«‎Альтернатива ИВЛ — это смерть»‎. Российский и американский врачи комментируют главные мифы об ИВЛ

Миф: ИВЛ — это приговор

Некоторые считают, что если пациента подключили к аппарату ИВЛ, значит, он уже безнадежен. Статистика показывает, что на аппаратах ИВЛ умирает до 86% пациентов. 

Владимир Алиев: Если взять общемировую статистику, то ИВЛ необходима 7 процентам пациентов с новой коронавирусной инфекцией, и действительно, примерно в 80 процентах случаев от этого количества фиксируют летальный исход. Проблема в том, что врачам еще не до конца понятно, какие структуры и как повреждаются при коронавирусе. Известно, что повреждаются легкие и сосуды, которые отвечают за перенос кислорода из легких в кровь. Если у пациента будут полностью повреждены легкие, то не будет газообмена, а если повреждены и сосуды, то человек не сможет получить кислород, какой бы аппарат ИВЛ ни использовался. 

Александр Иванов: Вы наверняка встречали данные о смертности 88% среди пациентов, нуждающихся в ИВЛ. Но нужно понимать, откуда берутся такие цифры. Представьте, что есть 100 человек на ИВЛ. Из них 27 умерло и 3 выздоровело. В сумме у нас 30 законченных случаев. Исследователи из крупной сети госпиталей в Нью-Йорке сообщили, что доля умерших вычисляется по количеству этих самых законченных случаев, а не по общему количеству всех, кто находился на ИВЛ. Что случится с 70 людьми, оставшимися на ИВЛ, неизвестно. Безусловно, это очень тяжелая группа пациентов с очень высокой летальностью, но точно не 88%. В нашем госпитале в Бруклине в среднем 25 пациентов из 100 пациентов, подключенных к ИВЛ, были выписаны.

Вывод: ИВЛ — это не приговор, хотя смертность на ИВЛ действительно высокая по двум независимым друг от друга причинам: новый коронавирус еще не изучен до конца, а при статистике используется неудачная методология.

Миф: Аппараты ИВЛ часто загораются

9 и 12 мая в больнице им. С. И. Спасокукоцкого в Москве и в больнице Святого Георгия в Санкт-Петербурге произошли пожары из-за возгорания отечественных аппаратов ИВЛ «‎Авента-М»‎. В результате пожаров погибли семь человек. По предварительной версии, причиной воспламенения стало короткое замыкание. 

Владимир Алиев: В работе с аппаратами ИВЛ задействован кислород, который, как известно, способствует процессам горения. Поэтому возможно, что причиной воспламенения был не сам аппарат ИВЛ, а электросеть. Но в своей практике я никогда не сталкивался с воспламенением аппаратов ИВЛ и слышал только о пожарах 9 и 12 мая.

Александр Иванов: У меня не было опыта работы с аппаратами «Авента-М», но я могу легко представить, что произошло короткое замыкание из-за плохой проводки или перепадов напряжения в больнице. Обеспечить работу аппарата ИВЛ сложно. В больнице должна стоять специальная камера для централизованной подачи кислорода по всему госпиталю. Подключаешь к стенке шланг, и по нему проходит искусственная вентиляция легких. Сам аппарат ИВЛ нужно подключать в отдельную розетку, к которой подходит заземленная линия (здесь более высокие стандарты, чем в случае с бытовыми розетками). Для работы с ИВЛ есть особенные пожарные нормы, чтобы не было короткого замыкания. Но может возникнуть проблема с перепадами напряжения, и это приведет к воспламенению прибора. Хотя я ни разу не слышал о случаях возгорания аппаратов ИВЛ в США. Есть статья о случае возгорания в Индии, но авторы говорят, что это крайне редкое явление. 

Вывод: данных, подтверждающих, что аппараты ИВЛ часто возгораются, нет. 

Миф: Российским аппаратам ИВЛ нельзя доверять, а зарубежным можно

Иностранные и отечественные аппараты ИВЛ — это как Mercedes и «Жигули». Российские медики рассказывали The Moscow Times, что с опасением относились к российскому оборудованию еще до пожаров в больницах. 

Владимир Алиев: Конечно, между российскими и зарубежными ИВЛ есть разница, но нельзя сказать, что у нас нет качественных аппаратов. Чтобы оценить качество аппарата ИВЛ, нужно учитывать несколько показателей: современность оборудования, его адаптивность к дыханию человека, надежность. На современных импортных ИВЛ установлены очень чувствительные датчики, которые ловят попытки вдоха и выдоха у пациента. Благодаря чувствительным датчикам и «умным режимам‎»‎, которые способны сами подстраиваться под изменения дыхания человека, ИВЛ увеличивает шансы человека на излечение. На сегодняшний день в арсенале нашей системы здравоохранения есть аппараты ИВЛ различных производителей: китайских, немецких, чешских, российских. Аппараты разные. Выбор оборудования зависит от ситуации и заболевания, от того, какая задача стоит перед врачом-реаниматологом. Если это неотложная ситуация, при которой необходима полная механическая вентиляция, то в данной ситуации подойдет аппарат любого производителя. Для более «‎тонких вещей»‎, например, реабилитации, нужны качественные аппараты с гибким набором функционала. 

Александр Иванов: Современный аппарат ИВЛ — это «‎космический»‎ аппарат. Очень сложный и требующий тщательного контроля на всех стадиях производства и эксплуатации. Можно предположить, что российские аппараты ИВЛ не всегда соответствуют современным критериям точности из-за отсутствия компонентной базы и длительного недофинансирования этой отрасли. Крайне важно, чтобы прибор «чувствовал‎»‎ каждое дыхательное движение пациента и «‎доставлял»‎ фиксированный  объем воздуха, при определенном давлении в начале вдоха и в конце вдоха, а также учитывал многие другие параметры с высокой точностью и воспроизводимостью. Только тогда он сможет  помочь пациенту справиться с болезнью. 

Вывод: аппараты ИВЛ бывают разного качества в зависимости от конкретной модели, а не страны производства. 

Миф: Если организм нормально реагирует на ИВЛ, то пациент точно излечится

Владимир Алиев: Для каждого лечебного метода есть свои показания. Настройки ИВЛ для пациента меняются динамично в зависимости от течения заболевания. Так что, как только легкие начнут справляться с их основной функцией, и «поддержка‎»‎ аппаратом ИВЛ будет снижаться, и потребность организма в ИВЛ будет снижаться, и у человека будут все возможности вернуться к самостоятельному дыханию. Однако если, несмотря на проведение ИВЛ, состояние продолжает ухудшаться и легкие не справляются, то виноват не ИВЛ, а болезнь, с которой организм не может справиться.        

Александр Иванов: У больных новым коронавирусом, которые подключены к аппарату ИВЛ, могут быть проблемы не только с легкими, но и с другими органами и системами, включая повышенное тромбообразование, приводящее к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов. У многих наблюдается нарушение работы почек, и им требуется аппарат гемодиализа. И тут уже не так важно, как ваш организм принял ИВЛ. 

Вывод: стабильное состояние пациента на ИВЛ может резко ухудшиться как из-за нарушений в работе легких, так и других органов.

Миф: ИВЛ вызывает осложнения, поэтому ИВЛ — это зло

Главный пульмонолог Минздрава РФ Сергей Авдеев утверждает, что ИВЛ имеет «‎определенный повреждающий потенциал».‎ А некоторые пациенты говорят, что ИВЛ вызывает еще и психологическую зависимость. ‎  

Владимир Алиев: Само слово «‎ИВЛ»‎ для многих звучит страшно. В простонародии этим словом называют и множество вспомогательных вентиляций, которые проводятся через маску и тоже активно помогают дышать. Если говорить о полностью искусственном, машинном дыхании, то, естественно, ИВЛ несет за собой риск развития осложнений, в том числе заражение внутрибольничными инфекциями, которые ухудшают течение вирусной пневмонии. Особенно серьезные осложнения возникают, если пациент длительное время находится на ИВЛ. Чем дольше пациент находится на искусственной вентиляции, тем выше риск развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Но и ИВЛ-ассоциированные пневмонии также излечиваются. Если б мы не могли проводить ИВЛ, то человек попросту мог бы не пережить то или иное состояние. ИВЛ — это метод, который замещает временно утраченную функцию дыхания и помогает организму пережить критический момент в течении болезни. 

Александр Иванов: ИВЛ — это большой стресс для организма. Особенно тяжело приходится пациентам старшего возраста и хроническим больным. Осложнения могут быть самые разные — от инфекции до  повреждения нервных волокон — это когда мышцы частично теряют нервное сообщение с двигательным центром. Пациентам с таким осложнением тяжело даже поворачиваться из стороны в сторону, поэтому им нужна активная реабилитация. Несмотря на возможные осложнения, нужно помнить, что альтернатива ИВЛ — это смерть. В работе с ИВЛ много подводных камней. Невозможно дать какие-то точные инструкции, что если делать вот так, то все будет хорошо. Зато сейчас точно улучшилось понимание того, как не довести пациента до ИВЛ. Если все-таки до этого дошло, то нужно воспринимать ИВЛ как шанс выздоровления, а не как зло. 

Вывод: ИВЛ может вызвать разные осложнения, но в определенных ситуациях это единственная возможность излечиться для пациента.

Подготовили Асхад Бзегежев и Ксения Праведная