Дарья Варламова: Поставить мозги на место. Как выбрать подходящего психотерапевта

Как понять, что вам нужен именно психотерапевт

Многие люди не понимают разницы между психологом, психиатром и психотерапевтом. Психолог — это специалист, закончивший вуз по специальности «психология». Он разбирается в «устройстве» здоровой личности и может помочь при решении конкретных проблем (например, кризис среднего возраста или внутрисемейный конфликт). Но у психолога нет медицинского образования, он не может выписывать лекарства и не владеет навыками психотерапии, поэтому в случае психического расстройства он не сможет оказать квалифицированную помощь. В рамках профессии есть специализация «клинический психолог» — он разбирается в симптомах психических расстройств и может сказать, когда уже пора обращаться за психиатрической помощью. Но сам не может ни ставить диагноз, ни выписывать таблетки.

Психотерапевт, по официальным российским стандартам, должен иметь медицинское образование. Обычно это врачи, которые минимум три года работают психиатрами, а потом проходят переподготовку по специальности «психотерапия». Психотерапевтические техники рассчитаны на работу с более глубокими личностными проблемами и предполагают курс лечения длиной от нескольких месяцев до нескольких лет. Психотерапия может помочь как справиться с низкой самооценкой и перфекционизмом, так и вылечить депрессию, тревожные и другие расстройства. Кроме того, психиатрическое образование терапевта позволяет ему выписывать лекарственные препараты. Часто имеет смысл сочетать «разговорную терапию» с таблетками. Но есть нюанс: дипломированные психологи тоже часто заканчивают курсы переподготовки по психотерапии. Такие специалисты могут успешно лечить проблемы здоровой психики, но если вы подозреваете у себя какое-либо расстройство, лучше обратиться к психотерапевту с медицинским образованием.

И наконец, есть психиатры, которые работают как в государственных заведениях, так и в частном порядке. Они могут и консультировать, и ставить диагнозы, и лечить — таблетками, без психотерапии. Психиатры меньше разбираются в нюансах чужого богатого внутреннего мира, зато более эффективны в лечении серьезных проблем. Так что к их услугам лучше прибегать как к «тяжелой артиллерии» — если замечаете очень резкие скачки настроения и мышления, суицидальные намерения и склонность к самоповреждению, бредовые идеи и галлюцинации. С так называемой «малой психиатрией» — заболеваниями, при которых человек не выглядит странно и сохраняет довольно адекватное отношение к реальности (например, депрессии, тревожные расстройства, расстройства личности) лучше идти к психотерапевту с медицинским образованием: он при лечении будет более чутко относиться к индивидуальным особенностям пациента.

Как вообще работает психотерапия

Главный вопрос, который заботит любого человека, задумавшегося о психотерапии: «Как понять, что я не зря трачу деньги?». В отличие от таблеток, эффективность которых могут проверить слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования (это когда ни испытуемый, ни тот, кто дает лекарство, ни тот, кто следит за экспериментом, не знает, пустышка это или нет), с психотерапией этот фокус не пройдет. Но психотерапевт не может не знать, что он делает с пациентом — в данном случае «пустышку» придумать невозможно. Кроме того, не очень понятно, по каким показателям отслеживать эффективность — вы не можете измерить психическое состояние градусником. Даже если не только сам пациент субъективно отмечает разницу, но и все знакомые видят улучшения, сложно сказать, что именно изменилось и на сколько процентов. Поэтому с точки зрения доказательной медицины позиции у психотерапии довольно шаткие, если не считать одной школы — когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и производных от нее методик. КПТ, о которой мы еще расскажем подробнее, рассчитана на конкретные «мишени» (навык или состояние — например, борьбу с беспочвенной тревогой) и ограниченные сроки лечения.

Но и другие виды психотерапии, по отзывам пациентов, могут приносить большое облегчение. Конечно, в какой-то степени это лотерея — многое зависит от так называемого «психотерапевтического альянса», то есть от того, насколько вы с доктором окажетесь на одной волне и сможете эффективно сотрудничать. Помимо квалификации терапевта, тут играют роль и индивидуальные особенности, и запрос пациента (который, кстати, лучше попытаться заранее сформулировать максимально четко). Если вы, условно говоря, «хотите на ручки», то есть вам в первую очередь требуется эмпатия и принятие, вам может не понравиться сеанс с терапевтом логического склада, если вы, наоборот, очень рациональны, у вас может вызвать некоторый скепсис анализ снов, диалоги с отсутствующими родственниками и другие творческие подходы (впрочем, это не значит, что не стоит пробовать что-то нетипичное, но важно, чтобы это было достаточно комфортно для вас). Важна и чисто человеческая симпатия: чтобы с доктором было уютно и безопасно, чтобы вам были приятны его манеры, голос и чувство юмора. Хотя стоит помнить, что с терапевтом вас связывают деловые отношения (для вашего же блага) и все, что выходит за их рамки, нарушает профессиональную этику.

В общем, гарантированного эффекта психотерапия не дает, но есть хорошие шансы улучшить свое состояние, если с самого начала занимать проактивную позицию — решить, чего конкретно вы хотите, как лично для себя будете оценивать прогресс, какая школа психотерапии вам ближе, хотите ли вы сочетать разговоры с таблетками или нет. Если после пары-тройки занятий вы чувствуете, что психотерапевт вам не подходит, ищите другого.

Основные школы

Когнитивно-поведенческая — самый краткосрочный вид терапии, обычно курс длится 4–6 месяцев. И пока что самый эффективный с точки зрения доказательной медицины — из-за того, что у КПТ самые четкие критерии успеха. А все потому, что психотерапевт тут сосредоточен не на подробном анализе чувств, травм и опыта пациента (глубину инсайта не измеришь), а на том, чтобы научить его осознанности и сделать его текущее поведение более эффективным. На первый план выходит работа с негативными автоматическими мыслями, которые мешают объективно оценивать реальность: страхами, самокритикой, перфекционизмом и т. д. Один из пионеров когнитивной психотерапии, американский психиатр Аарон Бек утверждал: «Человеческие мысли определяют его эмоции, эмоции обуславливают соответствующее поведение, а поведение в свою очередь формирует наше место в окружающем мире. Дело не в том, что мир плох, а в том, как часто мы видим его таким». Для преодоления таких мыслей используются разные инструменты: переоценка (поиск альтернативных причин проблемы), децентрация мышления (борьба с ощущением, что вы находитесь в центре всеобщего внимания, хорошо помогает от социальной тревожности), сознательное самонаблюдение, практические тренировки новых, более полезных способов поведения, позитивное воображение (заменяем тревожные сценарии на более приятные).

Диалектическая поведенческая терапия была создана около 1987 года американским психологом Маршей Линехан и рекомендуется в первую очередь для людей с расстройствами настроения и проблемами в поведении (селф-харм, суицидальные наклонности, алкогольная и наркотическая зависимость, расстройства пищевого поведения). Это разновидность когнитивно-поведенческой терапии, сочетающая классические методы школы с концепциями устойчивости, принятия и осознанности, позаимствованными из буддистских медитативных практик. Терапевт скорее выступает в роли союзника, чем советчика, он одновременно демонстрирует принятие эмоций пациента и показывает лучшие поведенческие альтернативы. Индивидуальная терапия обычно сочетается с групповыми занятиями.

Психоанализ — эта школа основана на теориях Фрейда. Здесь главная цель в том, чтобы помочь человеку исследовать свое бессознательное и достичь целостности, разрешив внутренние конфликты. С помощью техники свободных ассоциаций (пациент проговаривает все мысли, приходящие в голову, не задумываясь об их логичности, ценности и уместности) психоаналитики стараются обойти психзащиты, подавляющие мысли и чувства, которые человек считает предосудительными. Терапевт ищет ассоциации и направления мысли, которые вызывают у пациента большое внутреннее сопротивление, и помогает их интерпретировать. Как любое глубокое исследование, психоанализ требует времени — терапия может занимать долгие годы, и акцент делается на процесс, а не результат. Это главная претензия сторонников когнитивно-бихевиористского направления к психоанализу.

Гештальт-терапия фокусируется на вопросе: «Что происходит с человеком прямо сейчас и как это изменить?» Само слово «гештальт» в переводе с немецкого означает «структура», «образ», «форма», а с точки зрения психотерапии — это некий целостный образ действительности, включающий как личность пациента, так и окружающую среду (при этом они взаимно влияют друг на друга). Контактируя с окружающей средой, человек удовлетворяет свои потребности, те объекты, которые связаны с этими потребностями, выходят на первый план, превращаясь в «фигуру», выделяющуюся из фона. Когда потребность удовлетворена, эти объекты снова превращаются в «фон» и внимание переключается на что-то другое. Незавершенные процессы, связанные с неудовлетворенными потребностями, и создают перекосы в психике. Гештальт-терапевт помогает клиенту найти баланс между импульсами, эмоциями и рациональным началом, осознавая свои ощущения «здесь и сейчас». Средняя продолжительность этого вида терапии составляет до двух лет.

Экзистенциальная терапия, как можно понять по названию, ставит во главу угла смысл существования пациента. Ее цель — развить в пациенте способность быть честным по отношению к себе и ответственно подходить к любому выбору в своей жизни. Это хороший вариант для тех, кто и во взрослом возрасте не может смириться с тем, что жизнь сурова и несправедлива, или очень боится выйти из зоны комфорта — в таких ситуациях экзистенциальная терапия может дать мощный толчок к развитию.