«Тошнит от школы». Почему дети болеют перед контрольными

Соматизация: от психики к телу и обратно

Психика существует отдельно, тело отдельно — с этим убеждением выросло не одно поколение людей. Но это упрощение. В медицине есть термин «соматизация», то есть проявление психологического стресса в виде мучительных телесных симптомов. Соматизация свойственна и взрослым: вы наверняка испытывали головную боль напряжения и сталкивались с медвежьей болезнью перед собеседованием. Возможны и нарушения, которые мешают жить, например синдром раздраженного кишечника, сопровождаемый вздутием живота, спазмами, нарушениями стула. Отдельная тема — соматизация у детей: у них подобные нарушения проявляются ярко, вызывают тревогу родителей, а подчас и необоснованные обвинения в поиске вторичных выгод.

Каждый такой случай становится квестом для врача. В западной медицинской школе есть гайдлайны и инструкции, как за телесными симптомами распознать психологические факторы, при этом не пропустив «настоящую» патологию. В отечественной медицине все устроено иначе. «Каждое соматизированное расстройство, если и рассматривается, то в контексте “большого”, “настоящего” расстройства, на которое оно похоже, — говорит главный врач детской клиники ”Рассвет”, педиатр Сергей Бутрий. — Причем с некими нотками пренебрежения, например: “А еще бывают дети, у которых все хорошо, но они продолжают предъявлять жалобы нам, важным врачам, имитировать болезни, сбивать нас с толку. Их всех надо отправить к психологу, чтобы не мешались тут и не отвлекали нас от помощи настоящим больным”».

На самом деле взаимодействие психического и телесного — это не прямая связь по принципу «душевная боль = болезнь». Вариантов соматизации множество, в том числе:

● острый стресс может вызывать такие телесные реакции, как диарея, повышение температуры, одышка, боли;

● повышенная тревожность — усиливать восприятие боли на фоне реально существующей патологии;

● хронический стресс — приводить к функциональным нарушениям здоровых органов и систем и т. д.

Что такое соматоформная реакция и функциональное расстройство

Температура перед контрольной, диарея перед выступлением. Что такое соматоформная реакция

Типичная история — перед важным событием ребенок заболевает: болит голова или живот, подскакивает температура, возникает одышка, боли в груди или спине. Симптомы могут повторяться или меняться от случая к случаю, но едва звучит заветное «в школу не идешь» — они проходят. Родители могут назвать ребенка симулянтом, но это несправедливо: симуляция подразумевает умышленное создание симптомов (подогреть градусник, наесться снега), здесь же проявления болезни самые настоящие. Имя этому явлению — соматоформная реакция.

Возникает она в ответ на острый стресс. Активируется симпатическая нервная система, которая приводит организм в режим боеготовности: расширяются сосуды головного мозга, сердца и легких, возникает спазм гладкой мускулатуры кишечника, усиливается выработка гормонов надпочечников, прежде всего адреналина. «Сперва эти реакции возникают как случайное совпадение, но благодаря сильной эмоциональной заряженности окружающих условий реакция быстро закрепляется в патологический условный рефлекс и начинает повторяться при сходных обстоятельствах», — говорит Сергей Бутрий. Наглядный пример — гипервентиляционный синдром. Внешне он выглядит как приступ астмы, ощущается как нехватка кислорода, головокружение, одышка — а на деле это всего лишь нарушение нейрорегуляции дыхания, которое ведет к перенасыщению крови кислородом. Подобная реакция может повторяться в стрессовой ситуации, например, при ответе у доски.

У детей соматоформные реакции встречаются часто и протекают ярко из-за незрелости психики, считает специалист по психотерапии психосоматических расстройств Наталья Фомичева: «Дети в силу возраста не имеют развитых психических защит. Они не всегда могут рационализировать стрессовую ситуацию, сублимировать тревогу в творчество и так далее. И возникает либо бурная психическая реакция, либо соматизация». Еще один предрасполагающий фактор — алекситимия: «Так называется неумение формулировать и выражать свои эмоции. У детей этот навык сформирован слабо, и невыраженная эмоциональная реакция “уходит” в тело», — объясняет врач-педиатр и аллерголог-иммунолог Юлия Бунина.

По данным Американской академии педиатров, соматизация больше характерна для девочек, чем для мальчиков. Также в группе риска дети с высокой тревожностью, дети людей, больных алкогольной зависимостью, и пережившие физическое насилие.

«Жаловаться на боли в животе, головные боли, тошноту, слабость, апатию для подростка гораздо более уместно и легко, чем на хронически подавленное настроение, аутоагрессивные мысли, проблемы со сверстниками, — отмечает Сергей Бутрий. — Семья тоже не видит за деревьями леса и ведет школьника к врачу за таблеткой от конкретного симптома. Даже если доктор разберется, где лежит корень проблем, потребуется немало труда и эмпатии, чтобы убедить родителей обратиться за помощью к психиатру или попробовать оказать психологическую помощь на своем педиатрическом уровне».

Что же делать при соматоформных реакциях у ребенка? Первым делом — исключить соматическое — телесное — заболевание (об этом ниже). Затем понять, какой триггер вызывает столь бурную реакцию, и обсудить с ребенком: почему? Как можно справиться? Потом убедить ребенка, что происходящее не опасно и с возрастом обычно проходит само. Но если просто подождать — не вариант, вы можете вместе обратиться за психологической или психиатрической помощью и заметно облегчить симптомы и состояние.

Тошнит по утрам, болит то одно, то другое — ребенка в прямом смысле ноги не несут в школу. Что такое функциональное расстройство

«Одну пациентку сильно травили в классе, и каждое утро она просыпалась с тошнотой. Рвоты не было, но тошнота была непереносимой, девочку бросало в холодный пот, кружилась голова, возникала тахикардия. Иногда ей в школу вызывали скорую — так сильно она пугала медсестру своим видом», — описывает случай из практики Бутрий. Это пример функционального расстройства, когда нарушена функция органа, но нельзя найти ни анатомических, ни лабораторных, ни других соматических нарушений. Параллельно развивается повышенная чувствительность к симптомам: человек фиксируется на боли (или тошноте, или треморе конечностей), возникает тревога. Она усиливает стресс, а на его фоне усиливается и симптоматика. И так по кругу.

Каждый седьмой подросток в мире имеет то или иное психическое расстройство. При этом в России к психиатрам и психологам обращаются, только когда проблемы отрицать уже невозможно: мысли о суициде, употребление алкоголя, самоповреждающее поведение.

Функциональные нарушения — не разовая история. Симптом возникает постоянно на протяжении длительного времени (Американская академия педиатров называет срок шесть месяцев). Типичные жалобы:

• болевой синдром (функциональные боли в животе, головные боли, боли в области сердца);
• гастроэнтерологические жалобы (утренняя тошнота, внезапные позывы на дефекацию);
• урологические жалобы (учащенное мочеиспускание);
• пседвоневрологическая симптоматика (головокружение, тремор, обмороки).

Слово «псевдо» не должно вводить в заблуждение. Ощущения реальные, и они подкрепляются регистрируемыми нарушениями: повышение артериального давления, изменение частоты и характера стула, учащение дыхания, пульса и т. д. Тем не менее взрослые часто обвиняют ребенка в том, что он специально болеет, чтобы не ходить в школу. Вторичные выгоды действительно почти всегда имеют место при соматизации, но в массах смысл этого понятия искажен. «Оно означает, что у человека есть неосознанные психические потребности, которые удовлетворяются во время болезни. Ключевое слово — неосознанные. То есть никто специально не заболевает, чтобы о нем позаботились, — объясняет Наталья Фомичева. — Когда мне говорят: “Да ребенок просто хочет внимания!” — у меня возникает недоумение: а что в этом плохого — хотеть внимания? Это нормально. И если болезнь становится единственным способом получить необходимое тепло или избежать стрессовых ситуаций, то она действительно может протекать дольше и тяжелее».

Кстати, история девушки, страдавшей от утренней тошноты, закончилась благополучно. Родители долго решали проблемы дочери (ожирение, травля) по всем направлениям. Постепенно класс стал дружнее, атмосфера наладилась, прошел самый уязвимый ранний подростковый период, и с 15 лет жалобы прекратились.

Лечение соматоформных заболеваний

Когда педиатр говорит о соматоформной реакции или функциональном расстройстве, у родителя возникает закономерный вопрос: а может, ребенок просто недообследован? Да, возможно: например, синдром раздраженного кишечника часто сочетается с воспалительными заболеваниями ЖКТ, и врачу приходится иметь дело и с психическими факторами, и с патологическими процессами. «За психосоматическими симптомами может скрываться кто и что угодно, от занудного здорового ипохондрика до тяжелого психического или соматического больного. От легкого расстройства до опасной болезни», — говорит Сергей Бутрий. В то же время есть ряд признаков, которые указывают на психическую подоплеку болезни:

• симптомы не укладываются в типичную клиническую картину частых диагнозов (например, кашель при коклюше, астме, пневмонии ночью усиливается, а психосоматический — проходит);
• жалобы бессистемные, частые, разной интенсивности, не имеют общего почерка и в целом не меняют образ жизни ребенка (например, как бы ни болел живот, он не помешает интересной игре или желанной поездке);
• симптом усиливается, когда о нем говорят или когда снимают на видео для врача, и уменьшается, когда за ребенком не следят.

Подозрение на соматоформный диагноз — еще не диагноз. «Когда мы говорим о реакциях со стороны тела, первым делом мы должны заручиться словами врача, что с его стороны ничего нет или что некоторые нарушения есть, но их недостаточно для объяснения симптоматики, — объясняет психолог Наталья Фомичева. — Только после грамотной дифференциальной диагностики можно начинать психологическую работу». Врачу же предстоит найти баланс между гипердиагностикой и бездействием. «Еще на этапе осмотра и сбора анамнеза важно узнать о семейной, школьной обстановке, — отмечает Юлия Бунина. — Обычно эти данные приходится вытягивать из родителей. Они говорят: “Нам неудобно вам про жизнь рассказывать, это не относится к делу”. Что, конечно, не так».

Далее врач назначает анализы и обследования для исключения или подтверждения диагностических гипотез. «Если первичное обследование не дало ответов, начинается самое сложное — выжидательная тактика. Это не просто пассивное ожидание. Разрабатывается план: через сколько повторить обследования и прийти на прием, какие “красные флаги” должны заставить внепланово пойти к врачу. Проговариваем, что мы можем ошибаться, но, скорее всего, это соматоформное расстройство. Учимся работать с неопределенностью и тревогой, назначаем препараты, облегчающие симптомы, или другие методы лечения», — объясняет Сергей Бутрий.

Во всех медицинских рекомендациях по работе с соматоформными расстройствами говорится, как важно выбрать правильную интонацию в беседе с ребенком. Эти советы будут полезны всем — и врачам, и учителям, и родителям:

• не обесценивать страдания ребенка («тебе не может быть больно, у тебя все хорошо»);
• не вкладывать презрительную интонацию в слова о психологических факторах болезни («это все от нервов, не переживай ты так»);
• быть эмпатичным, дослушивать ребенка, задавать открытые вопросы, строить доверительные отношения.

«Мне совершенно не близка позиция взрослого-следователя, — говорит Наталья Фомичева. — Но мне близка позиция взрослого, который за ребенка, на его стороне. Болит у него живот или он просто не может найти другого способа показать, что ему эмоционально плохо, — неважно. Главное — найти стрессовый фактор и помочь школьнику с ним справиться».

Что делать при подозрении на соматоформное заболевание

1. Пройти обследование, исключить соматическую патологию, получить рекомендации педиатра.
2. Выявить триггеры, которые провоцируют появление симптомов, и продумать стратегии совладания со стрессом.

Часто этих шагов достаточно, но при необходимости делается еще два:

1. Обратиться к семейному или детскому психологу: он рассмотрит модель взаимодействий в семье, выявит внутренние конфликты у ребенка и поможет с ними справиться.
2. Обратиться к психиатру: проведет диагностику, также может назначить лекарственную терапию.

Подготовила Ольга Хардина