Врач-нарколог Марат Агинян: Слово «зависимость» мне кажется бесполезным

Марат, вы 20 лет работаете врачом-наркологом и написали очень убедительную книгу «Зависимость и ее человек». Почему именно такое название?

Первоначальное название книги — The Best Trip (если вы уловили семантическое заигрывание с bad trip и good trip, то да, это оно). Если собрать в одном месте сто человек из тех, кто осознанно выбрал трезвую жизнь, годами живет с ясной головой и не срывается, несмотря на разные жизненные испытания, поговорить с ними долго и неспешно о том о сем, а затем изучить их ответы, мы, скорее всего, обнаружим, что вся суть их ответов сводится к честному, простому переживанию жизни — той, какая есть. Эту жизнь переживает сам человек, а не набор суррогатных состояний, индуцированных веществами. Совсем как у Пелевина: «Большинство моих друзей, да и я сам, давно поняли, что самый сильный психоделик — это так называемый чистяк, то есть трезвый и достаточно дисциплинированный образ жизни. Тогда при некоторой подготовке снимается проблема непримиримого противоречия между трипом и социальной реальностью. Понимаешь, что есть только трип между прошлым и будущим, именно он называется жизнь».

Английские слова, видимо, не так бережно массируют чувствительное читательское тело, погруженное в нервный и неровный историко-культурный контекст, и я выбрал равнозначное по релевантности название, со спокойной простотой указывающее, кто в «зависимой» драме главный.

Как появился замысел книги, как долго вы над ней работали?

Замысел писать — писать неважно что, делать заметки о так называемой жизни, рассказывать самому себе, ближнему и дальнему окружению о своей жизни — пребывает со мной с тех пор, как я научился уверенно говорить «я». Просто наркология оказалась под рукой, до нее проще было дотянуться. Но не только она: за эти годы накопилось много хаотичных заметок, которые подошли бы для книг про депрессию, тревогу, одиночество, любовь. За время работы над книгой у меня немного устал печатающий палец, но как отдохну — примусь за книгу о депрессии.

Судя по тому, что вы пишете в книге, в наркологии, как ни в одной другой области медицины, существует огромное количество ложных теорий, методов, курсов, обещающих пациентам, которые страдают от зависимостей, «быстрое выздоровление». Почему именно наркология так притягивает шарлатанов всех мастей?

Зависимость — трудный для понимания феномен. Почему? Потому что сложно устроен ее хозяин и раб, то есть человек. Нейробиолог Кент Берридж, один из ведущих исследователей биологии зависимости, предложил и обосновал теорию сенситизации к влечению, согласно которой нейроны, отвечающие за «хочу», становятся более активными у употребляющих аддиктивные вещества, а нейроны, отвечающие за «нравится», — менее. Для достижения более выраженного состояния «нравится» зависимые все больше и больше употребляют. Берридж может запросто вызвать зависимость у лабораторной мыши и потом любоваться физиологией D1-нейронов прилежащего ядра, то есть популяцией дофаминергических нейронов системы вознаграждения мозга, вовлеченных в формирование зависимости.

У человека же в дела зависимости вмешивается чрезвычайно непростая штука, которую мы для простоты называем психика. Ее невероятно сложная архитектура полностью меняется из-за зависимости, а зависимость, в свою очередь, модифицируется под влиянием психики своего носителя и приобретает защитный окрас того внутриличностного мира, в котором оказалась. Как можно такую трудную проблему решить примитивным образом? Возможно ли такое?

Пациенты не разбираются в феномене зависимости, вот что можно сказать. Специалисты тоже, как правило, не разбираются в ней. Я за 20 лет накопил много вопросов и мало ответов, и, боюсь, вопросов у меня в дальнейшем будет все больше и больше. В условиях такой неразберихи всегда появляются всезнайки, которые «во всем разобрались» и «могут моментально вылечить». Страдающие люди и их близкие будут хвататься за чудо. Боюсь, на этот наукообразный шаманизм еще долго будет высокий спрос.

В предисловии вы подчеркиваете, что «зависимость — не столько то, чем заболел мозг, сколько то, чему он научился, и для преодоления зависимости нужна длительная работа». То есть это не столько лекарственное лечение, сколько психотерапия, так получается? И если пациент сам не захочет вылечиться, ничего не выйдет?

Психофармакология — это раздел фармакологии, предлагающий медикаментозные интервенции для лечения ментальных расстройств. Та часть психофармакологии, которая нацелена на решение аддиктивных проблем, удивительно убога и нища: действительно эффективных препаратов для лечения алкогольной зависимости можно насчитать всего два, эффективных препаратов для лечения никотинизма — тоже два (один запретили производить из-за вредных примесей, а второй не разрешен в РФ). Эффективных лекарств от кокаиновой зависимости и вовсе нет. Думаю, в будущем ничего не изменится. Да, лекарства способны решить точечные, «локальные» проблемы аддикции, но серьезный успех в трудном деле преодоления зависимости сводится к ежедневным направленным усилиям самих зависимых.

Целая глава книги посвящена реабилитационным центрам и практике их работы. В свое время многие из таких центров создавались при храмах, церковными приходами. Насколько вообще вера (и, если шире, различные духовные практики) способна избавить человека от зависимости? Приходилось ли вам сталкиваться с такими случаями?

Как специалист, всецело полагающийся на науку, я на религиозные и морально-духовные программы психосоциальной реабилитации долгое время смотрел со скепсисом. Но давайте назовем вещи своими именами: из 8 миллиардов человек, живущих на Земле, 6 миллиардов считают себя в той или иной степени верующими. Человек — религиозное животное (а не политическое, как думал Аристотель). Возможно, теплая религия способна быстрее достучаться до сердца озябшего, потерянного человека, чем холодная, бездушная наука. И это не просто мое частное мнение: несколько лет назад вышел кокрановский обзор, авторы которого утверждают, что программа «12 шагов» очень даже эффективна. Думаю, зависимым нужно предоставить возможность: пусть каждый сам выбирает, на что ему опираться в поисках пути к свободе. Я бы выбрал науку, конечно, но мой выбор — это только мой выбор.

Вы работаете с людьми, которые впали в зависимость от алкоголя, наркотиков, реже — с теми, кто хочет бросить курить. Но зависимость ведь может принимать самые разные формы: кто-то подсаживается на компьютерные игры, например, кто-то становится человеком, одержимым любовными приключениями. Может, способы получения удовольствия настолько глубоко вшиты в нашу психику, что бороться с ними бессмысленно?

Из нехимических зависимостей статус полноценного аддиктивного диагноза получили только две: зависимость от азартных игр и зависимость от компьютерных видеоигр (gambling disorder и gaming disorder). Нейробиологический субстрат обеих зависимостей в своих сущностных чертах почти такой же, как при химических. Возможно, мы придем к тому, что однажды появятся диагнозы «любовная зависимость» или «зависимость от мнения других», не знаю. Мне не импонирует пестрая свалка зависимостей, мне и само слово «зависимость» кажется докучливым и бесполезным. В последние несколько лет я в работе не использую слово «зависимость». Можно назвать проблему проблемой и решить ее, вот и все.

Давайте поговорим о феномене медицинской прозы. Сейчас выходит много книг, либо написанных врачами, либо там главные герои — врачи, либо это какие-то истории, которые происходят в стенах медицинских учреждений, в больницах, роддомах, частных клиниках. Особенно много подобной литературы выходило во время пандемии коронавируса. А как сами врачи относятся к тому феномену, что медицина стала частью современной литературы? Вы сами читаете такие книги? Они рассказывают вам что-либо новое о профессии?

Поворот к телу — прежде в эстетическом (Ренессанс), затем в сексуальном (ХХ век), а теперь и в медицинском смысле — интересный виток в эволюции культурных доминант. Поворот к телу и его психике. Будто человек наконец заметил синяк на локте и подумал, что он вообще-то есть. И заметил свое беспокойство по поводу синяка. Человек есть локоть, синяк и беспокойство. Он существует и по разным причинам может закончиться. Мне сам этот поворот интересен, я все чаще читаю книги по медицинской антропологии и размышляю о подлинном человеке в его предельной биологической данности.

Люди, которые прочитают вашу книгу, наверняка захотят познакомиться еще с какими-то популярными книгами медиков, написанными нашими соотечественниками. Какие книги вы бы порекомендовали?

Три книги, которые прочесть необходимо: Виталий Лехциер «Болезнь: опыт, нарратив, надежда», Маша Пушкина и Евгений Касьянов «Биполярное расстройство. Гид по выживанию» и Ольга Власова «Антипсихиатрия».

Беседовал Владислав Толстов