In Utero. Что нужно знать о фетальной хирургии

Что является показанием к фетальной хирургии?

Чаще всего это осложнения беременности или пороки развития плода, которые напрямую угрожают его жизни. Например, тяжёлая гемолитическая болезнь, когда в результате резус-конфликта (мама — резус-отрицательная, папа — резус-положительный) получилось так, что ребёнок тоже резус-положительный, и у мамы выработались антирезусные антитела. Они могут проникать к плоду через плаценту и разрушать его эритроциты — клетки крови, ответственные за транспортировку кислорода. Такая ситуация может привести к гибели в утробе, то есть ещё до рождения, — это прямое показание к внутриутробному переливанию, когда под контролем УЗИ мы вводим необходимый объём крови, чтобы скомпенсировать развившуюся анемию.

Как перелить кровь отдельно ребёнку?

Интересно, что исторически это как раз первая фетальная операция, которая задокументирована. Она была выполнена в 1963 году доктором из Новой Зеландии Альбертом Лилеем: женщине в реальном времени делали рентген, чтобы видно было, как иголка проходит в её тело, в матку, а затем входит в живот плоду. Под контролем рентгена невозможно было попасть в сосуды пуповины, поэтому весь объём крови ввели в живот плода, откуда она потом «всосалась», — и это вылечило тяжёлую анемию.

Сейчас это происходит проще?

Намного. Сегодня у нас есть ультразвуковые аппараты, которые позволяют в реальном времени контролировать процесс переливания крови. Хотя механизм всё тот же. Сейчас мы ещё и берём определённый объём крови для анализа, чтобы понимать, насколько тяжёлая анемия развилась и какой объём крови необходимо перелить. С этой операции, по сути, и началась фетальная хирургия: раньше дети с тяжёлой гемолитической болезнью не выживали, погибали в утробе или сразу после рождения, а теперь это возможно предотвратить. Но есть и другие осложнения беременности, требующие помощи до рождения.

Например?

Существует фето-фетальный трансфузионный синдром, это осложнение монохориальной (однояйцевой) многоплодной беременности. У таких плодов общая плацента: сосуды в ней связывают одного плода с другим. Если ток крови по этим сосудам не сбалансированный, то один близнец отдаёт свою кровь другому. Если мы не вмешаемся в этот процесс, дети могут просто не родиться. Это осложнение сопровождается выраженным многоводием, провоцирующим выкидыш или преждевременные роды. Также из-за гемодинамических проблем страдает сердце: один или оба ребёнка рискуют погибнуть в утробе.

Это состояние можно предупредить?

Мы можем «поймать» его на УЗИ. Во время беременности проводятся три обязательных ультразвуковых исследования: первое мы делаем с 11 по 14 неделю, второе — между 18 и 21 неделями, третье — на сроке 34–36 недель. Уже на первом из этих скринингов при обследовании монохориальной двойни можно заподозрить специфические осложнения: фето-фетальный трансфузионный синдром или синдром селективной задержки роста, когда один из детей растёт соответственно сроку, а другой — нет. Из-за вероятности развития этих осложнений монохориальные двойни должны проходить ультразвуковые обследования значительно чаще: как минимум 1 раз в две недели после 16-й недели. Так что заподозрить и своевременно подтвердить такие отклонения мы можем достаточно рано.

А дальше что?

Поскольку монохориальная беременность — это беременность высокого риска, такую пациентку должны наблюдать в специальном учреждении. В акушерской практике существует их разграничение по уровням. Первый уровень — это женская консультация. Дальше идёт, условно, городской перинатальный центр. Третий уровень — перинатальный центр «регионального масштаба», в котором возможно проведение фетальной хирургии — либо, по крайней мере, отдельных её элементов: внутриутробного переливания крови или амниоредукции (удаление избыточного количества околоплодных вод через прокол в брюшной стенке, стенке матки — прим. ред.).

Раньше детей с тяжёлыми пороками сердца оперировали сразу после рождения. Сегодня это может быть фетальная операция — очевидно, весьма инвазивная. По старой памяти современная мама, наверное, может подумать: «Рожу — тогда и оперируйте». Но любой врач, вероятно, предпочёл бы провести операцию раньше, чтобы исключить летальный исход. Как здесь найти компромисс?

Вопрос очень правильный и закономерный.

Любая хирургия сопряжена с рисками. В рамках фетальной хирургии у нас, действительно, формируется отношение к плоду как к пациенту, но по законам Российской Федерации первостепенно важны жизнь и здоровье мамы (потому что юридически пациентом является именно она, плод до рождения бессубъектен). Пока ребёнок не родился, он не является самостоятельным субъектом права. В некоторых странах это устроено иначе: где-то считают, что отдельным субъектом плод становится с появлением сердцебиения (а оно, между прочим, возникает на шестую неделю).

В ситуации, которую вы описываете, мы берём случаи, когда лечили «по-старому» и сравниваем их со случаями, когда операцию проводили внутриутробно. Изучаем все плюсы и минусы, учитываем риски фетальной хирургии — и её преимущества. Так что здесь в ход идут большие мультицентровые рандомизированные исследования: основа современной доказательной медицины.

О каких заболеваниях мы говорим? Исключая пороки сердца.

Можно вспомнить о таком пороке, как Spina bifida, «расщепление позвоночника»: это ситуация, когда у плода нарушается замыкание некоторых дужек позвонков и возникает дефект тканей, закрывающих спинной мозг.

Традиционно этих детей лечили после рождения, потому что такая патология не приводит к гибели ребёнка в утробе. При этом она сопровождается высокой инвалидизацией. Такие дети могут иметь нарушения функции нижних конечностей (паралич ног) и умственных способностей из-за развития тяжёлой гидроцефалии. В 2010 году были опубликованы результаты большого исследования, которое называлось MOMS Trial: оно показало, что операция в утробе позволяет снизить риски развития гидроцефалии и улучшает двигательную функцию ног. Соответственно, несмотря на возможные осложнения (это всё-таки сложная «открытая» операция), хирургическое лечение Spina bifida до рождения сегодня выполняют достаточно часто.

Чисто технически: чем фетальная операция отличается от «обычной» — и от чего зависит, будет она малоинвазивной или открытой, как в вашем примере?

Всё зависит от конкретного случая, с которым мы будем работать. Если это анемия плода, вызванная гемолитической болезнью или другими причинами, переливание крови выполняется под контролем УЗИ с помощью тонкой иглы, диаметр которой — меньше одного миллиметра. Это микроинвазивная операция с минимальными рисками для мамы, которую обычно проводят под местным обезболиванием: кожу передней брюшной стенки просто обкалывают лидокаином, и этого чаще всего оказывается достаточно. Примерно так же (под местной анестезией) проводятся и фетоскопические операции: это та же лапароскопия, только если там инструменты имеют достаточно большой диаметр, у нас даже размер фетоскопа не превышает трёх миллиметров.

Самый инвазивный способ — это открытая фетальная хирургия, когда мы разрезаем переднюю брюшную стенку. Нужен достаточно большой разрез, сантиметров 10–15, чтобы матку можно было достать из брюшной полости и выбрать оптимальное место для разреза: там не должно быть плода и плаценты.

Звучит как кесарево сечение.

Почти оно и есть — за исключением того, что мы не извлекаем плода из матки. На ней формируется небольшой разрез, не более 5 см, достаточный для того, чтобы обеспечить «доступ» к плоду. Применяется сочетанная аналгезия: эндотрахеальный наркоз и спинально-эпидуральная анестезия. Обезболивающие вещества, которые действуют на маму, проходят через плаценту и обезболивают плода. При этом, если речь идёт об операции по поводу Spina bifida, плода оперирует не акушер-гинеколог, а детский нейрохирург.

Открытая фетальная хирургия может перейти в экстренные роды?

К сожалению, такое может произойти. Не всегда причиной преждевременных родов будет именно операция. Такое происходит, например, если возникло выраженное многоводие: в норме объём амниотической жидкости составляет около литра, но при патологии (такой как, например, фето-фетальный трансфузионный синдром) может стать в четыре-пять раз больше. Это растягивает матку, приводит к укорочению и раскрытию её шейки: так появляется риск преждевременных родов. Кроме того, любая операция на матке может привести к её сокращению, и это тоже может запустить родовой процесс. Также важно иметь в виду, что амниотическая оболочка после прокола не зарастает: небольшое отверстие в ней всё равно остаётся. Если по какой-то причине жидкость из матки начнёт затекать за эту оболочку, то она может отслоиться, и в конечном итоге это тоже приводит к преждевременным родам.

Можно ли внутриутробно «починить» генетику? Например, если у плода образуется иммунодефицит.

Это направление можно условно назвать «фетальной терапией»: её задача — устранить какую-то врождённую патологию. Мы уже сказали о тех пороках развития, которые можно просто увидеть, вроде диафрагмальной грыжи, но ими всё не ограничивается. В плане генной терапии у нас есть целый перечень различных генетических синдромов, которые в обозримом будущем можно будет вылечить ещё до рождения.

У такого лечения много преимуществ: не только потому, что требуются совсем маленькие дозы препаратов, но и поскольку все ткани, на которые генный препарат может подействовать, у плода доступны. У детей и взрослых функционирует гематоэнцефалический барьер, препятствующий проникновению различных веществ к клеткам мозга. Всё, что находится в голове, лечить через укол в вену бесполезно.

Сегодня мы (пока экспериментально, но это уже применяется) можем внутриутробно лечить так называемые «болезни накопления»: когда генетически обусловленная патология связана с дефектом при образовании конкретного фермента. Допустим, если плод самостоятельно не может в нужном количестве вырабатывать белок, отвечающий за нормальную работу печени, а мы начнём вводить ему необходимый фермент, то клинические проявления такого состояния могут исчезнуть — или стать менее выраженными.

Как понять, что болезнь накопления есть? Её же не видно на УЗИ.

Чаще всего о такой проблеме мы узнаём от родителей, которые уже потеряли ребёнка от такого заболевания: анализы показывают, что причиной этого стало генетическое наследуемое заболевание, которое приводит к нарушению выработки конкретного фермента, и риск для ребёнка, допустим, один к четырём. Дальше, уже зная о возможной проблеме, на очень раннем сроке новой беременности проводят инвазивную пренатальную диагностику: с помощью иглы берут либо ткань плаценты, либо амниотическую жидкость из полости матки, либо кровь плода из пуповины. Если опасения подтверждаются, то плоду вводят препараты для терапии.

Где проходят границы допустимого в фетальной хирургии и терапии? Наверняка же от страны к стране это представление довольно сильно различается.

Есть страны, в которых прерывание беременности невозможно: там врачи будут делать то, чего не стали бы в других странах, даже когда все однозначно понимают, что после выполненной фетальной хирургии ребёнок всё равно будет в очень тяжёлом состоянии. В Соединённых Штатах практикуется подход Comfort Care: когда беременность сознательно не прерывают, ребёнок с тяжёлым порогом развития рождается, его оставляют у матери на груди, и он «в спокойной обстановке» умирает. Как бы ужасно это ни звучало, для психологического состояния некоторых женщин такой вариант «прощания» предпочтительнее, чем проснуться уже без ребёнка.

Решаться на фетальную хирургию в том случае, когда прогноз останется неблагоприятным даже после операции — стоит? Из надежды на чудо.

Конечно, в медицине возможны чудеса, но лучше исходить из накопленного международного опыта: публикаций огромное количество, и у нас есть понимание, что делать можно, что — нужно, а что — нельзя, какие бывают риски — мы всё это хорошо знаем по опыту международного сообщества. Ведь такие операции начали проводить ещё в 1980-х годах. Понятно, что в той же международной практике можно найти публикации единичных случаев благоприятного исхода операции, когда первоначальный прогноз был абсолютно неутешителен, но у нас нет уверенности, что это не «ошибка выжившего» (или не совсем корректная оценка исходного состояния). Не исключено, что в этих редких случаях всё было бы в порядке и без хирургии.

Очень интересно, как меняется связь между матерью и ребёнком, которого фетально оперировали: он, вроде бы, ещё не родился, но уже «есть» — в куда большей степени (если это, конечно, можно сравнивать), чем просто плод.

Пациентки, которые прошли через фетальную хирургию, очень мотивированы.

У исследования MOMS Trial, которое мы упоминали, спустя 10 лет было продолжение: врачи собрали тех же самых детей, чтобы узнать, как у них дела. Дети, которых прооперировали внутриутробно, были значительно лучше развиты умственно и имели меньше неврологических проблем. Они чаще ходили самостоятельно без дополнительной опоры, у них не было паралича нижних конечностей. И здесь сложно определить первопричину: долгосрочный хороший исход у такого ребёнка связан с фетальной хирургией — или с тем, что мамы, которые прошли внутриутробную операцию, в среднем внимательнее, бережнее относились к своим детям, потому что заранее знали о проблеме?

Это касается не только хирургии. Ключевым моментом становится пренатальная ультразвуковая диагностика: даже если мы не делаем никакую операцию, но вовремя замечаем тяжёлый порок развития, который потребует вмешательства после рождения, пациентка с большей вероятностью окажется в учреждении, где ребёнку после рождения окажут всю необходимую помощь. Отсутствие информации о пороке развития может привести к тому, что пациентка будет рожать в обычном родильном доме, где нет отделения неонатальной хирургии. Так что самое главное — вовремя поставить правильный диагноз. Знать о проблеме, с которой придётся столкнуться семье ещё до рождения ребёнка, и иметь возможность принять правильное решение — это очень важно.