От чистого сердца. Кардиолог Алексей Утин о миокардитах, хронической сердечной недостаточности и «межрёберной невралгии»

«Внезапные» сердечные смерти время от времени случаются даже с людьми, которые ведут подчёркнуто здоровый образ жизни. Почему так происходит?

У сердечно-сосудистых заболеваний до определённого момента может не быть никаких симптомов: факторы риска, располагающие к возникновению сосудистой катастрофы, внешне никак себя не проявляют. Человек с давлением 180-200 может прекрасно себя чувствовать годами, пока сосудистая катастрофа не случится. 

При этом устойчиво повышенное давление, то есть гипертоническая болезнь — основной фактор преждевременной смерти и инвалидизации во всём мире. 40% взрослого населения нашей страны — гипертоники, у 59% повышен уровень общего холестерина, а у каждого 108-го человека есть наследственная семейная гиперхолестеринемия (то есть уровень холестерина очень высокий от рождения, вне зависимости от образа жизни). У каждого пятого повышен липопротеин (а) — ещё один фактор сердечно-сосудистого риска, который стали оценивать несколько лет назад.

А ведь есть ещё такие факторы, как курение. Сахарный диабет есть у каждого десятого, — и больше половины из этого числа россиян не знают о том, что болеют. Избыточный вес — у 60% населения. Ожирение — у 30%. О малоподвижном образе жизни и говорить нечего. Всё это тоже приводит к раннему появлению атеросклеротических бляшек. Даже небольшие такие бляшки разрываются, а их жидкая «начинка» запускает формирование кровяного сгустка — тромба — и закупоривает просвет сосуда. Если такой сосуд кровоснабжает сердце, то кусок сердечной мышцы отмирает — происходит инфаркт миокарда. Если то же самое происходит с сосудом, снабжающим кровью головной мозг, это называется ишемическим инсультом. Но до разрыва бляшка «не болит», и давление «не болит», и холестерин в крови тоже «плавает» вполне бессимптомно. 

Тогда другой вопрос: какую сердечную смерть мы называем «внезапной»?

Чаще всего мы говорим о фибрилляции желудочков, жизнеугрожающей аритмии, возникающей из-за электрической нестабильности миокарда. Если мы имеем дело с тромбом в коронарной артерии, такую электрическую нестабильность вызывает ишемия из-за нарушения кровоснабжения сердечной мышцы. Электрическая активность сердца нарушается, отдельные мышечные волокна начинают хаотично сокращаться — и это приводит к остановке кровообращения. Консолидированного сердечного выброса, который поддерживает кровоснабжение мозга и других органов, не происходит. При таком сценарии (без оказания помощи) смерть мозга может наступить через 10 минут.

Чтобы этого не допустить, нужно вручную качать кровь?

Да, чтобы хотя бы как-то поддерживать кровоснабжение мозга, пока не приедет скорая с дефибриллятором. И вот они уже произведут удар током, который снова синхронизирует все эти мышечные волокна, восстановит сердечный выброс. В основном, когда мы говорим про остановки сердца («всё было нормально, а потом человек упал — и всё»), самая распространённая причина — это фибрилляция желудочков. Именно поэтому во многих общественных местах, от стадионов и аэропортов до казино, висят дефибрилляторы, которые любой человек может сорвать, донести до пострадавшего, наклеить электроды так, как нарисовано на приборе, и, следуя голосовым подсказкам, дать пострадавшему специальный электрический разряд, который синхронизирует сердечные сокращения и наладит кровоснабжение всех органов (в первую очередь — мозга). Вопрос с восстановлением кровотока в артерии, забившейся тромбом, потом будут решать врачи в больнице.

А много у нас в общественных местах дефибрилляторов?

В России это, к сожалению, не очень распространённая история, хотя в какой-то момент дефибриллятор висел в МФЦ по району, где я живу. Я даже спросил: «А что, действительно можно просто подойти и забрать его в случае чего?». Мне сказали: «Да, конечно». Недавно я снова там был, смотрю — нет дефибриллятора. Оказалось, что всё сняли. С 1 сентября 2025 года была команда разместить их в местах общего пользования, а потом зачем-то убрали. 

Почему от сердечных проблем внезапно и часто умирают спортсмены? Та же гипертрофия миокарда — кажется, частая история именно среди них.

Гипертрофия миокарда — это увеличение его массы в ответ на какую-то нагрузку: например, на длительно существующее повышение артериального давления. А вот гипертрофическая кардиомиопатия, которая является основной причиной смерти молодых спортсменов (то есть до 35 лет), — уже генетическое заболевание, которое сопровождается патологическим утолщением стенок сердца. Его можно заподозрить, проведя ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ), и подтвердить — с помощью генетического тестирования. Есть известное видео с одним венгерским футболистом, который стоял на поле, поправлял себе волосы, а потом резко упал и умер — вот это оно (речь о Миклоше Фёхере: 25 января 2004 года он перенес клиническую смерть во время футбольного матча и в тот же вечер скончался в больнице — прим.ред.).

Есть и другие электрические нестабильности: например, синдром Бругада — ещё одна наследственная патология, которая может вызвать «сбой» в работе ионных каналов клеток миокарда. А также WPW синдром, синдром удлинения интервала QT… Крайне редко внезапную сердечную смерть может спровоцировать удар в грудь в уязвимую часть сердечного цикла. И этот момент важно отметить отдельно: все «сердечные» смерти мыможем условно разделить на те, что случились после 35 лет (чаще всего это ишемия миокарда), и те, которые произошли до 35 лет: преимущественно из-за наследственных заболеваний, аномалий, миокардитов… 

Как раз о них и хотел спросить. Миокардит — как будто очень коварная штука, потому что человек просто заболел вирусом, пролежал с температурой неделю, а потом у него рубец в миокарде. И это ещё попробуй узнай, что он появился. 

Миокардит (то есть воспаление сердечной мышцы), действительно, чаще всего происходит на фоне вирусной инфекции (гриппа или, например, ковида), которая с верхних дыхательных путей перекинулась на миокард. Диагностируется он достаточно сложно: чтобы окончательно подтвердить этот диагноз, иногда требуется биопсия миокарда, а это довольно инвазивная процедура — нужно отщипнуть от сердца крошечный, но кусок. Можно сделать МРТ сердца, но это тоже непросто: многое зависит от того, кто и как его посмотрит. 

Я видел несколько таких историй со спортсменами, которые заболели миокардитом и вследствие этого получили тяжелейшую, необратимую сердечную недостаточность. Очень интенсивные тренировки могут ослаблять иммунную защиту организма от тех же вирусов. Здесь можно дать общий совет: никогда (!) не занимайтесь спортом во время простуды, даже если температура субфебрильная (до 38 градусов). Даже если тренер говорит, что на тренировку можно не прийти только в том случае, когда ты уже умер. А лучше и после простуды недельки две не тренироваться — или, во всяком случае, не тренироваться интенсивно. 

Я перенёс миокардит, хотя никакого спорта в моей жизни тогда не было. На что стоило обратить внимание, чтобы «поймать» его в моменте?

У миокардита нет одного типичного симптома, но его можно заподозрить, если после болезни долгое время сохраняется слабость, несоразмерная перенесённой инфекции. Если появилась одышка, перебои в работе сердца, период высокой температуры затянулся — всё это может насторожить. Хотя, повторюсь, выявить миокардит не всегда просто. 

Исходом тяжёлого миокардита часто оказывается сердечная недостаточность. Чем она опасна?

Сердечная недостаточность (СН) — это тяжёлый исход многих заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфарктов, врождённых и приобретённых пороков сердца, кардиомиопатий, миокардитов, мерцательной аритмии, артериальной гипертензии и прочих) и одно из самых тяжёлых состояний в кардиологии. СН — это неспособность сердца выполнять свою насосную функцию и адекватно обеспечивать все потребности организма в кислороде и питательных веществах.

Есть наблюдательное исследование, которое показало, что продолжительность жизни людей, которые перенесли тяжелый инсульт, которые лечатся от онкологического заболевания и у которых есть тяжёлая хроническая сердечная недостаточность (ХСН), в перспективе 5 лет приблизительно одинаковая. Люди очень сильно боятся рака, боятся инсульта, а недостаточности не боится почти никто — пока с ней не столкнутся. ХСН со сниженной фракцией выброса (ниже 40%) следует лечить как минимум четырёхкомпонентной терапией, но к её приёму многие относятся легкомысленно, как это вообще часто бывает с кардиологическими препаратами. Понятно, что некоторые из этих лекарств довольно дорогие, и люди пытаются сэкономить, но зачастую это происходит во вред себе. 

Почему терапия от ХСН состоит аж из четырёх компонентов?

Когда сердце хуже выбрасывает кровь, организм (так эволюционно получилось) думает, что нас кто-то покусал, и мы потеряли много крови. В основном это касается почек, которые регулируют водно-солевой обмен. Организм начинает задерживать соль и воду для того, чтобы объём циркулирующей крови увеличить и заодно произвести централизацию кровотока — то есть вызвать спазм артерий там, где это менее важно (например, в кишечнике), «отсечь» их и увести кровь туда, где она нужна больше: к головному мозгу и к сердцу. Вот только хищники на нас уже не нападают, и погибаем мы теперь не от кровопотери, а от инфаркта, до которого древний человек не доживал. Получается, что этот физиологический механизм, который защищал наших предков на протяжении сотен тысяч лет, для современного человека становится патологическим. Поэтому мы и лечим ХСН целым комплексом препаратов, которые блокируют разные гормональные системы. В большинстве случаев такого лечения достаточно: главное — принимать назначенные препараты и следить за водно-солевым балансом. 

Если фракция выброса очень низкая, остаётся только хирургия? 

Если возникла тяжёлая сердечная недостаточность, которая трудно поддается лечению препаратами, то остаётся только пересадка сердца. Возможны, конечно, и переходные этапы: можно поставить искусственный левый желудочек — такой насосик, который помогает сердцу перекачивать кровь, — но это всё же временная мера. Иногда, если мы говорим об инфаркте, вместе с аортокоронарным шунтированием делают пластику аневризмы, и это может улучшить фракцию выброса. В будущем, возможно, появятся ещё какие-то варианты… 

Я читал, что пациентам с ХСН пробовали «подсадить» в сердце стволовые клетки. 

Да, такое было: их «подсаживали» в рубец после инфаркта, но после подобных операций сильно участились те самые серьёзные нарушения сердечного ритма. Эффекта от этих клеток было мало и больших успехов в этом направлении пока нет. Не исключено, что они ещё случатся. Либо пересадка свиных сердец. 

А это реально?

Если мы научимся делать так, чтобы наша иммунная система реагировала на них не агрессивно, то это вполне реально. Сегодня количество пересадок и количество «желающих» людей, которым эта пересадка нужна, к сожалению, несопоставимы. 

Известна история американского бодибилдера Эндрю Джонса, который в ожидании пересадки около полугода ходил с «сердцем в рюкзаке».

Да, искусственные сердца же питаются от внешних батарей. Такой аккумулятор килограмма четыре, наверное, весит. Хотя сейчас уже изобретают батареи, которые располагаются в теле и могут подзаряжаться от самого организма. И тут мы возвращаемся к истории про то, что сердечная недостаточность — тяжелый исход многих заболеваний. Это притом, что вопрос профилактики большинства из них на 90% решён уже прямо сейчас. Чем раньше человек начнёт контролировать уровень давления, холестерина и сахара, контролировать вес, правильно питаться и регулярно давать себе физические нагрузки, тем ниже (если мы выносим за скобки наследственный фактор) оказываются риски.Существует, например, липопротеин (а), который в сопоставимой с «плохим» холестерином (ЛПНП) мере повышает риск образования атеросклероза, инсульта, инфаркта и так далее, и очень скоро у нас должны закончиться первые исследования препарата, который препятствует его синтезу. Ещё в 2008 году было исследование в Circulation о том, что мы можем предотвратить до 90% инфарктов. Последние американские рекомендации по лечению инсультов говорят о том, что до 80% из них предотвратимы. По сравнению с тем, что было раньше, это очень круто, но… 

Так и знал, что будет какое-то «но».

«Но» очень простое: никто не хочет заниматься профилактикой. Государство, наверное, хочет, но сами россияне — не особо. Среди гипертоников-мужчин в России только 14% достигают целевых значений по давлению, хотя это вообще несложно: пей таблетки в назначенной дозе, соблюдая рекомендации врача, — и всё. На это оказались способны всего 14%. А остальные 86% людей в России ходят с высоким давлением и, видимо, просто ждут своих инсульта, инфаркта или сердечной недостаточности. 

Вам здесь наверняка ответят: «А что я буду давление сбивать? Таблетки пить какие-то. У меня оно всегда было высокое! Это индивидуальная норма».

Не бывает никаких «индивидуальных» норм давления. Мы чётко знаем: чем оно ниже, тем дольше человек живёт. Другое дело, что иногда при прочих равных показателях сердечно-сосудистые риски начинают повышаться от давления 90 на 60, но так сильно его занижать не выйдет: плоховато себя чувствуют многие люди. 120 на 80 — это такой консенсус: чтобы и самочувствие нормальное, и продолжительность жизни тоже. 

Ещё считается, что в пожилом возрасте давление должно быть повыше, и это действительно так — но только потому, что мы хуже себя чувствуем: сосуды становятся жёстче, а колебания давления — более амплитудными. Пожилым людям с низкими показателями давления гораздо проще вдруг упасть в обморок, резко перейти в гипотонию. Поэтому с возрастными пациентами мы учитываем переносимость давления, которая, да, бывает индивидуальной: со 140 на 90 можем сказать «окей». Просто для 90-летнего дедушки это имеет меньшее значение, чем качество его жизни прямо сейчас. С молодыми людьми логика всё же другая. 

Предположим, что есть очень ленивый человек с генетически высоким «плохим» холестерином и гипертонией. Может ли он чем-то «кольнуться», чтобы раз и навсегда?*

Не совсем так, но для пациента с такими вводными есть два препарата. Один из них называется инклисиран: один укол раз в полгода — и холестерин ниже плинтуса. Липопротеин (а) при этом тоже снижается на 25-30% (один укол стоит от 150 до 300 тысяч рублей, но в Москве его включили в перечень бесплатных для больных с гиперлипидемией — прим.ред.). Второй называется зилебезиран: он пока ещё скорее экспериментальный, но это, грубо говоря, прививка от высокого давления (для тех, у кого оно действительно сильно повышено, несмотря на постоянный приём трёх и более препаратов в максимальной дозе). Возможно, в обозримом будущем такие препараты (и такие варианты их введения) станут предпочтительным способами лечения, но пока данных об их эффективности и безопасности очень мало, а цена очень высокая, что не позволяет нам рекомендовать их в рутинной практике. 

Теперь пару вопросов от ипохондриков: как понять, инфаркт у тебя — или межрёберная невралгия? Читал, что боль должна быть «жгучая» и «давящая», по центру груди, а не сбоку — представим, что у меня она ровно такая. 

В первую очередь я бы спросил не «как болит?», а «у кого болит?». Одно дело, если вы — девушка 18-ти лет, грудь которой прежде стискивали только предчувствия. Любая боль в её грудной клетке, даже «жгучая» и «давящая» (как при стенокардии, «грудной жабе» в описании Гебердена, которое вы процитировали), меня в первую очередь натолкнёт на мысли о проблемах с пищеводом — или с чем-нибудь ещё, что тоже находится в грудной клетке. Достаточно разных (в том числе неотложных) состояний за пределами сердечно-сосудистой системы, которые с такой болью могут ассоциироваться.

Короче, не инфаркт. 

Очень маловероятно, скажем так. И совсем другое дело, когда любую боль, даже не самую типичную, в шее или в челюсти, ощущает курящий мужчина за 40 с нервной работой и высоким давлением, который никогда толком не проверялся ни на что. Иррадиация сердечной боли ведь может быть самая разная: президенту Эйзенхауэру вместо инфаркта лечили язву, а у одного моего знакомого болела шея спереди, он ходил к остеопату. Поэтому намного важнее определить не «что» болит, а «у кого».

Допустим, что ни у кого ничего не болит, но всё равно очень страшно. На что тогда смотреть?

Я бы посмотрел на родителей: что с ними происходит? Были ли у них какие-то сердечно-сосудистые события? Инсульт или инфаркт до 65 лет? Если были, то проверьте сердце. Посмотрите уровень холестерина и липопротеина (а). 

Это в каком возрасте?

В любом. По новым американским рекомендациям их вообще имеет смысл смотреть у детей уже в 9-11 лет. Для скрининга семейной гиперхолестеринемии это вполне подходящий возраст.

И что, показатель уже в 9 лет будет высоким?

Если мы говорим о семейной гиперхолестеринемии, то показатели «плохого» холестерина будут высокими от рождения. Липопротеин (а) максимально повышается уже с 5 лет, так что проверить в 9 — это совсем не рано. Начиная с 18 лет, раз в год нужно измерять артериальное давление. Если оно 120 на 80 и ниже, можете спокойно ждать следующего года. Если 135 на 85, то заведите дневник давления и сходите к врачу. Не помешает раз в год измерять уровень сахара или гликированного гемоглобина. С той же периодичностью смотрите креатинин, альбумин мочи: почки тоже «отваливаются» молча, без симптомов, — и очень сильно влияют на сердечно-сосудистый прогноз.

А если человеку 35 лет и больше?

Самое время записаться на УЗИ сосудов шеи, сонных и бедренных артерий. Ещё можно сделать КТ-скрин коронарного кальция: на компьютерном томографе в области сердца определяют кластеры с кальцием, которые часто образуются внутри атеросклеротических бляшек. Если эти бляшки есть, то это уже повышенный риск. Вообще многие воспалительные заболевания поддерживают хроническое воспаление в артерии (тот же ревматизм), и это тоже становится фактором сердечного риска. Уже есть специальные калькуляторы, где все их можно более точно кластеризовать.

Что по образу жизни? 

Скучнее некуда. Для начала — не курить. Регулярная физическая активность, на уровне обычной ходьбы в быстром темпе 30-60 минут в день, либо лёгкие тренировки 150-300 минут в неделю. Если нагрузки интенсивные, то поменьше: 75-150 минут. Плюс две-три силовых тренировки в неделю. Или давайте назовём их тренировками с сопротивлением (всякие резинки, гантельки, эспандеры), чтобы не пугать женщин в возрасте, для которых эти тренировки особенно полезны. Здесь важно разделять, потому что кардио (бег, ходьба, велосипед, лыжи, плавание и так далее) по-своему позитивно действует на сердце, силовые (тренажёры, упражнения с собственным весом, гантели, резинки) — по-своему, и они могут быть точно так же важны, если заниматься в меру. 

Так, а питаться чем?

Хорошо бы что-то вроде средиземноморской диеты. Вместо бургера с картошкой фри — кусочек запечённой рыбы с овощами. Побольше овощей и фруктов, но овощей не крахмалистых, а фруктов — не сладких. Основной фактор риска здесь — это избыточное употребление соли. 

Соль не едим вообще?

Стараемся, да. Вместо неё можно (и нужно) использовать другие специи, потому что именно соль у многих является триггером развития гипертонической болезни. На втором месте — алкоголь. Медицинский консенсус на сегодняшний день таков, что безопасная доля алкоголя — это «ноль» алкоголя, но в России об этом говорить сложно. Всё-таки паттерны употребления в нашей стране — не «бокал красного вина за ужином», а скорее «между первой и второй перерывчик небольшой» и «сто грамм на стоп-кран, дёрнешь — не остановишься». 

Но кофе пить можно?

Он никак не влияет на сердечно-сосудистые риски. Даже риск мерцательной аритмии от кофе не увеличивается. Поэтому в первой половине дня до трёх шотов эспрессо (или аналогов по содержанию кофеина) — вообще без проблем.

Почему именно в первой половине дня?

Во второй от кофе уже нарушается сон.

То есть спать всё-таки надо?

Очень важно: сон должен быть и продолжительный, и качественный. 

И поменьше стресса?

Необязательно. Стресс каждый из нас переживает по-своему, так что его сложно классифицировать. Хотя для некоторых людей это, действительно, фактор риска. 

*Дисклеймер: не является руководством к самолечению

Беседовал Егор Спесивцев