Kому — что. Интервью Сергея Готье в журнале «Сноб»

На сегодняшний день мы научились пересаживать всё?

Задам вам встречный вопрос: стоит ли перед нами цель «пересадить всё»? Любая пересадка требует назначения иммуносупрессии, то есть медикаментозного подавления иммунитета, и для любого организма это фактор риска. По мировым стандартам трансплантология служит для сохранения и поддержания жизни. Это значит, что пересаживаем мы в первую очередь жизненно важные органы: сердце, печень, почку, лёгкие, иногда поджелудочную железу. Расширить спектр трансплантируемого можно, но не вполне понятно, зачем.

Научимся ли мы, например, пересаживать конечности?

В последнее время у нас появился контингент претендентов на пересадку, по крайней мере, верхних конечностей — и это уже напрямую касается здоровья. При утрате двух рук человек становится в значительной степени асоциальным, потому что не может себя обслуживать в полной мере. Поэтому трансплантацией верхних конечностей мы занимаемся уже сейчас. Есть несколько пациентов, которые уже прошли пересадку и теперь восстанавливаются.

Как устроена такая пересадка?

Нервы из культи иннервируют, например, в пересаженную кисть, и это позволяет человеку иметь хотя бы функцию захвата, чтобы была возможность помогать себе на базовом уровне. Однако для того чтобы провести такую операцию, сперва должна сформироваться культя без признаков инфекции, воспаления.

А если человек родился без руки?

Это ещё один вариант возможного применения трансплантологических технологий в будущем, но пока с такими пациентами мы дела не имели. Да и это очень редкое в мире наблюдение.

Пересадка верхних конечностей — альтернатива протезированию?

Хороший и правильный вопрос. С учётом всех рисков иммуносупрессии протезирование кажется более рациональным, но в том случае, если бы косметический и функциональный эффекты были сопоставимы, а это не вполне так.

То есть протезы пока лучше?

Кому — что. В ряде случаев недостатки протезирования перевешивают его достоинства, и тогда трансплантация руки может быть более успешной. Нужно понимать, что пересадка, например, кисти, то есть нижней трети предплечья, по определению успешнее, чем более высокие трансплантации. Пальцы, конечно, приводятся в движение только сухожилиями, полное восстановление вряд ли возможно, но мы надеемся на прорастание нервов из имеющихся мышц руки, чтобы у пациента вернулось хотя бы ощущение собственных движений — сжимания, разжимания кисти. На этом уровне достичь нужных результатов вполне реально. Если мы пересаживаем целую руку, то надеяться на восстановление её функций сложнее.

Мы уже проводили такую пересадку?

В нашем Центре трансплантологии выполнены четыре такие операции, и в первом случае была как раз довольно высокая ампутация. С момента операции прошло более полугода, и пациент очень рад результатам трансплантации, потому что рука так или иначе функционирует на ежедневной основе: условно помогает передвигать предметы на столе. Функция захвата тоже потихоньку восстанавливается, но пациент считает, что, даже если существенного прогресса в этой части не случится, такое решение значительно лучше, чем протез. В косметическом или, может быть, лучше сказать эмоциональном плане. Остальные три случая — трансплантации кисти, и мы наблюдаем хорошее восстановление функции.

Трансплантация сердца — в ней мы преуспели?

Практика нашего учреждения уникальна в мировом масштабе, поскольку мы выполняем наибольшее количество трансплантаций сердца в мире — более 300 в год. Ни одна клиника в мире не может осилить такой объём. Это, конечно, позволяет нам достаточно успешно делиться опытом, в том числе с регионами.

Но едва ли не большую гордость я испытываю за то, что мы всех детей страны, рождённых с патологиями печени и почки, обеспечиваем своевременной трансплантацией. Какой-то период ожидания существует, но это потоковая работа. И данным видом помощи мы страну обеспечиваем полностью, без «задолженности».

В каких областях «задолженность» всё-таки есть?

С трансплантацией почки, которую успешно выполняют во многих учреждениях России, мы пока «догоняем» — просто потому, что во всём мире нуждающихся в такой операции значительно больше, чем в случае с сердцем. Наша цель в этой области — компенсировать число пациентов, пребывающих на диализе ежегодно.

Это означает, что нам нужно научиться проводить примерно по шесть тысяч трансплантаций почки в год. В этом году мы сделали где-то две тысячи. Впереди ещё много работы, но, как говорится, дорогу осилит идущий. Мы продолжаем «идти».

Если пересадку органа выполнили в раннем возрасте, приём иммуносупрессивных препаратов как-то влияет на дальнейшее развитие?

(Показывает фотографию.) Вот стоят мальчик с девочкой. «Девочка» — это заведующая отделением педиатрии в нашем учреждении, а мальчику мы 15 лет назад выполнили пересадку, ему тогда было четыре месяца. Все эти годы он получает иммунодепрессанты, которые и позволили ему вырасти до 186 сантиметров, учиться в школе… Понимаете, о чём я? Всё зависит от умения грамотно проводить иммуносупрессию у конкретного пациента. Те из наших пациентов, кто ответственно подходит к лечению (или имеет ответственных родителей, если мы говорим о детях), живут абсолютно нормальной жизнью, как любые здоровые люди.

Продолжительность жизни при этом не меняется?

Всё очень индивидуально, но среди моих пациентов есть примеры людей, которые уже 30 лет живут с пересаженной печенью, работают, развиваются… Рожают детей. С медицинской точки зрения вопрос, в общем-то, решён. Безусловно, есть случаи, когда иммунологические особенности не позволяют справиться с отторжением, но и тогда существуют свои протоколы лечения. В этом плане у нас тоже богатый опыт.

Иммуносупрессоры необходимо принимать в течение всей жизни после трансплантации органа. Но схемы лечения могут меняться?

Конечно, и доза иммунодепрессантов постепенно уменьшается. Существуют разные схемы, когда назначается несколько видов препаратов и путём уменьшения их дозировки создаётся фон, который необходим для нормального функционирования органов.

Вернёмся к сердцам. Пациенту, который нуждается в пересадке, но ещё не дождался донорского органа, на время ожидания иногда предлагают установить искусственное сердце, которое питается от внешнего аккумулятора (его, что не очень удобно, приходится носить в «чемоданчике»), или пересадить, например, свиное (а здесь уже есть сложности с приживаемостью). Какое из двух направлений более перспективное?

Это очень важный момент: опыт по имплантации носимых устройств, которые дублируют функцию левого желудочка сердца, у нас один из самых больших в мире. Средний срок ожидания пересадки сердца у нас — несколько недель. Искусственные сердца мы устанавливаем, когда организм слишком ослаблен для трансплантации, а собственное сердце находится в критическом состоянии.

Вы правильно рассказали про «чемоданчик», и это особенно трогательно, когда устройство получает ребёнок. У нас был эпизод, когда на празднике, организованном для детей в нашем Центре, ведущий позвал на сцену девочку с такой «сумочкой» и добавил: «Сумочку можешь оставить!» Так вот, эта «сумочка» существенно помогает: даёт некоторым детям возможность подрасти и встать в лист ожидания пересадки сердца. Но это именно временное решение, такой «мост» до трансплантации на два-три месяца. Хотя его вполне можно установить и на год.

Искусственное сердце может стать альтернативой «живому»?

Человечество мечтает об этом уже давно. Главная мечта Бориса Васильевича Петровского, без которого мы сегодня здесь не сидели бы, — в первую очередь создание искусственного сердца. Трансплантация его интересовала несколько меньше. Может быть, отчасти поэтому мы слегка отстали от зарубежных коллег: Кристиан Барнард пересадил сердце в 1967 году, а первая удачная трансплантация сердца была выполнена в нашем институте Валерием Ивановичем Шумаковым 12 марта 1987 года. Нельзя сказать, что 20 лет мы потеряли, но пауза была.

Наверстали же?

Наверстали: сейчас трансплантации сердца у нас проходят несколько раз в день, и это уже абсолютно рутинная операция.

Но мы прервались: когда Борис Васильевич образовал институт, в котором я 30 лет проработал, там была специальная лаборатория, где разрабатывали искусственное сердце. К сожалению, технической базой, достаточной для его создания, мы в то время ещё не располагали. Сейчас это уже проще себе представить: попытки создать искусственное сердце продолжают предпринимать и у нас в стране, и за рубежом. Но процесс требует времени, а спасать жизни нужно здесь и сейчас. Поэтому донорство остаётся одним из приоритетных векторов развития любой трансплантационной программы.

Даже если начнём пересаживать свиные сердца?

Ксенотрансплантация — сложная тема, и относимся к ней мы очень аккуратно. Сейчас появились реальные возможности редактирования генов и даже создания генома, который в какой-то степени будет похож на человеческий, но мы ещё не достигли этапа, когда свиные сердца можно было бы приравнять к обычным донорским. При этом использовать генномодифицированное свиное сердце в качестве «моста» к трансплантации «постоянного» человеческого, пожалуй, перспективная идея.

Вы пришли в трансплантологию в 1989 году: как эта профессия выглядела тогда и насколько с тех пор изменилась?

До 1989 года я, честно говоря, вообще не думал о трансплантации: был хирургом, достаточно успешным, и работал в Центре Петровского. Потом руководителем стал Борис Алексеевич Константинов: он кардиохирург, поэтому, конечно, «горел» пересадкой сердца, но в то же время считал важным модернизировать хирургию, вводить новые направления. И вот он нас, 40-летнюю «молодёжь», спросил: «Чем бы заняться?» — не буквально так, но посыл был примерно такой. Мы решили, что неплохо было бы научиться пересаживать печень, тем более что уже было известно об успехах иностранных коллег в этой области.

И подумали: «Почему бы нет?»

И что решил Константинов?

Согласился, конечно. Навёл мосты, и уже в октябре 1989 года мы с моим коллегой, профессором Александром Константиновичем Ерамишанцевым (в честь которого сейчас названа 20-я больница, где он работал), отправились в Мадрид — перенимать опыт у испанских коллег.

Время было, сами понимаете, какое — у нас разруха полная, ничего нет. На всю поездку нам дали 100 долларов. На них нужно было в Мадриде прожить два месяца (смеётся). Когда мы приехали в испанскую клинику, оказалось, что они провели всего 40 трансплантаций печени. Сами только что приехали из Питтсбурга, из Соединённых Штатов, где смотрели, как это делается, а теперь мы смотрели на них. Посмотрели, вернулись — и 14 февраля 1990 года пересадили первую печень.

Помните этот день?

В деталях! В Институте Вишневского было заседание хирургического общества. Выступал один из знаменитых профессоров, Виктор Кузьмич Гостищев, ныне покойный мой учитель — вёл у меня группу по хирургии. Рассказывал, как сейчас помню, о гнойных осложнениях. И тут нам звонок: «Есть донор печени, можно пересаживать!» Мы тут же, на середине доклада, встали и «хором», со всеми моими коллегами из нашей группы, ушли (смеётся). Виктор Кузьмич растерянно продолжил доклад, а мы той ночью осуществили первую пересадку печени в СССР. Больная прожила 40 дней, но к моменту трансплантации она была уже очень, очень тяжёлая. Фактически это была умирающая пациентка, то есть о какой-то долгосрочной перспективе речи не шло, но для нас это был очень большой опыт.

Другой пациент, тоже из ранних, был ликвидатором Чернобыльской катастрофы, и свой рак печени получил в результате серьёзного облучения. Мы ему сделали пересадку, после которой он прожил несколько лет. Потом болезнь вернулась, но эти годы дали ему возможность обеспечить семью и какие-то вопросы решить.

Кого из пациентов вы помните особенно хорошо?

В 1998 году у нас была девочка из Белоруссии — ей было, наверное, лет 13. К нам она попала с тяжёлым аутоиммунным циррозом. Системы донорства, которая сегодня позволяет стабильно выполнять трансплантации, тогда ещё не было, и в этих условиях мне в ноябре 1997 года посчастливилось первому в мире пересадить правую долю печени от живого донора. Эта девочка была третьей, кому мы выполнили такую операцию. Донором для неё стал папа: он был трактористом и в жизни периодически сильно «употреблял», но для пересадки подошёл прекрасно. Девочка эта сейчас уже взрослая женщина. И таких случаев очень много: в год мы около 100 пересадок печени делаем только детям.

Как за эти годы изменилась ваша работа?

За это время (с конца 1980-х — начала 1990-х) выросло поколение, которое оглядывалось уже на нас. Сейчас это самостоятельные люди, которые всю нашу программу вполне могут взять на себя. Другими словами, удалось создать команду. Недавно мы ездили в Бишкек и там оперировали: у нас есть соглашение с Киргизией (и не только с ней) на обучение врачей нашим методикам и протоколам — делимся своим уникальным опытом. Две недели назад впервые пересадили там печень пациенту от его сына: оперировали мужчину 47 лет с циррозом. Я выполнял основной этап, а ребята делали донорскую операцию.

Кто может стать прижизненным донором печени?

В первую очередь это кровный родственник пациента без факторов риска, которые могли бы повлиять на выживание после операции и дальнейшее состояние здоровья. Для того чтобы стать донором, потребуется пройти соответствующее обследование, и это довольно скрупулёзный отбор. Иногда проводится подготовка к пересадке: чтобы люди, например, с ожиревшей печенью, которые не соблюдают специальные диеты, могли ещё какое-то время пожить с органом, чтобы привести его в порядок. Эту практику мы разработали, когда стали заниматься детьми, ещё в Центре хирургии.

К слову о «дальнейшем здоровье»: печень донора восстанавливается?

Да. Не на все сто, конечно, но процентов на 90 восстанавливается. Более того, участок печени, который остаётся после пересадки, вполне успешно берёт на себя функцию целой печени и справляется с послеоперационным периодом. Мы многих доноров наблюдаем, и чувствуют они себя хорошо. Некоторые — даже слишком хорошо: отбиваются от рук, перестают к нам приходить (смеётся). Но мы их возвращаем.

Как в России обстоят дела с посмертным донорством?

Здесь мы возвращаемся к вопросу о том, почему чуть отстали в трансплантации сердца: долгое время не было никаких документов, регламентирующих возможность констатировать смерть мозга. Впервые они появились только в 1980-х годах: это были отдельные приказы министерства, которые позволяли тем или иным учреждениям выставить соответствующий диагноз. Все попытки пересадки сердца до появления регламентирующих документов кончались плохо, потому что использовать приходилось уже остановившееся сердце. Констатация смерти мозга позволила забирать органы на фоне сохраняющегося кровообращения, и на этом принципе основана вся мировая система донорства. У нас закон о трансплантации органов и тканей был принят и подписан Ельциным только в декабре 1992 года.

Как он формулируется?

Примерно так: при констатации смерти мозга, то есть смерти человека, донорское изъятие может быть выполнено при отсутствии сведений о том, что пациент при жизни не хотел быть донором. В том случае, когда документов, регламентирующих отказ самого человека и его родственников за него, нет, действует презумпция согласия (то есть «да, если не заявлено обратное»). Надо заметить, что процесс «согласования» донора длительный: у нас протокол констатации смерти мозга, как и все документы, регулирующие донорство, гораздо обширнее и жёстче, чем в любом другом государстве.

Сейчас все западные страны пользуются презумпцией согласия: Великобритания, Нидерланды, Германия — все перешли на неё. Прежде всего потому, что у них был дефицит донорского материала. В Испании, например, это происходило иначе: сначала была презумпция информированного согласия (отсутствие явного отказа при условии осведомлённости о возможных рисках), а потом они перешли на ту же модель, что и мы сегодня. Вся популяция там, главным образом католическая, пришла к выводу, что это прекрасное решение: «Все будем донорами!»

Презумпция согласия — хороший принцип?

Это великолепный способ не дать человеку сделать ошибку. Редкий человек выскажется против. И сейчас важная задача — не то чтобы обучить, а скорее приучить реаниматологов ставить диагноз смерти мозга независимо от того, будет человек донором или нет. Повсеместно (в каждой больнице) такой практики пока нет, но в регионах мы стараемся её внедрять.

Сегодня люди охотнее становятся донорами, чем в советское время?

Конечно, потому что у нас перед глазами много лет положительных примеров применения трансплантации. Раньше спрашивали: «Вы что, с ума сошли? Какая трансплантация?» — а теперь все чаще говорят наоборот: «Можно же было сделать пересадку! Почему не сделали?» Не последнюю роль сыграло и то, что пересадка бесплатная. Это огромное достижение нашей страны, и этим надо пользоваться, чтобы сохранить популяцию. Любой донорский орган — это национальный ресурс, который должен быть использован по назначению. Если не использован, нужно спросить, почему, и я этот вопрос часто задаю нашим коллегам в регионах.

И почему же?

Часто они и рады были бы провести трансплантацию, но у них, допустим, нет листа ожидания, потому что над этим не работали. Пересадка почки требует организации нефрологов, обучения их определённому комплексу действий. Для этого в каждом регионе существуют свои «дорожные карты» от Министерства здравоохранения области или края. Эффективность этих программ разная, и выполняются они далеко не всегда хорошо: всё сильно зависит от человека, который за этим делом следит. Так что над идеологией трансплантации нужно ещё работать, и мы в этой работе активно участвуем: в 40 регионах на разных этапах курируем трансплантации тех же почек. Обмениваемся опытом, приглашаем коллег сюда, ездим к ним.

В общем, есть чем заняться.

Чему вас научила работа трансплантологом? По-человечески.

Понимаете, я же продукт Советского Союза: был членом КПСС, руководил комсомольской организацией Центра хирургии… Закал у меня очень определённый. У Марка Аврелия есть подходящая цитата: «Делай, что должно, и будь что будет».

А страшно вам бывало? В работе — и вокруг неё.

Интересный вопрос. В работе как раз нет, но перед тем, как к ней приступить… Я недавно думал об этом. Было ли мне страшно? Может быть, когда только начинал, и то, наверное, не было. Если только страшно интересно. Продумывать всё до мелочей, опираться на соответствующих коллег, которые точно не подведут. Я себя понимаю как человека, который мог бы заниматься чем угодно, лишь бы был результат. И хорошо, что с таким подходом я попал именно в медицину. Хотя и не собирался.