Психическая травма в зеркале клинической психиатрии

Психическая травма -- исключительный сложный и многогранный феномен душевной жизни. Доктор Питер Левин, признанный специалист и один из лидеров исследований в этой области, пишет: «Меня часто просят дать определение понятию “травма”. Но даже после 30 лет научных изысканий этот вопрос все еще остается для меня открытым».

Травма – это такая Медуза горгона: однажды столкнувшись с этим феноменом в жизни и/или в клинической практике, оказываешься очарованной ее странной магией на всю жизнь. Можно страстно желать развидеть это или никогда ничего об этом не знать, но постфактум отвести взгляд и не смотреть в бездну становится решительно невозможно.

Однако прямо смотреть в лицо змееволосой Медузе для смертного невыносимо. Поэтому, вслед за хитрым Персеем, мы можем рассматривать ее многочисленные отражения в доступных нам отражающих поверхностях: “Как он, однако, в щите, что на левой руке, отраженным / Медью впервые узрел ужасающий образ Медузы” (Овидий, “Метаморфозы”).

(Если без Персея и без Овидия, то психическая травма – это специфическая разновидность человеческого опыта. По сути, это глубоко индивидуальная и чрезвычайно сильная эмоциональная реакция на внешнее событие. Эта реакция превышает психическую выносливость человека и приводит к долгосрочным патологическим изменениям в его душевной жизни.)

Первое зеркало, в которое несомненно стоит заглянуть, начиная разговор о травме, это соседняя с нами область клинической психиатрии. Коллеги-психиатры проводили и проводят огромную работу по научному изучению этого феномена, аккуратно вписывая психическую травму в частую сетку своих нозологических единиц и диагностических категорий. Посмотрим, как это выглядит.

Диагностическая единица, которой оперируют психиатры в разговорах о психической травме, это “пост-травматическое стрессовое расстройство” или ПТСР. ПТСР -- это определенный симптомокомплекс или набор симптомов, некоторые из которых могут развиться у человека в результате столкновения с травматическим событием или продолжительного нахождения в травматических обстоятельствах.

В 1995 году американский психиатр Рональд Кесслер с коллегами опубликовали статью «Посттравматическое стрессовое расстройство в Национальном исследовании сопутствующих заболеваний» (“Post-traumatic stress disorder in the National Co-morbidity Survey”). По их данным, американская статистика предсказывает, что 60% мужчин и 50% женщин в США испытают по крайней мере одно значительное травматическое событие* в течение жизни.

При этом, по данным тех же авторов, только у малой доли пострадавших – а именно у 7,8% выживших -- разовьется пост-травматическое стрессовое расстройство. В дальнейшем, чуть больше, чем одна треть от этих 7,8% -- т.е. 1/3 пациентов с официально диагностированным ПТСР -- никогда не сможет избавиться от симптомов, и их диагноз примет неизлечимую хроническую форму.

Понятно, что в группах повышенного риска показатели распространенности, продолжительности и тяжести протекания ПТСР тоже выше. Так, среди обратившихся за психологической помощью ветеранов Второй мировой войны американские психиатры диагностировали ПТСР в 50% случаев; среди воевавших во Вьетнаме в 31% случаев. Причем в случае с ветеранами Второй мировой, даже через 50 лет после окончания войны, 29% пациентов с диагнозом все еще страдали от симптомов ПТСР.

По советским ветеранам Великой Отечественной, афганской или чеченских войн такой статистики, к сожалению, нет (по крайней мере мне она точно неизвестна). Однако в русской культурной традиции переполненность человека непереносимым травматическим военным опытом лучше всего, на мой взгляд, выражена в стихотворении Ю.Д. Левитанского “Ну, что с того, что я там был”: «Я не участвую в войне, / Война участвует во мне. / И отблеск Вечного огня / Дрожит на скулах у меня».

Время не лечит. И травма вечно отбрасывает отблеск на лицо пережившего ее и выжившего в ней человека.

Психиатрический диагноз “ПТСР” включен в DCM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders**) и определяется на основании 4 различных категорий:

-- диссоциация (характерные симптомы: неконтролируемые воспоминания о травматическом событии; флэшбэки; ночные кошмары; деперсонализация; чувство нереальности происходящего; спутанность сознания);

-- перевозбуждение (беспокойство; раздражительность; преувеличенная реакция на резкие стимулы; проблемы с засыпанием или со сном; панические атаки; общая повышенная тревожность);

-- избегание (невозможность вернуться на место травматического события; избегание триггеров, ассоциирующихся с травмой; изменения в жизни и в распорядке дня, нацеленные на избегание триггеров; отказ разговаривать о травматическом событии; сознательное или бессознательное подавление мыслей о травмирующем событии; изоляция);

-- негативное мышление и перепады настроения (эмоциональное онемение; проблемы с кратковременной памятью; отсутствие или небольшое количество воспоминаний, связанных с травмой; недостаток уверенности в себе; самообвинения; навязчивые мысли, “мысленная жвачка”, руминация).

Для постановки диагноза “ПТСР” пациент должен страдать по крайней мере от одного симптома в каждой из четырех категорий. Причем другие причины похожей симптоматики (такие как расстройства личности, депрессия или злоупотребление алкоголем и наркотиками) должны быть однозначно исключены.

В теории все это выглядит замечательно. Но на практике картина оказывается намного сложнее.

Например, есть данные***, что 80% пациентов с ПТСР предварительно имели другие психиатрические диагнозы: депрессию, тревожные состояния различной степени тяжести, расстройства поведения, историю злоупотребления алкоголем и наркотиками и т.д. Исследование Рональда Кесслера также подтверждает, что ПТСР значительно чаще диагностируется у тех, кто уже имел в анамнезе историю обращения за психиатрической помощью. При этом в еще большем количестве случаев ПТСР является предварительным индикаторов последующего возникновения психиатрического эпизода той или иной степени тяжести.

***

Самое время спросить: так какой мы видим травму в зеркале клинической психиатрии?

Во-первых, очевидно, что психиатры работают с очень узким кругом людей, переживших травматическое событие. У менее чем 8% выживших в результате травмы развивается и официально диагностируется пост-травматическое стрессовое расстройство. Эти условные “8%” – это как раз те, кто оказываются видимыми на радаре психиатрической статистики. Но что происходит с остальными 92% выживших?..  Они не страдают?

Во-вторых, исследования ясно демонстрируют, что подавляющее большинство пациентов с диагнозом ПТСР – это люди, в любом случае рано или поздно очутившиеся бы в кабинете психиатра. 70% из них имеют проблемы с алкоголем, 42% с наркотиками, 68% в тот или иной момент жизни разовьют депрессию, а у 25% либо уже было, либо будет диагностировано расстройство личности. Т.е. пациенты, страдающие от ПТСР, -- это люди на самом деле демонстрирующие очень широкий спектр симптомов, некоторые из которых напрямую повышают вероятность переживания ими травматического события. 

В-третьих, в DSM-5 диагностические характеристики ПТСР очень ясны и понятны. Читай описание, размещай свои симптомы в нужной ячейке, набирай баллы, получай диагноз. Казалось бы, уж куда проще. Но что делать, если у меня, например, есть флэшбэки, ночные кошмары и самообвинение (т.е. симптомы из трех категорий), а избегания ни в какой форме не развилось?.. А что если травма есть, симптомы есть, но я вообще не хочу идти к психиатру за диагнозом?

Поиск ответа на эти вопросы я оставляю пытливому читателю в качестве домашнего задания.

***

Кстати, 25 февраля на платформе edunote.ru я проведу вебинар из серии “Анатомия травмы: психоаналитический подход в теории и практике”. Прочитать анонс и зарегистрироваться можно тут: https://edunote.ru/course-331

-----------------

Ссылки и примечания:

* “значительное травматическое событие” – это что-то из ряда вон выходящее: изнасилование, природный катаклизм, война, несчастный случай, домашнее насилие, непосредственная угроза жизни, внезапная смерть любимого человека, и т.д.

** Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – пер: «Диагностический и статистический мануал психических расстройств». Это справочник, издаваемый Американской Психиатрической Ассоциацией (American Psychiatric Association, APA). Он содержит полный перечень и описание психических расстройств, известных науке на сегодняшний день. Последняя, пятая, версия справочника была опубликована в 2013 году.

*** см. Breslau N. et al. “Traumatic events and post-traumatic stress disorder in an urban population of young adults”, 1991.

#травма #посттравматическоестрессовоерасстройство #ПТСР #клиническаяпсихиатрия #мариякутузов #докторкутузов #edunote #вебинар