Почему женщины все еще боятся обследования на рак груди? Интервью с диагностом-маммологом

ОТКУДА БЕРЕТСЯ РАК ГРУДИ: МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ

- Какие мифы о раке молочной железы наиболее опасные? Какие вводят женщину в заблуждение и притупляют бдительность?

Ольга Пучкова, маммолог-диагност: Во-первых, миф про бюстгальтер. Нет научных данных, которые доказывают, что ношение неправильного бюстгальтера вызывает рак молочной железы. Во-вторых, миф о том, что биопсия провоцирует возникновение новых образований и вызывает в дальнейшем рак молочной железы. Это один из самых опасных мифов, из-за него многие женщины отказываются от биопсии. А это может привести к тому, что мы не выявим рак на ранней стадии. А выявление рака на ранней стадии ‒ это 99% выживаемости и 98% сохранения молочной железы. Я всегда говорю своим пациентам: если бы любая травма органа вызывала образование опухолей, то абсолютно любая операция приводила бы к возникновению новообразований. Биопсия не является фактором риска развития рака ни в каком органе, это научно доказано. Третий миф ‒ «если нашли рак, то точно удалят грудь». Если мы нашли рак на ранней стадии (0-1 стадии), в 98% случаев мы сохраняем молочную железу. Даже если возникает необходимость удалить орган полностью, можно реконструировать молочную железу и сохранить высокое качество жизни. Поэтому не надо бояться диагностики и лечения рака молочной железы. Четвертый миф ‒ отсутствие грудного вскармливания повышает риски по раку молочной железы. На сегодняшний день это не доказано наукой.

- А что точно влияет на возникновение рака молочной железы?

Ольга Пучкова, маммолог-диагност: Подтвержденные данные говорят о том, что основные факторы риска ‒ возраст старше 40 лет и женский пол. Еще один важный фактор риска ‒ избыточный вес. При ожирении происходят серьезные биохимические изменения в организме, которые влекут за собой неправильную работу многих органов и систем, что повышает риск возникновения рака различных органов, в том числе и молочной железы. Также риск повышается при курении и избыточном употреблении алкоголя. 

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ И РАК ГРУДИ: РОЛЬ ГЕНЕТИКИ И BRCA-МУТАЦИИ

-У мужчин тоже есть молочная железа. Они вне зоны риска по вашему опыту? 

Ольга Пучкова, маммолог-диагност: Рак молочной железы у мужчин встречается значительно реже. Чаще всего он связан с наличием генетических мутаций в генах BRCA 1 и BRCA 2. В целом BRCA-мутации повышают риск возникновения рака предстательной железы у мужчин, поджелудочной, молочной железы и меланомы у людей обоих полов.

-Что такое BRCA-мутации?

Ольга Пучкова, маммолог-диагност: Самая частая причина возникновения онкологии ‒ накопленные изменения в нити ДНК.  У каждого из нас есть нить ДНК. Она состоит из определенной последовательности. Иногда последовательность нарушается, эту поломку в нити и называют мутацией. Это может случаться локально в клетке какого-то органа. А может случаться во всех клетках организма, и тогда это передается по наследству. Наследственный рак молочной железы, то есть когда из поколения в поколение передается мутация в генах BRCA ‒ это всего 5-10% от всех выявленных случаев рака молочной железы. В 90-95% случаев эти изменения накапливаются в течение жизни. По этой причине мы видим пик заболеваемости онкологией с 60 до 65 ‒ к этому моменту происходит накопление локальных изменений в клетках. Пациенты с наследственными изменениями могут столкнуться с онкологическим заболеванием раньше. Потому что это не эффект накопления мутаций, а уже их наличие. Нужна всего одна «поломка», которая приведет к возникновению рака.  Это не значит, что у всех людей, у которых есть мутация, будет онкология. Случится ли эта «поломка» или нет ‒ на 80% зависит от образа жизни. По этой причине желательно знать о наличии у себя такой мутации, и если она есть – то осознанно подходить к диагностике и ежегодно обследоваться.

- Генетические тесты могут стать одним из элементов диагностики? 

Ольга Пучкова, маммолог-диагност: Да. Современные тесты позволяют выявить гены, ответственные за те или иные заболевания. Зачастую люди не знают, что онкология у близких родственников может свидетельствовать о наследственных изменениях в ДНК. Например, при наличии BRCA мутации у пациента, рекомендуется сделать генетический тест детям – как дочерям, так и сыновьям.

КАК НЕ ПРОПУСТИТЬ РАК: СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА

- На текущий момент выявление рака ‒ это результат случайности или это результат регулярных обследований и прогресса в обследовании? 

Ольга Пучкова, маммолог-диагност: На основании научных данных, мы знаем, что есть определенные стадии развития опухоли. И чем меньше опухоль, тем меньше у нее возможностей для агрессивного распространения по организму.

Прекрасная новость для нас всех состоит в том, что самые часто встречающиеся раки – рак молочной железы, рак толстой кишки и рак шейки матки, ‒ находятся в зоне контроля современной медицины. При этих раках скрининг, то есть регулярные обследования ‒ эффективный инструмент диагностики и снижения смертности.

 В Швеции, Голландии, Финляндии, Германии, Словении и Норвегии на уровне государства организован популяционный скрининг рака молочной железы. Это программа, в рамках которой женщины, у которых нет жалоб, ежегодно проходят маммографию. В Швеции и Голландии такая программа существует уже 40 лет. На сегодняшний момент смертность от рака молочной железы в Швеции снизилась на 60%, и в Голландии ‒ на 50%. То есть регулярные обследования позволяют выявить рак на ранней стадии и снизить риск смерти от них.

Технологический прогресс также влияет на диагностику рака. Совершенствуются методы диагностики, например, к классическим методам – маммография и УЗИ молочных желез, – добавились контрастная маммография и томосинтез, который позволяет изучить молочную железу послойно. Еще один пример технологического прогресса – применение систем искусственного интеллекта как в диагностике заболеваний, так и в рутинной работе врача. Так, уже сейчас проводятся исследования, результаты, которых демонстрируют, что коллаборация ИИ и врача эксперта делает диагностику еще более точной. Думаю, в ближайшие 5-10 лет мы увидим прорыв в области диагностики и лечения рака молочной железы.

- В открытых источниках я нашла информацию о том, что в Европе используют УЗИ после маммографии. У нас Минздрав рекомендует УЗИ в качество маммологического обследования и в возрасте после 40 лет, и если человек входит в группу риска. Как вы можете это прокомментировать? Есть ли связь между возрастом, методом исследования и эффективностью? 

Ольга Пучкова, маммолог-диагност: Да, эта связь есть. На сегодняшний день в нашей стране маммография рекомендована женщинам от 40 лет, проходить ее нужно раз в 2 года в качестве профилактического скринингового обследования. Почему во всем мире после 40 лет начинают делать маммографию? Потому что с возрастом структура молочной железы меняется и вместе с этим меняется чувствительность различных диагностических методов.  Также риск развития рака молочной железы начинает повышаться у всех женщин в возрасте после 40 лет. Единственный метод диагностики, который доказано снижает смертность от рака молочной железы ‒ это маммография. Чувствительность маммографии высока, но зависит от строения молочной железы. Именно поэтому определенным группам женщин к стандартной маммографии может быть добавлен второй метод обследования.  Например, при плотной железе, когда много фиброзной и железистой ткани, риск развития рака выше в 4 раза, но при этом новообразование может быть незаметно во время маммографии из-за плотной структуры желез. Поэтому Европейское обществе по диагностики заболеваний молочной железы рекомендует женщинам с плотным фоном раз в 2 года делать магнитно-резонансную томографию дополнительно к обычной стандартной маммографии. Соответственно, знать свое строение важно, и понимать, какой конкретно у вас алгоритм обследования тоже крайне важно. Женщина может спросить у рентгенолога, какой у нее тип строения. Если плотный фон ‒ необходимо проходить дополнительно МРТ молочных желез. А другим категориям пациентов врач может дополнительно назначить УЗИ, томосинтез, контрастную маммографию, биопсию.

-А какие технологии есть в России, какие есть аппараты? И на что обращать внимание? 

Ольга Пучкова, маммолог-диагност: В России есть абсолютно все оборудование для диагностики заболеваний молочной железы: маммография, аппараты для ультразвукового исследования, магнитно-резонансная томография, контрастная маммография, томосинтез. С этим нет проблем. Вопрос ‒ как представлены эти технологии на территории нашей страны. Но я общаюсь с коллегами из разных регионов, и вижу, что эти аппараты закупаются, внедряются. В частных больницах в регионах современное оборудование появляется быстрее, а маммография в системе ОМС доступна во всех регионах. 

-Знаю, что есть такое понятие как “гипердиагностика”, когда выявляются ложно положительные результаты, и риск облучения выше, чем риск пользы от обследования. Справедливы ли такие опасения, и насколько высок процент таких случаев? 

Ольга Пучкова, маммолог-диагност: Во всем мире есть вопрос как гипердиагностики, как и гиподиагностики, когда рак есть, но его не выявляют. На сегодняшний день не существует ни одной страны, где бы это не происходило, т.к. ни у одного метода нет 100% точности.  В Швеции, Германии, Голландии, Финляндии есть такое понятие как “двойное чтение”. Это значит, что одну маммографию независимо друг от друга смотрят два врача. И если у них разное мнение, то маммографию смотрит третий специалист. Даже в этих условиях встречается 2.7% ложноотрицательных результатов – т.е. ситуации, когда рак не видят, а он есть. Это так, потому строение молочной железы у всех разное, а количество молекулярных биологических подтипов рака молочной железы более 10, и все они по-разному выглядят на маммографии. Что касается ложноположительных ситуаций ‒ все зависит от уровня специалиста, от оборудования, на котором выполняется исследование. Процент ложноположительных ситуаций не такой высокий, хотя это зависит от страны. В США когда-то показатель доходил до 18%, а в Европе около 3%. Медицина все время балансирует между пользой и потенциальным вредом, который мы можем нанести пациенту.  Если ожидаемый положительный результат превосходит возможные побочные эффекты от скрининга, все равно мы назначаем это обследование. Маммография на 60% снижает риск смерти от рака молочной железы, в этом случае положительный результат очевиден.

ПОЧЕМУ ЖЕНЩИНЫ ВСЕ ЕЩЕ БОЯТСЯ МАММОГРАФИИ

-Многие мои знакомые-женщины делились, что маммография как процедура ‒ болезненна. С чем это связано? Есть ли альтернатива для женщин, которые опасаются болезненности? 

Ольга Сергеевна Пучкова: Страх боли – одна из причин, по которой некоторые женщины не приходят на маммографию. Но если вам было больно во время маммографии, надо просто сходить в другое место. Иногда болезненность связана с низким болевым порогом, но чаще всего она связана с технической составляющей. Есть предустановленные требования сжатия молочной железы, без которого аппарат не даст сделать снимок. Важно понимать, что сжатие молочной железы – это не просто ее фиксация в аппарате, это в том числе и снижение лучевой нагрузки на молочную железу. Поэтому сдавливание должно быть оптимальным, то есть компрессия должна позволить получить качественное изображение и увидеть рак, но не быть болезненной. Это баланс, который требуется от лаборанта, выполняющего исследование. Сейчас есть аппараты, которые оснащены компрессионным устройством с функцией самокомпрессии -  женщина может самостоятельно контролировать сжатие во время обследования, это заметно добавляет женщинам уверенности и дает понимание, что она может контролировать неприятные ощущения и принимать участие в проведении процедуры.

Альтернативы маммографии нет, она остается самым эффективным методом диагностики, который позволяет выявить рак на ранней стадии, при этом сама процедура занимает всего 10 минут. Отмечу, что заменить маммографию ультразвуком нельзя.

-Получается, перед обследованием имеет смысл задать вопрос “на каком оборудовании вы планируете сделать мне процедуру”? 

Ольга Пучкова, маммолог-диагност: Да. А еще важно сообщить лаборанту, что предыдущая маммография была крайне болезненной, и есть опасения, что в этот раз процедура будет такой же. 

ПОЧЕМУ ЖЕНЩИНЫ В РОССИИ ВСЕ ЕЩЕ БОЯТСЯ ОНКОЛОГОВ

-Поделитесь историями ваших пациенток, у которых подтвердился рак молочной железы. Как выстраивался с ними протокол? 

Ольга Пучкова, маммолог-диагност: 99.9% моих пациентов ‒ это женщины с положительными историями. Это ранняя диагностика, это сохранение молочной железы. Большая часть моих пациентов прекрасно живет, без рецидивов, потому что они вовремя пришли, и мы вовремя нашли рак. У нас с каждой пациенткой есть протокол наблюдения после лечения.  Чаще всего причина, по которой мы видим запущенную форму рака молочной железы ‒ это страх женщины. Он мне понятен, так как 10-15 лет назад были другие лечебные возможности в онкологии: часто молочную железу удаляли. Это трагедия для любой женщины. И чаще всего женщина боится именно этого. На сегодняшний день в абсолютном большинстве случаев мы можем максимально щадяще лечить пациенток, сохраняя высокое качество жизни, не удаляя молочную железу.

-То есть пациенты делятся на две категории: дисциплинированные и те, кто боится диагностики и лечения рака молочной железы? 

Ольга Пучкова, маммолог-диагност: Это зависит от возраста. Я часто вижу активных молодых женщин, которым пока еще скрининг не нужен. Но они приходят, узнают, как и когда им обследоваться: они заботятся о своем здоровье. Совершенно другая ситуация в группе пациентов старше 60 лет. К сожалению, наши мамы жили в то время, когда заботиться о себе было непопулярно, их мировоззрение достаточно сложно изменить.  Возможно, мы можем занять более активную позицию в вопросах их лечения. В обществе есть проблемы с низкой информированностью, с негативной и отрицательной информацией относительно болезненности маммографии, с убеждением, что диагноз «рак» приведет к удалению молочной железы. И очень мало позитивной информации: скольким женщинам спасла жизнь маммография, скольким женщинам удалось сохранить молочную железу, избежать химиотерапии и других сложных процедур за счет того, что рак молочной желез был выявлен на ранней стадии. Недостаток информации и отсутствие потребности в заботе о себе являются основными факторами того, что женщины не приходят к врачу. Безусловно, какой-то отрицательный опыт, связанный с медициной в целом, тоже влияет на эту ситуацию. Дискомфортные ощущения, которые испытал человек, находясь в больнице по любому вопросу, могут лечь в основу страха контакта с врачами в будущем. Мы можем изменить это только совместно: врачи и журналисты, чтобы помочь женщинам в нашей стране получить другой опыт, который может спасти их жизни.

СПРАВКА. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Ольга Пучкова, маммолог-диагност: Помимо маммографии сегодня существует ряд дополнительных методов диагностики, рекомендованных международными, в том числе европейскими, медицинскими сообществами. Так, в сочетании с обычной маммографией может проводиться томосинтез – это уточняющий метод, который позволяет снизить количество ложноположительных случаев и выявить на 90% больше злокачественных новообразований. Врач может назначить такое обследование, чтобы снизить опасения. Метод позволяет послойно изучить молочные железы, даже если они плотные по структуре. 

Контрастная маммография – еще один метод дообследования. Его выполняют женщинам с плотным фоном молочной железы, который не всегда позволяет выявить рак. Иногда на этапе рутинной диагностики врач может заменить классический комплекс «маммография + УЗИ» просто на контрастную маммографию, при этом время обследования не увеличивается, т.к. обследование делается на том же аппарате. Но у методики есть ряд ограничений ‒ аллергические реакции на введение контрастных препаратов, серьезные проблемы с почками, наличие грудных имплантов.

Еще один метод диагностики ‒ магнитно-резонансная томография. МРТ - это серьезный инструмент, он используется в предоперационной диагностике, чтобы спланировать хирургическое вмешательство правильным образом. А в рутинном обследовании МРТ используется у молодых женщин, начиная с 25 лет, с высоким риском развития рака молочной железы. При этом процедуру проводят с контрастным усилением. С 35 лет к МРТ добавляется цифровая маммография. У медиков нет достаточных исследований, подтверждающих, что выполнение только МРТ также хорошо снижает смертность от рака железы. Также МРТ молочной железы может быть назначено в случае расхождения между клинической ситуацией и результатом других исследований, чтобы понять, нужно ли выполнять биопсию.

3D-биопсия под контролем томосинтеза – это также один из методов диагностики, который назначается при подозрении на онкологию. У человека берется фрагмент подозрительного новообразования и направляется на исследование в лабораторию, где врачи-гистологи изучают ткани на предмет наличия раковых клеток. Чтобы провести биопсию, врачу нужно видеть, где конкретно располагается образование – это возможно сделать либо под контролем МРТ, либо под контролем УЗИ. А современные технологии позволяют это сделать и прямо в кабинете маммографии, плотная фиксация желез в маммографе не позволяет подозрительному участку сместиться, что делает диагностику более точной, и при этом более быстрой, чем, скажем, под контролем МРТ. 

Выражаю благодарность за интервью Ольге Пучковой, маммологу-диагносту, руководителю маммологического центра Ильинской больницы, эксперту Научно-практического клинического центра диагностики и телемедицины Департамента Здравоохранения Москвы.