Шоу Сноба на Youtube Шоу Сноба на Youtube Шоу Сноба на Youtube Шоу Сноба на Youtube
Шоу Сноба на Youtube Шоу Сноба на Youtube
Все новости

Иллюстрация: Christophel Fine Art/Universal Images Group via Getty Images

1600.jpg

Иллюстрация: Christophel Fine Art/Universal Images Group via Getty Images

Вадим Ткаченко: Реформа ОМС.

Идет ли медицина навстречу пациенту

Редакционный материал
Пандемия стала лакмусовой бумажкой состояния российского здравоохранения. И если прежде власти еще питали иллюзии о необходимости оптимизации сектора, то сейчас всем стало предельно ясно: медицину надо спасать, и срочно. Отказываться от рабочей версии системы ОМС никто не будет, но изменения, судя по всему, произойдут, и серьезные. В этом году были приняты поправки в закон об ОМС. Что изменилось? Помогут ли нововведения пациентам или станут очередным грузом для медицины? Рассказывает Вадим Ткаченко, специалист по медицинскому праву, основатель и СЕО консалтинговой группы vvCube
18 декабря 2020 13:05

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) — это гарантированная Конституцией форма получения гражданами бесплатной медицины. Сегодня мы не задумываемся, как государство и государственные и муниципальные клиники обеспечивают пациентам бесплатное лечение и как выполняется статья 41 Конституции РФ о том, что медицинская помощь оказывается гражданам за счет соответствующего бюджета. Мы все привыкли, что ОМС — это некая данность, но как эта система работает, мало кто понимает.

Пандемия коронавируса заставила обратить наше внимание на вещи, которые ранее казались банальным личным делом каждого, — когда любой выбирает, где ему лечиться, ходить ли с температурой на работу или взять больничный и куда поехать отдыхать. Законодатель также не остался в стороне. Проанализировав весеннюю волну пандемии и лечение в системе ОМС разных людей, в том числе и самих чиновников, они решили внести свою лепту в здравоохранение и немного изменить существовавший почти три десятилетия порядок возмещения страховщиками медицинской услуги населению.

Первый в России закон о медицинском страховании был принят в июне 1991 года. В ноябре 2010-го он был заменен на новый, с некоторыми особенностями, в том числе освобождавшими работодателя от обязательного заключения договоров на ОМС. Этот закон действовал с 1 января 2011 года, и теперь его ждут назревшие за этот период изменения.

Основные правила ОМС можно сформулировать следующим образом: каждый гражданин вправе выбирать страховую организацию (страховщика), в которой он хочет застраховаться; гражданин вправе прикрепиться к любому государственному или муниципальному медицинскому учреждению, где он хочет получать медицинскую помощь; страховщик возмещает медицинскому учреждению медицинские услуги, оказанные пациенту, и получает за это вознаграждение не более 2% от полученных средств за каждого пациента; каждый работодатель обязан уплачивать страховые взносы, установленные законодательством; устанавливается базовая программа для застрахованных лиц. Некоторые из этих правил нашли свое отражение в статье 4 российского закона об ОМС.

В мире существовало и существует около десяти моделей организации системы здравоохранения, но основные из них это две: модель Бевериджа (всеобщего налогообложения) и модель Бисмарка (социального страхования). Российская система ОМС тяготеет ко второй, но с учетом появляющихся нововведений все более смещается к самостоятельной модели здравоохранения.

В ноябре 2020 года в Госдуме прошел третье чтение и был принят законопроект «О внесении изменений в ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”» от 29.11.2010 (празднуем 10 лет). Его цель — в корне поменять систему обязательного медицинского страхования, точнее, порядок страховых выплат и размер средств на возмещение страховым организациям. Закон неоднозначный, так как в нем есть спорные моменты. 

Главным новшеством этого законодательного акта является установление дополнительного страховщика в виде ФФОМС (Федерального фонда обязательного медицинского страхования) и изменение вознаграждения страховщикам за ведение страхового дела. Также в нем присутствуют другие изменения, которые, по заявлениям законодателей, должны привести к повышению эффективности базовой программы обязательного медицинского страхования и повысить доступность медицинской помощи. 

Из безусловно положительных сторон стоит отметить меры, направленные на ликвидацию кадрового дефицита, денежные выплаты за выявление онкологических заболеваний в ходе диспансеризации, распределение денег на профобразование медперсонала, а также финансирование модернизации оборудования.

Медицине прирастят две головы

В чем же главные противоречия закона? Участие наряду со страховыми компаниями, отвечающими за страховое дело и страховые выплаты пациентам, еще и ФФОМС, который будет контролировать эти страховые выплаты. Предполагается, что фонд будет наделен отдельными полномочиями страховщика. То есть он сможет брать на себя ответственность за оплату расходов на лечение отдельных больных. По сути, федеральные медицинские организации будут осуществлять деятельность в системе ОМС в соответствии с договорами, заключаемыми между ними и ФФОМС.

В настоящее время, если пациент хочет получить медицинскую услугу в госучреждениях, он записывается на прием к врачу или ложится в стационар, его лечат, а после этого страховая компания возмещает стоимость медицинской услуги тому учреждению, в котором побывал такой пациент. Но не во всех странах система работает так же, как в России. Например, в Европе и США пациенты с определенными заболеваниями могут лечиться дома, а государство возмещает стоимость лечения.

И при помощи изменений в законе Россия сможет уйти от привычной схемы. Часть функций, которые сейчас возложены на страховые компании, возьмет на себя ФФОМС: фонду будут предоставлены полномочия в рамках оказания медицинской помощи в федеральных учреждениях. То есть фактически структура возьмет на себя функцию расчета медуслуг и контроля качества. Кроме того, в их компетенцию включат предъявление претензий или исков за причинение вреда здоровья пациента. Однако страховое сообщество, прочитав документ, резонно возразило — не столько из-за потери потенциальных клиентов и прибыли, сколько потому, что теперь функции контроля медицинской услуги частично уходят на уровень ФФОМС. Проблема в том, что контроль контролю рознь. ФФОМС является структурой Минздрава, и он финансирует, распределяет и контролирует деньги, а теперь будет контролировать и качество. В связи с этим возникает конфликт интересов внутри Минздрава. Даже если учесть, что эту проблему как-то можно решить — путем, например, аудита со стороны Счетной палаты, то ситуация кардинальным образом не меняется, происходит возврат к плановой системе финансирования или, как пишет об этом в письме на имя президента сам Всероссийский союз страховщиков (ВСС), к сметно-распределительной системе. 

В этом же письме ВСС резонно указывает, что в стране установится две системы здравоохранения: одна — с участием страховых компаний, другая — без их участия. Такая ситуация ведет к неоднородному отношению в лечении пациента, различным вариантам администрирования затрат и неодинаковым подходам к ответственности за нарушения.

Страховщики будут судиться с Минздравом

Формальная цель закона — сэкономить средства ОМС. Благодаря изменениям стоимость ведения одного дела по ОМС снизится, что позволит, судя по пояснительной записке, высвободить для системы до 6,8 млрд рублей к 2023 году. Однако расчет и обоснование таких цифр не приводится. Тогда как ВСС возвращает в систему ОМС почти вдвое больше: примерно 12 млрд в год за счет штрафов и иных санкций по неправомерным выплатам. То есть не все суммы, затраченные на пациента, может вернуть себе медучреждение, и не все деньги могут быть возмещены страховой компанией.

Сегодня в судебной практике очень много случаев, когда страховая компания не возмещает медицинскому учреждению средства, потраченные на лечение. Например, когда пациенту ошибочно включают услугу, которой он не пользовался или она была ему навязана. И если в спор вступает суд, стороны несут огромные расходы на юридическое сопровождение, которое берет на себя страховая компания. Вряд ли Минздраву выгодно раздувать штат защитников и юристов, которые будут заниматься оспариванием страховых выплат, а предлагаемые изменения почти наверняка к таким расходам приведут.

Многие слышали истории о том, что некоторые пациенты не могут приобрести дорогостоящие препараты за счет бюджета, потому что дешевые их аналоги, включенные в программу, не столь эффективны в лечении. Без судебных решений даже Минздрав не будет возмещать из бюджета стоимость таких препаратов. Поэтому средства на ведение претензионных и судебных споров также должны быть предусмотрены.

Сейчас уже понятно, что страховщики гораздо лучше справляются с задачей проверки обоснованности затрат. ФФОМС же в данном случае ничем не рискует. Тем не менее ему потребуется новая структура, которая будет вести администрирование. Что в свою очередь потребует немалых денег из того же бюджета. Отсюда вопрос: сопоставимы ли затраты на администрирование страхования с тем, какие средства будут высвобождены?

Кто заплатит за лечение на дому

Еще одной проблемой закона является дополнение, которое регулирует объемы специализированной и высокотехнологичной помощи. Государственная информационная система обязательного медицинского страхования станет прообразом будущей единой системы учета данных по пациенту с возможностью использования телемедицинских технологий. Однако и здесь остается много вопросов относительно безопасности и защиты сведений, содержащихся в такой информационной системе, несмотря на то что в законе норма о защите таких сведений содержится (п. 6 ст. 44.1).

Тем не менее авторы изменений явно забыли о том, что пациенты существуют не только в стационарах. Помощь должна быть оказана и амбулаторно, в том числе на дому. История с COVID-19 показала, что многие пациенты вынуждены находиться  дома не только из-за болезни, но и в силу нормативных предписаний властей о самоизоляции или удаленной работе. Это порождает огромный пласт медицинских вопросов, которые в том числе связаны с телемедициной.

И вот тут существует настоящая проблема ОМС, которая сегодня мало обсуждается. ОМС должна в первую очередь довести медицину до пациента — именно в этом будет заключаться настоящая экономия бюджета. Оказание по крайней мере части медицинской помощи «на дому» является тенденцией современной медицины в развитых странах. В России об этом также много говорят — по отношению к телемедицине, поскольку это и экономия на затратах на пациентов в стационаре, и снижение случаев заболеваемости в связи с внутрибольничными инфекциями. Система ОМС должна быть гибкой и реагировать на реальность. Но если помощь будет разделена на две части, то медицина будет постоянно спотыкаться о выплаты, вместо того чтобы заниматься своими прямыми обязанностями — лечить людей. Также и по мнению Счетной палаты такое решение несет риски отхода от страховых принципов в системе ОМС. 

Реформирование страхования в сфере медицины преждевременно. Изначально необходимо было подумать о защите пациента, медицинской помощи в различных условиях, а также об условиях для врачей и медицинских организаций, которые вынуждены выбивать дополнительное финансирование из ОМС, когда средств не хватает. Сейчас штраф за одного человека влечет за собой нанесение вреда всей организации и ее пациентам. Например, на пациента потратили 100 рублей, медицинскую организацию оштрафовали на 80 рублей, но 100 рублей все равно уже потрачены, и их никто не вернет. В итоге на других пациентов остается меньше денег, так как расходуется общая корзина. 

Потому приступать к формированию схемы финансовых потоков из ОМС нужно было бы после решения первостепенных задач, чтобы ее не задваивать, не перегружать и не тратить бюджетные деньги на дополнительное администрирование.

Больше текстов о политике и обществе — в нашем телеграм-канале «Проект "Сноб" — Общество». Присоединяйтесь

Поддержать лого сноб
0 комментариев
Зарегистрироваться или Войти, чтобы оставить комментарий
Читайте также
Как трансформировалось поведение в новом рабочем пространстве и почему сегодня актуальны нормы цифрового этикета, рассказал генеральный директор Европейской юридической службы Андрей Голощапов
Многие бизнесмены тратят все силы и время на работу, забывая о семье и отдыхе. Чем грозит подобный подход и можно ли добиваться своих целей без выгорания, разбирается клинический психолог, специалист по финансовому мышлению Полина Большакова
Директор Регионального общественного центра интернет-технологий — о том, какие навыки будут востребованы в 2021 году

«Мнения» на «Снобе»

Ежемесячно «Сноб» читают три миллиона человек. Мы убеждены: многие из наших читателей обладают уникальными знаниями и готовы поделиться необычным взглядом на мир. Поэтому мы открыли раздел «Мнения». В нем мы публикуем не только материалы наших постоянных авторов и участников проекта, но и тексты наших читателей.
Присылайте их на opinion@snob.ru.