Все записи
15:30  /  20.11.18

327просмотров

Все, кто работает в детском отделении, умеют читать между строк

+T -
Поделиться:

Давно я не рассказывала про свою медсестринскую учебу. А тем временем, я закончила практику в отделении детской хирургии. Больше всего на свете я боялась практики именно в детском отделении. Я думала, что тут уж не смогу удержать профессиональную дистанцию, потому что совершенно не умею смотреть на болеющих детей. Я же даже от любой заметки про ребенка в желтой прессе плачу, а тут целое отделение

Но оказалось, что когда надеваешь медицинскую форму, то принимаешь совершенно иную роль. Пациенты вообще на форму реагируют почти всегда одинаково. Даже, если это форма больничного уборщика, то они думают, что перед ними медик, а уж в медсестринской белой форме меня везде считают врачом. Им вообще все равно, что я просто студентка, для них человек в форме, это тот, «кто все знает». А поскольку по моим студенческим обязанностям я должна как можно больше общаться с пациентами и их семьями, то чаще всего они и обращаются с вопросами ко мне, потому что у других обычно нет достаточного количества времени на длинные разговоры.

Так что, надевая форму, я и сама становилась той, кем меня видят пациенты- спокойной, рассудительной, обладающей знаниями. Было бы очень странно, если бы я начинала каждый раз рыдать вместе с мамой какого-нибудь маленького мальчика с переломом ноги, которая только что узнала, что ее полуторагодовалый сын, обычно ни секунды не проводящий без движения, должен будет пролежать три недели в больнице на вытяжении, с зафиксированной неподвижно ногой, лежа на спине.

Если я буду, обнявшись с ней, рыдать, то так я успокоить ее точно не смогу.

Для всех своих пациентов в рамках учебного процесса мы должны составлять программу лечения, в которой пишем медсестринские диагнозы, желаемую цель, основание для вмешательства и его смысл, критерии оценки этой цели. Это делается для того, чтобы научиться различать различных пациентов по многим параметрам- детей, взрослых, пожилых, тех, кто в реанимации, в роддоме, в операционной, в поликлинике. Разные заболевания, разная история у каждого пациента, разные приоритеты.

Один из самых популярных сопутствующих диагнозов в детском отделении- это сильная тревога родителей и других членов семьи, вызванная изменением привычного распорядка жизни, новым состоянием здоровья их ребенка, неизвестными перспективами. Ожидаемая цель в таком диагнозе это спокойные осведомленные родители, которые понимают почему они тут, что их ждет, какие этапы лечения нужно пройти, как это будет выглядеть и что в итоге.

Так вот, в разделе «что надо делать для получения ожидаемого результата», один из центральных пунктов это разрешить семье быть вместе с ребенком столько, сколько им надо, поддерживать участие родителей в уходе за ребенком в больнице и как можно больше вовлекать их. Зачем? Для того, чтобы снизить негативный эффект от вынужденного разделения ребенка с семьей и привычной жизнью, дать им ощущение контроля над ситуацией и вовлеченности в процесс лечения. Вовлекать родителей нас учат как можно больше. Всем манипуляциям, которым можно научить, нужно их научить и пусть делают сами.

Ребенка совершенно не волнует, что я профессиональная медсестра с высшим академическим образованием, он просто хочет свою маму.

Предложить - хотите сделать это сами, чтобы вашему ребенку было спокойнее? Все, что возможно, нужно позволять делать родителям, дать им ощущение контроля над процессом лечения их ребенка, а нам инструктировать и наблюдать. В конечном итоге, они же выпишутся домой и во многих случаях будут продолжать лечение дома, и родители должны знать, что нужно делать и как.

Кстати, без родителей или другого близкого человека детям запрещено лежать в больнице. У нас говорят, что, кроме того, что быть со своими родителями это базовая потребность любого ребенка, находиться одному может быть просто небезопасно. Бывали случаи, когда какого-нибудь подростка вдруг обнаруживали в торговом центре через дорогу от больницы. Поэтому, это всегда семейная госпитализация. Если родитель по каким-то причинам ну совсем не может быть вместе с ребенком, то в больнице есть множество волонтеров. Но сначала надо хорошо подумать, кто из близкого окружения мог бы подменить родителей, чтобы не напрягать ребенка еще одним незнакомым человеком.

В детском отделении принцип инструктирования- это основа. Во взрослых, самое главное- объяснить все самому пациенту, а тут и самому пациенту, и его родителям, и бабушкам- дедушкам все рассказать, показать и успокоить. Во время обхода, кроме вопросов о самочувствии ребенка, спрашивают как чувствуют себя родители, все ли понятно, а расскажите, что вы знаете о состоянии ребенка и как это понимаете. Перед началом врачебного обхода мы периодически раздаем им специальные бланки, в которых можно записать вопросы врачу. Потому что, часто бывает так, что в палату во время обхода заходят восемь человек, обсуждают что-то между собой непонятными терминами, задают вопросы, быстро дают краткую информацию и уходят, а родители от волнения забывают все, что хотели спросить. А тут ты просто достаешь заполненный бланк и читаешь по списку то, о чем успел подумать в спокойном состоянии.

В инструктировании и осведомлении нас учат действовать по тем же правилам как и со взрослыми пациентами. Правдивая и наиболее полная информация. Например, если какая-то манипуляция неприятная и болезненная, не надо врать ребенку, что это совсем не больно, одна секунда и все. Сейчас у него устанавливается доверие к системе на всю жизнь, и если все время говорить, что это совсем не больно, а потом делать болезненные манипуляции, то в итоге мы получим взрослого, который не будет доверять врачам, будет бояться больниц, до последнего не обращаться за профессиональной помощью, не будет следовать нашим рекомендациям.

Надо говорить - да, это будет неприятно, может быть немного больно, но я тебе сейчас расскажу, что именно я собираюсь делать и сколько это займет времени.

Можно даже дать посмотреть и поиграть во все предметы, которые предполагается использовать. Нужно сказать как есть, но дать ребенку инструменты для понимания процесса.  

С болью в детском отделении вообще все иначе устроено, чем во взрослом. Нас всегда учили, что боль это субъективный параметр. И если пациент говорит, что ему больно, то надо ему верить. Даже обезболивание сильными опиоидами выписывают, исходя из субъективной оценки пациента. Но дети на вопрос «болит ли что-нибудь» всегда ответят, что болит, а на вопрос «от одного до десяти сколько болит», в ста процентах случаев отвечают десять. А по протоколу при боли десять баллов, нужно давать наркотические обезболивающие, потому что боль десять- это агония.

Тем не менее, в отличие от взрослого отделения, в медсестринской программе лечения, первым пунктом всегда идет диагноз острая боль, или риск острого болевого синдрома. Диагнозы составляются в порядке приоритетности. Боль всегда на первом месте, даже если сейчас не болит или уже не болит. Например, девочке с остеомиелитом, которая не двигала рукой, потому что в плечевом суставе сидела инфекция, сначала было больно, а в процессе лечения боль совсем ушла и рука стала восстанавливаться. Тем не менее, первым пунктом по-прежнему в ее программе всегда шел диагноз «в риске острого болевого синдрома».

При этом, если ты видишь, что ребенок ходит, смеется, ест, играет в телефон и утверждает, что у него десять, нельзя сказать ему, что, нет, дорогой, чего ты придумываешь, ничего у тебя не болит, на конфетку. Спокойно отвечаешь - хорошо, сейчас мы принесем тебе обезболивающее. И если у него в рецептах написано, что ему полагается парацетамол такой-то дозировки в течение дня по мере надобности, и его лимит еще не превышен, то он получает парацетамол.

Но самое главное, что в компьютерной системе, где находится вся информация о пациенте, в блоке с жизненными показателями (давление, температура, пульс, сатурация, боль), нужно записать, что боль 10 баллов.

Я спрашиваю нашу клиническую руководительницу, а как же врач или медсестра, которые придут на следующую смену, поймут, что не было никакой боли в 10 баллов? Ведь так написано в системе, откуда они узнают, что ребенок, на самом деле, выглядел совершенно прекрасно?

- Все, кто работает в детском отделении умеют читать между строк,

- отвечает мне руководительница. И пишет, что пациент в течение дня гулял по отделению, завтракал, обедал, спал, смотрел мультики, ходил на занятия в образовательную комнату. Сейчас в кровати, рядом с ним мама. Пациент жалуется на сильную боль в десять баллов. Играет в телефон, болтает с друзьями. На языке медиков детского отделения все это означает, что болит, но максимум на 3 балла, отчего был выдан парацетамол и через полчаса, при повторном осмотре, пациент утверждал, что уже не болит.

Или девочка 13 лет, которая уже полгода мучается сильными болями в животе непонятного происхождения. У нее в анамнезе в описании истории болезни будет написано, что «родители сейчас в находятся в процессе развода».

А сначала я не очень понимала, как мне надо действовать, когда я подхожу, например, к десятилетнему мальчику, который уже неделю лежит после сложной ортопедической операции, и ему, правда, первые дни было очень больно, но он получал опиоиды внутривенно, а теперь уже скоро выписка, выглядит он как обычный мальчик, лежит в обнимку с планшетом и рубится в игры. Подхожу и спрашиваю - Симха, как ты себя чувствуешь? У тебя болит что-нибудь? И Симха сразу принимает самое страдальческое лицо на свете, падает головой на подушку, руки бессильно свисают по бокам, и, завывая, выдает- дыыааааа.  

Сильно болит? Сколько?

- Десиииииить.

Критиковать детей нельзя, но еще важнее не критиковать родителей.

Даже, если кажется, что они все делают неправильно, ничего не понимают и сами виноваты. Иногда врачам и медсестрам это сложно дается.

У нас лежит недоношенная новорожденная девочка с тяжелым генетическим заболеванием- она родилась с раскрытым животом, из дырки в животе торчал весь ее кишечник. В первые минуты после рождения прошла тяжелую операцию, и на несколько месяцев ее положили в отделение хирургии, обмотанную миллионом трубок и датчиков. Весит один килограмм, питание получает через зонд в носу. Не плачет, потому что на это нужны силы, которых у нее нет, только изредка еле слышно попискивает.

Главная задача в том, чтобы она смогла получать еду через рот и научилась сосать. В начале моей практики в этом отделении у нее получалось проглотить четыре миллилитра молока через пипетку, и врачи считали это большим успехом.

Ее родители все время с ней и днем и ночью, то вместе, то по очереди.

На каждом обходе и врачи и медсестры советуют им - очень важно как можно больше держать девочку на руках, разговаривать с ней, так она будет чувствовать ваш запах, быстрее начнет расти и набирать вес, научится сосать.

Но родители почти не брали маленькую Эфрат на руки. Если с ней в палате была мама, она молча сидела в кресле рядом с кроваткой, никогда не задавала вопросов, во время обходов ее даже можно было не заметить - маленькая двадцатилетняя девочка, а в палате еще и приглушенный свет, чтобы ребенку было комфортнее. Если был папа, то он вообще смотрел только в Тору и молился. Даже памперсы он сам отказывался менять и просил делать это нас.

Никто, конечно, их в лицо не осуждал, но это явно страшно бесило и врачей и медсестер. В итоге, мы с двумя моими однокурсницами решили по очереди дежурить в свободное от других пациентов время- брать Эфрат на руки и просто сидеть с ней на стуле.

Через пару недель этой странной коммуникации между отделением и родителями, на них уже окончательно забили, маленькая мама во время обхода воспринималась уже практически как деталь интерьера. Ничего не спрашивает, ничего не просит, ни на кого не смотрит, выполняет только самые необходимые инструкции, на руки девочку почти не берет.

Только спустя две недели стало понятно, что ей просто страшно часто брать на руки ребенка весом один килограмм, к которой подключены десятки трубок и проводов, а через весь живот идет огромный шрам, который еще не зажил.

В какой-то день девочке нужно было установить центральный венозный катетер. Это стерильная процедура, которая проводится хирургом и родителям присутствовать при ней не разрешается.Катетер установить было очень трудно, обычно это занимает минут сорок, а Эфрат уже третий час не могут его установить.

Все эти три часа под дверью комнаты на стуле сидит мама Эфрат. Сидит молча, никого ни о чем не спрашивает, ни на кого не смотрит, только слушает как все это время ее девочка надрывается от плача. Мама не может туда зайти, и понятия не имеет, сколько времени еще это продлится, и сколько времени она будет сидеть и слушать, как плачет ее дочка, и вообще, будет ли она жить. Она просто сидит, смотрит в пол и тихонько молится. 

Я подхожу к ней, объясняю, что сейчас происходит за дверью, что именно делает хирург, приношу ей стакан воды. Говорю - Сара, слышишь, Эфрат плачет, она ведь до этого совсем не плакала, а только пищала. Это значит, у нее появились силы.И Сара первый раз за все это время стыдливо улыбается, и тоже плачет.

Еще через три дня, наконец-то, девочке вынули зонд из носа и освободили от некоторых трубок. В этот день с ней был только папа, а мама куда-то ушла и все никак не приходила.Под конец своего дежурства иду по коридору и вижу Сару, она подходит ко мне, счастливо улыбается, спрашивает как у меня дела и спешит к своей палате, на руках у нее полуторагодовалый кудрявый мальчик.

Она вместе с ним тихонько подходит к кроватке Эфрат и показывает ему: “Смотри, Ариэль, это твоя сестра”.

Перепост