Все записи
МОЙ ВЫБОР 16:17  /  15.04.20

3336просмотров

Кого спасать? Этика на грани жизни и смерти

+T -
Поделиться:

Нынешняя пандемия ставит множество этических проблем, причем не умозрительных, а насущных, которые приходится решать каждый день и даже каждую минуту. Например, медицинская сортировка, или триаж, — отбор тех больных, которым нужно в первую очередь оказывать помощь в условиях дефицита врачей и оборудования. Как решить, кого спасать, кому предоставить прибор искусственного дыхания, а кого обречь на смерть? Моральный долг врача, как он  обычно понимается, обращен к каждому отдельному индивиду: сделать все необходимое для его исцеления.  Это отношение один на один. Но когда больных сотни и тысячи, как во время войн и эпидемий, начинает действовать другая, экстремальная этика, которая кажется чудовищной с точки зрения обычных нравственных норм. Приходится сознательно и целенаправленно предоставлять одних агонии и смерти, чтобы излечить других. Какими критериями руководствоваться?

В нью-йоркских больницах, задыхающихся от наплыва коронавирусных больных, используется система баллов, определяющая приоритетность пациента исходя из того, сколько лет жизни (life years) может подарить ему интенсивная терапия (в соотношении с продолжительностью лечения). Идут в расчет общее состояние, возраст, наличие сопутствующих заболеваний (диабета, астмы и пр.). Если лечение может продлить жизнь одного пациента на 5 лет, а другого — на 3, то ограниченные ресурсы предоставляются только первому.  Молодой и в целом здоровый человек оказывается в выигрышном положении по сравнению со старым и больным. Конечно, если молодой человек алкоголик или наркоман, то баллы у него вычитаются. Все происходит по известной евангельской притче: "кто имеет, тому дано будет и приумножится, а кто не имеет, у того отнимется и то, что имеет" (Мтф, 13:10).

Есть и другая этика. В штате Джорджия и городе Атланте, где я живу,  катастрофически не хватает тестов на вирус.  Но здесь порядок предпочтений совсем иной. В первую очередь к тестированию, а значит, и к дальнейшим медицинским процедурам, допускаются лица из группы наибольшего риска — обитатели домов престарелых, инвалиды, т.е. наиболее слабые, уязвимые категории граждан.

Какая система более справедлива — ориентированная на самых сильных или самых слабых? Первая воплощает утилитаризм, направление в этике,  для которого высшая ценность — дать наибольшее счастье (а значит и здоровье) наибольшему числу людей. Одни и те же ресурсы, если распределить их между самыми "излечимыми",  могут продлить жизнь большего числа людей на большее число лет.  Вторая система — эгалитаризм: предоставить всем равные условия для выживания и благоденствия, а значит, проявить больше заботы о тех, кто больше всего нуждается, т.е. выровнять доступ к благам медицины за счет преимущественной помощи наименее защищенным, компенсируя лечением их физическую недостаточность.

Есть еще ряд критериев, усложняющих эти системы. Например, с точки зрения утилитаристской этики, медицинская полезность, т.е. объем продленной физической жизни на единицу затраченных ресурсов, может дополняться социальной полезностью. В первую очередь помощь должна оказываться тем, кто сам оказывает помощь, — заразившимся врачам, сестрам, санитарам, а также работникам спасательных служб. Поскольку они спасают других людей, они заслуживают приоритетного лечения, которое тем самым умножит благотворное действие медицины: вылечишь врача — вылечишь всех его будущих пациентов. Против такого расширения утилитаризма трудно спорить.

Но что если социальную полезность рассматривать еще шире, не ограничиваясь медициной и физическим выживанием, но имея в виду благо цивилизации и всего человечества?  Политик, ученый, инженер, филантроп, артист — люди с огромным социальным капиталом, доказавшие всей жизнью свою полезность обществу. Не должны ли и они попасть в приоритетную группу, поскольку, помогая им, мы помогаем себе, обеспечиваем социальное, экономическое, научно-техническое, художественное развитие цивилизации в поствирусную эру? Кого лечить: молодого человека без образования, водителя или разносчика пиццы, — или всемирно известного деятеля науки или культуры, способного и в дальнейшем  принести огромную пользу человечеству?

Очевидно, именно в этом вопросе утилитаризм особенно остро противостоит эгалитаризму, который усваивает некоторые черты и христианской, и марксистской этики, обращенной к бедным и угнетенным как к "соли земли": именно они наследуют либо царство небесное, либо царство земного изобилия. Потому эгалитаризм и требует  в первую очередь спасать слабых, пренебрегая сильными и здоровыми, которые сами о себе позаботятся. Утилитаризм, напротив, исходит из того, что  здоровым (в том числе молодым) и сильным (в том числе профессионально полезным и социально значимым) нужно помогать в первую очередь, поскольку от их выживания зависит благополучие и всех остальных. Усилия медиков должны быть направлены на укрепление тех приоритетов, которые обозначились в самом бытии природы и общества, а не опрокидывать их в пользу слабых и бедных. В каком-то смысле здесь проглядывает разница идейных установок американских республиканцев и демократов, хотя однозначно политизировать этику было бы неправильно.

А вот еще одна ситуация. В больницу привозят двадцать молодых людей с тяжелой формой коронавируса, а аппаратов искусственного дыхания — всего пять. Кого из них спасать? Помощь оказывается по мере поступления больных, даже если разница определяется секундами. Порядок может быть случайным: санитары замешкались у подъезда, скорая застопорилась в потоке машин... Но другого порядка не дано. Случай становится судьбой. Если же несколько пациентов прибыли одновременно, вопрос жизни и смерти, увы, решается бросанием жребия. Это тоже предусмотрено в рекомендациях по медицинской этике.

Эта нравственная дилемма не сегодняшняя, она  мучила еще А. П. Чехова как врача во время эпидемии холеры 1892 г.  Он писал: "Способ лечения холеры требует от врача прежде всего медлительности, т. е. каждому больному нужно отдавать по 5–10 часов, а то и больше. ...Положение мое будет глупее дурацкого. Пока я буду возиться с одним больным, успеют заболеть и умереть десять" (А. С. Суворину, Мелихово, 16.8.1892). Если начать действовать сверхактивно, т.е. лечить всех по несколько минут, то все и умрут. А с должным усердием вылечишь одного — умрут остальные. И кого в первую очередь лечить — самых безнадежных (без помощи точно умрут) или обнадеживающих (а вдруг сами выживут)?

Здесь встает вопрос, далеко выходящий за пределы медицины. Этика, в простейшем определении, — наука о том, что такое хорошо и что такое плохо.  Два главных и взаимно дополняющих принципа морали: не делать плохого и делать хорошее. Не причинять вреда и приносить пользу.  Но что если эти принципы вступают в противоречие?

Допустим, в распоряжении врача есть доза лекарства, необходимая для излечения одного тяжело больного. Но если ее разделить на пять частей, можно будет вылечить пятерых пациентов, которые находятся на более ранней стадии болезни и нуждаются в меньших дозах. Очевидно, что в данной ситуации этически оправдано использование лекарства для спасения большего числа жизней. При прочих равных условиях лучше помочь пятерым, чем одному.

Но доведем ситуацию до логического предела.  Представим пятерых больных, у которых отказали жизненно важные органы: печень, почки, сердце, легкие, поджелудочная железа.   Позволено ли убить одного здорового и разъять его тело на органы, чтобы пересадить их пяти больным и тем самым их спасти?  Очевидно, это противоречит моральной интуиции большинства людей. Иначе было бы этично создать бизнес по умерщвлению здоровых и использованию их органов для помощи больным. Оказывается, что "не навреди" весомее, чем "помоги".

Почему же этично излечить пятерых больных за счет одного, при этом допуская, что он умрет, — но не этично убить одного ради выживания пятерых? Дать умереть, т.е. передать бытию право решать, — не то же самое, что убить, т.е. самому оборвать чужую жизнь. Действует критерий: лучше не сделать доброе, чем сделать злое. Предоставить действительности право решать — и не брать на себя ответственности за жизнь, созданную не тобой.

Значит, между этими двумя принципами нет полной симметрии. Не по этой ли причине из десяти библейских заповедей только две сформулированы положительно, как призыв к действию (помнить субботу и почитать родителей), а восемь — отрицательно: «не делай» (не сотвори кумира, не убивай, не прелюбодействуй, не кради, не лжесвидетельствуй…)?  Почему НЕ делать плохое предписывается чаще, чем делать хорошее, и непричинение вреда важнее, чем принесение пользы?

Я вижу два возможных объяснения: богословское и философское. Первое состоит в том, что на человеке лежит первородный грех и то, что от него исходит стихийно, по инстинкту, — это зло, поэтому главная задача морали — предотвратить вредное воздействие, наложить запрет. Пока человек не согрешил и не был изгнан из рая, заповеди были положительными: плодиться, размножаться и давать имена всему сущему.

Второе объяснение, философское, по сути не противоречит первому.  Бытие, как оно складывается независимо от нас, обладает некоторым приоритетом перед нашей волей.  То, что уже существует, содержит в себе основание для своего бытия. Поэтому   наша первая забота — не ухудшать то, что есть, и только вторая — улучшать.  Такова моральная интуиция. Мир создан не нами, мы пришли в него после миллиардов других, и прежде всего нужно уважать ту волю, которая уже действует в нем. И лишь потом прилагать к нему волю, которая действует в нас.

Назовем это приоритетом бытия в этике, или бытийной постоянной, которая чуть-чуть искривляет пространство этики в пользу "не навреди".  Это же дает консерватизму минимальный перевес над реформизмом — подчеркиваю, минимальный. Как известно, для Гегеля все действительное было разумным, а все разумное действительным. Но одинаков ли вес этих двух тезисов — или первый весомее второго? Действительность как точка отсчета обладает некоторой привилегией перед действием, даже вполне разумным. Нужно признать действительность чуть более разумной, нежели разум — действительным и, соответственно, требующим действия. Иными словами, деонтология, учение о должном, зависит от онтологии, учения о бытии.

Не этой ли этической интуицией, кстати, объясняется презумпция невиновности в законодательстве?  Человек считается не-виновным, пока его вина в преступлении не будет доказана. Опять это волшебное "не", предписывающее не предпринимать ничего, если нет сильных доводов в пользу противного (обвинения и наказания).

Интересный опрос провел профессор Йельского университета Джошуа Кноб (Joshua Knobe), один из основателей направления экспериментальной философии. Он описал ситуацию, когда руководитель компании дает санкцию на осуществление нового проекта, который сулит большую финансовую прибыль и вместе с тем окажет непредсказуемое  воздействие на окружающую среду: то ли  отрицательное, то ли положительное. При этом руководитель в обоих случаях поясняет, что побочные последствия его не интересуют — только прибыль. Если речь идет о разрушительных последствиях, о вреде, причиненном природе, то подавляющее большинство участников опроса (84%) считают руководителя компании напрямую виновным, сознательно допустившем зло (intentional action). Если же побочное действие благотворно для окружающей среды, то большинство опрошенных (77%) утверждают, что у руководителя компании не было сознательного  намерения творить добро. Мы наблюдаем всю ту же асимметрию: человека гораздо сильнее осуждают за причинение зла, чем одобряют за совершение добра, хотя в обоих случаях подчеркивалось, что побочные результаты в расчет не принимаются.  Добро как бы принадлежит природе самих вещей, а зло приписывается человеческой воле.

Вспомним, наконец, об эпизоде "Паук в писсуаре", который стал своего рода этическим экспериментом для известного современного американского философа Томаса Нагеля (Thomas Nagel). Заходя в туалет своего университета, Нагель неоднократно наблюдал паука, соткавшего паутинку в одном из писсуаров,  где ему грозила смерть под напором жидкости.  Сам паук не смог бы выбраться из писсуара по гладким фарфоровым стенкам, и сострадательный  Нагель решил облегчить его участь: протянул бумажку, на которую переполз паук, и положил его на пол в углу туалета. Вернулся через два часа: паук сидел все на том же месте. Вернулся через два дня: паук был мертв.  Был ли нравственно оправдан этот поступок, совершенный Нагелем из лучших побуждений, — или он потом заслуженно терзался чувством вины? Очевидно, что философ не мог предвидеть последствий своего поступка, не мог знать намерений паука. Но отсюда вытекает мораль этого происшествия: бытие само по себе, особенно если это бытие существа, во внутреннее состояние которого нам не дано проникнуть, содержит в себе элемент собственного морального обоснования, заложенного не нами. Поэтому нужны веские причины, чтобы морально оправдать свое вмешательство в судьбу других существ и уж тем более людей.

Весь этот ряд примеров убеждает, что заповеди, т.е. моральные критерии, в основном направлены на то, чтобы остановить действие, а не побудить к нему.  Это напоминание прежде всего для тех, кто любит давать категорические советы и знает лучше других, что им нужно делать; кто стремится помогать, даже если их об этом не просили.

Следует подчеркнуть, что воздержание от действия не есть простое бездействие, порой оно требует даже больше воли и решимости. Как у врачей в экстремальной ситуации, требующей нарушить одно из условий клятвы Гиппократа ради исполнения другого. "Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости". Приходится действовать к выгоде одного больного и во вред другого, т.е. неоказанием помощи причинять ему смерть.

Нравственность — это область таких идеалов, которые именно в силу своей высоты почти всегда обречены на поражение. Наилучший совет при выборе правильного действия может дать сама действительность.  Я никоим образом не призываю к пассивности, лености, смирению, безграничному терпению, моральному равнодушию: дескать, пусть все свершается само собой, без моего участия. В целом перевес действительности над нашей способностью к действию — минимальный и, как правило, определяется лишь порядком рефлексии: сначала взвесь отрицательные, а потом уже положительные последствия своего поступка. Поэтому всякий моральный активизм и рвение к добру, особенно массовому, системному, направленному на коренное изменение реальности, должно в первую очередь проверять себя предписанием, восходящим к той же клятве Гиппократа: Primum non nocere. Прежде всего, не навреди.  А уже затем приноси пользу.

Новая газета.

 

Комментировать Всего 38 комментариев

Да, есть старинная медицинская поговорка: "Будем лечить, или пусть живёт?!"

Эту реплику поддерживают: Алексей Буров, Михаил Эпштейн

в критичсеких ситуациях у врачей есть шаблон действий. больные разделяются на легких, средних и тяжелых. помогать будут средним, тк легкие будут сами спасаться под надзором менее опытных врачей и сестер, а на тяжелых не будут тратить время, чтобы за это время многие средние не перешли в тяжелую форму. если будет оказана помощь всем "средним", возьмутся за "тяжедых". вот так,если утрированно. не этика, а логика.

Эту реплику поддерживают: Алексей Буров, Михаил Эпштейн

Мой первой ласточкой была пожилая женщина, доярка из села. Я обнаружил у неё в медицинской карточке запись о том, что она лет 20 назад была выписана домой умирать после неоперабельной онкологии и неэффективного курса химиотерапии. Я её спросил о том случае. Она вспомнила, что лечилась. Врач когда выписывал сказал: "У вас всё хорошо будет!" Она взяла и повериала. 

Это не плацебо, это совет Гиппократа "Если есть несколько врачей, из которых один лечит травами, другой ножом, а третий - словом, прежде всего, обратись к тому, кто лечит словом!" Если слово может исцелить, то может и убить. Как узнать скольких людей сейчас убили слова врачей?

Эту реплику поддерживают: Борис Цейтлин

а скольких вылечили? возможно, гораздо больше,чем убили:)

Хотите сделайте практику. Напишите "+" - значит спасли больше чем убили, "-" - убили больше чем спасли. "=" - сколько убили столько и спасли. Сверните бумажечки и вытащите по ощущению правдивости в душе. Душа всегда знает правду. 

я не изучала данную статистику.   даже если бы у меня был личный опыт,то он всеравно был бы не репрезентативным, относительно общего ква людей даже в одном городе. у меня лично никого не убивали и не лечили словом.

А разумом Вы не привыкли пользоваться? Только статистикой?

я всегда привыкла пользоваться разумом.  поэтому разумом я не могу понять, как без статистики, предположить количество людей:)) в чем тогда разум? 

Когда они уже перестанут бояться любви?

В моей картине мира: разум - это полноценная функция третьего глаза - Аджны. Подключение к Вселенской базе знаний. К этой функции, на мой взгляд, можно прийти только после двух безумий: безумия любви - включение Анахаты, и безумия творчества - включение Вишуддхи. Те, кто боятся дважды сойти с ума ради любви и ради творчества пользуются не разумом - раскрытым умом. А своим обычным умом. Обычный ум можно сравнить с компьютером, не подключенным к интернет. Что в него занесли на флешке, тем он и владеет. Вот у Гонсалеса иллюстрация прекрасной работы разума.  Так что Вы немыслимо правы насчёт "Сон разума рождает чудовищ Когда они уже перестанут бояться любви? И сойдут наконец с ума? Или раньше вымрут?

Совершенно искренне желаю Вам сам чистой вселенской всепоглащающей Любви! Любви во всю душу!

Благодарю Михаил Эпштейн за прекрасное пространство для беседы.

Превосходный текст, Миша, спасибо! Получила ответы на многие вопросы, которые меня мучили в нынешней ситуации.

Спасибо, Аня. Рождался в муках.

Отношение между "не навреди" и "помоги" — центральная тема "Преступления и наказания". По логике романа, нарушение отрицательной заповеди не искупается никакими благодеяниями. Отрицательная заповедь не просто весомее, но бесконечно весомее. 

Весомее, да, но ведь надо же, грубо говоря, что-то делать... Спасать других, погибая самому, как делает Соня, преступая другую отрицательную заповедь "не прелюбодействуй"?  Есть же такие формы признания  действительности, которые не исключают действия, ее изменяющего. А какие? Вот отсюда и нравственные дилеммы.

Не уверен, Миша, что Соня совершила прелюбодеяние в том понимании, которое закладывалось в заповедь, и далее удерживалось веками. Я бы предположил, что ее случай по меньшей мере вызвал бы споры среди знатоков Закона. Тогда как нарушение Раскольниковым заповеди "не убий" бесспорно.

На мой взгляд, в некоторых  случаях неоказание помощи, бездействие, особенно бездействие тех, кто имеет возможность оказать помощь  без большого риска для себя, особенно при так или иначе выраженной просьбе о помощи (не обязательно эксплицитно) бывает равносильно убийству. Не говоря уж об особых случаях, когда убийство насильника может оказаться, не дай Б-г, единственным способом сиюминутной защиты ребёнка или просто слабого

Несомненно так, Миша. Это означает, что посягновение на жизнь выводит потенциального убийцу из-под защиты заповеди, которую он намеревается нарушить. 

Мальчик радостный пошел и решила кроха: Буду делать хорошо и не буду плохо.

Впрочем, на курсах офицеров медицинской службы израильской армии в свое время эта тема была раскрыта с исчерпывающей полнотой и с меньшим количеством слов. 

Извините за утилитарный подход.

Не поделитесь, как была раскрыта тема?

Я не скажу наверно ничего нового, просто сделаю это в утилитарной форме.

1. Проблема кому достанется вентилятор среди КОВИД19 пациентов есть проблема медицинской сортировки. А с медицинской сортировкой не произошло ничего нового со времен Николая Ивановича Пирогова, ни со времен моих офицерских курсов под Тель Авивом..

2. В условиях массовых поражений ( поступлений, mass casualties ) целью является спасти тех кого можно спасти, и не тратить время и усилия на тех, кого спасти нельзя. Все жертвы делятся на безнадежных ( в сторону ), тяжелых жизнеспособных, в которых вложение сил и времени будет наиболее  эффективным, и легких, которые и сами доживут до лучших времен.

3. Социальная ценность жертв всегда была частью сортировочных протоколов. Боевые офицеры и летчики, на подготовку которых ушло много времени и денег, всегда получали преимущество перед дворниками. В одном из современных американских протоколов черным по белому указывается социальная ценность как один из критериев ( в самом конце списка ). 

4. Протоколы по распределению вентиляторов в случае эпидемии стали создаваться в Штатах еще в начале 2000х годов , сейчас их достали из стола. 

5. Эпидемия КОВИД19 не создала ни новых этических проблем, ни новых способов их решения. Цели формулируются несколько более изощренно, например постулируется количество человеко лет, спасенных в результате интенсивной терапии, но идея все та же. 

6. Проблема на сегодняшний день не этическая, а технологическая, найти точные параметры , определяющие шансы на выживание. 

7. Нет никакой этической разницы между распределением вентиляторов в Нью Йорке и тестов в Атланте. Цели самые утилитарные ь сохранить как можно больше жизней. Только на догоспитальном этапе это достигается ранней диагностикой с изоляцией контактов и ранним лечением пациентов из групп риска, а на госпитальном вентиляцией тех кого можно спасти. 

8. И в заключение : мы с вами должны быть просто счастливы, что господь Бог делегировал свои обязанности по перерезанию нити докторам, а не философам.

Вопрос: не вытекает ли из п 8, что социальная ценность врача выше социальной ценности философа?

Ну, социальная ценность философов вообще сомнительна ...

Полагаю, философы, да и просто мыслящие люди с Вами согласятся:  хорошо!

Эту реплику поддерживают: Иосиф Раскин

1 Коринф. 12

"4 Дары различны, но Дух один и тот же; 

5 и служения различны, а Господь один и тот же; 

6и действия различны, а Бог один и тот же, производящий все во всех.

7 Но каждому дается проявление Духа на пользу.

8 Одному дается Духом слово мудрости, другому слово знания, тем же Духом;

 9 иному вера, тем же Духом; иному дары исцелений, тем же Духом; 

10 иному чудотворения, иному пророчество, иному различение духов, иному разные языки, иному истолкование языков.

11 Все же сие производит один и тот же Дух, разделяя каждому особо, как Ему угодно"."

Будем благодарны и за "слово мудрости" (философия), и за  "дары исцелений".

Эту реплику поддерживают: Иосиф Раскин

Экстремальная этика и педагогика

Михаил, спасибо за тему!А вот такой нюанс. Ответственные родители обсуждают с детьми выбор профессии. В "эпоху коронавируса", в карантине, то есть во вполне экстремальной ситуации. Честно ли будет сказать ребёнку, что от выбора им будущей профессии будет зависеть, спасут его или нет? Или это десятистепенный нюанс в выборе жизненного пути? А при обсуждении просто спасения больных? Того соседа, малыш, который обижал тебя, - спасут, а твою любимую бабушку нет. Потому что.

вопрос не ко мне, но хочется сказать, что жизнь не состоит из экстремальных ситуаций, и экстремальные ситуации занимают ничтожную по времени часть жизни. Готовьте ребенка ко всему остальному. 

Насчет бабушки надо прямо сказать, что если она заболеет, то врачи не смогут ее спасти, поэтому ей надо быть в строгой изоляции, даже от собственного внука. И исключите соседа из дискуссии.

Светлана, мне кажется, пугать ребенка не нужно, но дополнительно мотивировать его на выбор социально важной, полезной профессии — можно.  Надеюсь, ситуация нехватки аппаратов/препаратов быстро пройдет, и смерть не будет грозить "непрестижным", тем более, что в эгалитарных системах все наоборот и еще неизвестно, по какому пути пойдет мир. Вообще многие такие вопросы обсуждаются в моей книжке "Детские вопросы: диалоги". Можно скачать: https://www.litres.ru/mihail-epshteyn/detskie-voprosy/  

Спасибо, Михаил! А насчёт того, "по какому пути пойдет мир" - мир пойдёт по одному пути весь или?

Не могу сказать. Не пророк.