Все записи
МОЙ ВЫБОР 12:34  /  13.08.16

17856просмотров

Что мы знаем о туберкулёзе? (Часть 3. Туберкулёз в России)

+T -
Поделиться:

Окончание. Начало здесь и здесь.

В 1970-х годах правительство СССР объявило о "победе над туберкулезом". В стране была развернута широкая сеть обязательного тестирования, и заразные больные изолировались в стационарах и санаториях. Население проверялось практически поголовно, взрослые – ежегодной  флюорографией, дети – пробой  Манту. За проведение лечения платило государство.

Развал СССР и последовавший за этим экономический кризис в России вынудил власти свернуть все противотуберкулёзные мероприятия. Границы открылись, санитарный контроль рухнул, население обнищало, увеличилась численность социально уязвимых групп людей. Рост заболеваемости туберкулезом в стране принял взрывной характер. В период с 1991 по 1997 год заболеваемость туберкулёзом удвоилась, а смертность возросла на 11%.  Но нигде не было такого катастрофического положения, как в российских тюрьмах и колониях.

Матросская Тишина 

Камера спецбольницы в следственном изоляторе номер 1 Москвы «Матросская тишина», где заключенные проходят лечение от туберкулеза и СПИДа. Фото: Людмила Пахомова / ТАСС

Эпидемическим уровнем считается 100 новых случаев заболевания на 100 000 человек населения. В России тогда был уровень 75, но в тюремной системе он был 3 000, то есть в 40 раз выше. Это была не просто эпидемия, а полная катастрофа.

В то время Россия охотно принимала помощь из-за рубежа. В 1998 году в России начал свою работу фонд Сороса. Фонд выделил Нью-Йоркскому институту здравоохранения – НИИЗ (Public Health Research Institute – PHRI) грант в 14 миллионов долларов на борьбу с туберкулёзом в России.

НИИЗ в сотрудничестве с организацией MERLIN (Британская общественная организация – Medical Emergency Relief International) и Гарвардским университетом (Партнеры во имя здоровья – Partners in Health) разработал и приступил к осуществлению программы по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

История лечения туберкулёза в российских тюрьмах в те времена снова плотно переплетается с историей страны и – хоть это и трудно себе представить – с историей нашей семьи. Программой фонда Сороса по лечению туберкулёза в России руководил мой брат Алик, он же профессор Нью-Йоркского Института здравоохранения, Dr. Alexander Goldfarb. Именно он пришёл к Соросу с этой идеей и получил добро, деньги на реализацию проекта и пост директора.

В своём недавнем выступлении в лондонском клубе «Открытая Россия» Сорос назвал Алика смутьяном и новатором. И это совершенно точное определение. Только в изобретательном и нетривиально мыслящем мозгу мог родиться фантастический план, который и был проведён в жизнь в 1999–2000 годах. И только человек, идеально ориентировавшийся и в науке, и в политике мог этот план в жизнь провести. Я расскажу вам эту историю так, как услышала её от Алика. Надеюсь, что когда-нибудь он напишет её сам, в гораздо больших подробностях. 

– Мы начали обычно, – рассказывал мне Алик. Пришли в Минздрав и сказали: "Ребята, давайте работать вместе. Будем внедрять у вас стратегию DOTS. Мы знаем как это сделать, и мы финансируем всю программу". Но не тут-то было. Минздрав всегда был организацией консервативной, и встретил эту идею в штыки. Тем более, что тогдашний главный фтизиатр России академик Михаил Израилевич Перельман (он оставался  главным внештатным  фтизиатром Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации до 2010 года) был категорически против идеи DOTS как таковой. Он был сторонником старой школы – длительной госпитализации, изоляции и индивидуального лечения.

Не встретив понимания в Минздраве, мы отправились в Медицинскую академию наук. Там мы нашли поддержку в лице академика  Александра  Григорьевича Хоменко, известного учёного,фтизиатра и пульмонолога и директора Центрального НИИ туберкулеза Российской академии медицинских наук. Он был сторонником стратегии DOTS. Здесь разразилась нешуточная баталия. На нас ополчились и российская фармацевтическая промышленность, и импортеры лекарств из Индии, где Россия покупала часть противотуберкулёзных препаратов. И неудивительно. Ведь были замешаны огромные деньги. Дело в том, что для эффективного проведения DOTS лекарства должны отвечать определенным – и строгим – стандартам. И российская, и индусская Фарма хорошо знали свои слабости, и гарантировать стандарты не могли. Ясно было, что в центре под бдительным оком Минздрава и других организаций нам делать нечего.

– И тогда, – рассказывал Алик, – заручившись поддержкой академика Хоменко,  мы отправились в глубинку! Мы представили нашу программу губернаторам областей – Томской, Ивановской, Кемеровской, Марий Эл. В те времена у губернаторов была реальная власть. Здравоохранение в областях финансировалось не из федерального бюджета, а из губернаторского. То есть власть властью а денег нет. Поэтому, когда мы явились к губернаторам с предложением лечить туберкулёз у их населения на уровне мировых стандартов, и при этом за все самим платить, то приняли нас радушно и дали добро.

Программа начала потихоньку вставать на ноги. Мы привезли специалистов, которые обучали местный медперсонал проведению DOTS. Мы проводили культурно-просветительную работу среди населения. Мы, наконец, открывали суповые кухни, чтобы привлечь голодных бомжей, кормить их и заодно обследовать и лечить. Но тут возникла  проблема. Ведь мы хотели лечить не только "обычный" туберкулез, но и лекарственно резистентный. А для этого надо по меньшей мере иметь данные по чувствительности микобактерий к антибиотикам. Такой статистики в России просто не было. А чтобы определять чувствительность, нужна серьёзная микробиологическая лаборатория. Подобного на местах тоже не было. И тогда мы, получив специальное разрешение CDС (Центрa по контролю и профилактике заболеваний США), стали возить мокроту больных в Америку! Там, под эгидой организации «Partners in Health» (Партнеры во имя здоровья) эту мокроту сеяли и определяли чувствительность к антибиотикам. Тем временем программа продолжала расти.

Рассадником туберкулёза в России всегда был ГУЛАГ. В те годы организация называлась ГУИН (Главное управление исполнения наказаний), подчинялась Министерству юстиции, и руководил ею генерал Владимир Ялунин.

– И мы пошли к Ялунину, – продолжал рассказывать Алик. И к другому высокопоставленному генералу из Минюста, Юрию Ивановичу Калинину.

Генералы Министерства юстиции Минздрав видали в гробу. A вот то, что у них заключённые мёрли как мухи, им не нравилось. Что делать, они не знали, и денег у них не было. Поэтому и здесь мы нашли благосклонных слушателей.

Мы стали генералов образовывать. Свозили их на пару соответствующих конференций в Амстердам и в Нью Йорк. Они ознакомились с системой лечения туберкулёза в тюрьмах США. Устроили им классную экскурсию на остров Райкерс, в одну из крупнейших тюрем США. Рассказали им, как здесь боролись с эпидемией туберкулёза, захлестнувшей город Нью Йорк в 1984 – 1991 годах. Именно применение DOTS тогда остановило эпидемию. В общем, программа была насыщенной, и мы получили сильных союзников.

Это было интересное противостояние – Минюст против Минздрава. При этом программа DOTS продолжала внедряться в росийских тюрьмах с хорошими результатами.

Были у нас союзники и по эту сторону океана. Например, знаменитый доктор Пол Фармер, тот самый, который разработал DOTS Plus для лечения туберкулёза, резистентного к лекарствам. Тот самый доктор Фармер, один из основателей глобальной организации «Partners in Health» (Партнеры во имя здоровья) и главный врач отделения глобального здоровья и социальной медицины в Гарварде, обладатель многочисленных премий, "врач, который лечит весь мир".

Это он помог организовать посевы мокроты из российских тюрем в лабораториях США. Он неоднократно ездил с нами в туберкулезные эндемические очаги постсоветского пространства, посещал тюрьмы, больницы, разговаривал и с больными, и с врачами, и с высокопоставленными чиновниками от медицины. Он нам очень помог.

А потом возник вопрос о предоставлении России Всемирным Банком 100 миллионов долларов на противотуберкулёзные программы. Это был критический момент. Деньги надо было получить во что бы то ни стало. Нужно было привлечь западную прессу и подготовить на Западе общественное мнение.

– И тогда, сказал Алик, – мы решились на необычный ход. Мы решили организовать день открытых дверей для западной прессы в московской тюрьме Матросская Тишина.

Вы только вслушайтесь! День открытых дверей для западной прессы в тюрьме. Корреспонденты должны были донести до широкой западной общественности понимание того, что российские тюрьмы являются инкубатором резистентного к лекарствам туберкулёза. И если с этим ничего не делать, то через небольшое время эпидемия неизбежно вырвется  из-за стен тюрьмы, из границ России, распространится в Европе и перейдёт на американский континент.

– Как изменилось время, — вздохнул Алик, – через девять лет в этой тюрьме убили Магнитского! А тогда сам Юрий Чайка дал нам добро на проведение этого неслыханного мероприятия. В то время он был министром юстиции Российской Федерации. День открытых дверей состоялся, корреспонденты  походили по казематам и коридорам, статьи были написаны. Деньги дали.

– Я, конечно, не думаю, что это только наша заслуга, – здесь Алик засмеялся, – там была замешана большая политика, но это, несомненно, помогло.

Программы лечения туберкулёза в областях – и среди населения, и в тюрьмах и колониях продолжали внедряться. В тот момент можно было надеяться, что они принесут свои плоды, как это произошло в других странах, поражённых эпидемией туберкулёза, где такие программы проводились.

Это было начало 2000 года. А в марте 2000 года к власти пришёл Путин со своей вертикалью власти. Губернаторы были лишены возможности принимать серьёзные решения. Мы почувствовали это уже к осени.  Нам как будто кто-то стал вставлять палки в колеса. В центр полетели письма, что "здесь шуруют американцы" и "непонятно что это они тут вообще делают".

Снова подняла голову родная фармацевтическая промышленность. Высокопоставленный российский чиновник Михаил Зурабов (в то время он был председателем правления Пенсионного фонда Российской Федерации, а позже министром Здравоохранения и социального развития Российской Федерации) озвучил проблему. Он заявил, что мы хотим развалить отечественную фармацевтическую промышленность и посадить страну на иглу американских фармацевтических компаний: "У вас это уже получилось с инсулином. Не доглядели мы. Но дальше ничего не выйдет!"

(Поясняю – российские диабетики в основном «сидят на игле» западных производителей инсулина – это Eli-Lilly, Novo Nordisk и Sanofi, которые лидируют во всем мире и занимают около 93% российского рынка инсулина.)

– Наш аргумент, что прекращение лечения вызовет подскок смертности, не был признан достаточно серьёзным. Через короткое время стало понятно, что программу нужно сворачивать и уходить из России. Что и произошло. 

Рассказ Алика потряс меня, хотя основные моменты я знала и раньше. Но, как у нас говорят "devil is in the details".

Дальнейшее изучение проблемы выявило следующее.

До 2011 года в России с туберкулезом работали крупнейшие международные организации, такие как Глобальный Фонд по борьбе со СПИДом, туберкулёзом и малярией (The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria — often called the Global Fund or GFATM), а также американская организация USAID (Агентство США по международному развитию).

Однако в 2011 году российское Министерство здравоохранения и социального развития решило отклонить 127-миллионную финансовую помощь от Глобального Фонда.

Россия с гордостью перешла из статуса акцепторов помощи в статус доноров, и теперь должна была ежегодно вносить в Глобальный Фонд 20 миллионов долларов. Решение было, конечно, политическое. Кому от этого стало ещё хуже, гадать не надо. А в 2012 году и USAID, который боролся с туберкулезом в России и поддерживал более 200 организаций по борьбе с ВИЧ/ СПИД, был вынужден свою работу в стране прекратить. 

Россия пытается сама справиться с эпидемией туберкулёза. И тенденция к уменьшению заболеваемости и смертности, улучшению диагностики и других показателей имеет место. Но медленно, очень медленно. А это гонки со смертью. В России стратегия DOTS не имеет государственной поддержки.

В 2015 году согласно ВОЗ Россия находилась в списках стран с высоким бременем туберкулёза, а также с высоким бременем резистентного к лекарствам туберкулёза.

Она входит в список 20 самых инфицированных стран, в которых возникает более 80% всех случаев туберкулёза на нашей планете. Россия в этом списке на 15 месте. А вот в списке первых 20 стран по туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью Россия в первой тройке, после Китая и Индии. Это – по общему количеству больных.

Но вот что особенно тревожно – в пересчете на 100 тысяч человек населения  в частоте резистентного туберкулёза Россия уверенно лидирует. Она на пятом в мире месте – после Молдавии, Киргизстана, Украины и Казахстана.

A поскольку число инфицированных ВИЧ (HIV) в России перевалило за миллион, и менее половины из них имеют доступ к лечению, то логично ожидать дальнейшее – и взрывообразное – увеличение заболеваемости туберкулёзом, в том числе и лекарственно-резистентным, в России.

И мир должен быть к этому готов.