Все записи
10:30  /  21.06.17

2214просмотров

Еврейский доктор «армянской болезни»

+T -
Поделиться:

О профессоре Эльдаде Бен-Шитрите говорят, что пациентам не приходится бегать за ним. Это очень ответственный человек, который отслеживает результаты анализов, вовремя отвечает на обращения, пишет письма и постоянно находится на связи с пациентами.

Эльдад Бен-Шитрит — профессор медицины, ревматолог, руководитель подразделения ревматологии и клиники FMF при Университетской клинике «Хадасса» в Иерусалим. Медцентр FMF специализируется на лечении пациентов, страдающих средиземноморской лихорадкой. 

Профессору Бен-Шитриту принадлежит открытие нового антигена KD52, который, наряду с другими антинуклеарными антителами, имеет важное диагностическое значение для выявления системных аутоиммунных заболеваний. За свой вклад в исследование аутоиммунных заболеваний был удостоен ряда международных наград. Является членом многочисленных медицинских обществ и организаций. Его перу принадлежит более двухсот научных статей и публикаций. Сегодня профессор Бен-Шитрит заведует подразделением ревматологии и клиникой лечения семейной средиземноморской лихорадки.

Профессор Эльдад Бен-Шитрит

- У Вас такое количество специализаций: средиземноморская семейная лихорадка, различные аутоиммунные заболевания, Болезнь Адамантиадиса — Бехчета, ревматология, системная красная волчанка, заболевания артерий…

Воспаления артерий – это сфера заболеваний, которой занимаются ревматологи. Существуют различные группы заболеваний, одна из них называется «васкулит» - воспаление кровеносных сосудов. В эту группу входит большое количество заболеваний, таких как временный артериит – гигантоклеточный артериит или болезнь Хортона, это большая артерия – заболевание, которое поражает пожилых людей, и его симптомами является повышение температуры, потеря в весе, и его можно вылечить. В неё также входят заболевания аорты, такие как аортит – также редкое воспалительное заболевание, синдром Такаясу – аутоиммунное воспалительное заболевание, поражающее аорту и блокирующее её ветви. Эти заболевания также можно вылечить сегодня с помощью существенных средств иммуносупрессивной терапии. Это васкулитная группа пациентов, которая входит в состав ревматологических заболеваний. Эти заболевания лечат ревматологи.

В основном я занимаюсь периодически возникающими лихорадочными заболеваниями. Прежде всего, речь идет о  средиземноморской семейной лихорадке (она же: периодическая болезнь или армянская болезнь, или ереванская болезнь, или наследственный семейный амилоидоз без невропатии; другие названия: пароксизмальный синдром Джэйнуэя — Мозенталя, периодический перитонит, синдром Рейманна, болезнь Сигала — Маму, FTF – прим. автора), но есть немало периодических лихорадочных заболеваний, таких как синдром PFAPA, синдром TRAPS, «криопирин-ассоциированные периодические синдромы» (CAPS) – наследственные и ненаследственные болезни. В отношении большинства этих заболеваний нам известны гены, вызывающие их, в отношении других – нет. Сегодня с помощью имеющихся у нас лечебных средств мы можем помочь пациентам, которые долгие годы страдали от болезни, и врачи даже не знали, чем они больны.

Лечение этих заболеваний требует должной инфраструктуры. Необходимы генетические исследования. Часть этих исследований мы проводим в «Хадассе», остальные – в других больницах Израиля или за рубежом. 

Пациенты со всего мира также приезжают ко мне на лечение от болезни Адамантиадиса — Бехчета. Это также воспалительное заболевание, которое выражается в основном в язвах в полости рта, на половых органах, воспалениями слизистой оболочки глаз и других систем организма. Сегодня мы лечим этих пациентов с помощью биологических препаратов, которые произвели переворот в лечении болезни Бехчета.

Ещё одна группа банальных заболеваний, которые видит и лечит любой ревматолог, включает в себя Системную красную волчанку, ревматоидный артрит, остеоартрит. Эти заболевания – «хлеб с маслом» каждого ревматолога. Я тоже лечу эти заболевания, но моя уникальность заключается в лечении группы заболеваний, включающих болезнь Бехчета, FTF, периодические лихорадочные болезни. Сегодня мы включаем их в группу под названием «аутовоспалительные заболевания», которые отличаются от аутоиммунных заболеваний.

Аутоиммунные заболевания являются результатом сбоя или недостатка части иммунной системы, которую мы называем «приобретённым иммунитетом», более поздним. Причиной аутовоспалительных заболеваний является поражение или вред, нанесённый архаической иммунной системе, с которой мы рождаемся, которая находится даже в растениях. Она отличается от приобретённого иммунитета. Волчанка, например, ревматоидный артрит – это аутоиммунное заболевание, тогда как FMF, синдром TRAPS, «криопирин-ассоциированные периодические синдромы» (CAPS), болезнь Бехчета – это аутовоспалительные заболевания ранней иммунной системы. Это две группы абсолютно разных по характеру заболеваний, составляют комплекс заболеваний, которыми мы, ревматологи, занимаемся.

 - Когда Вы говорите о повышении температуры, Вы имеете в виду температуру от воспалений, которые поражают кости, суставы?

 Температура не связана ни с какими костями, суставами. Температура является выражением воспалительного процесса. По сравнению с этим, аутовоспалительные заболевания – это болезни, при которых температура является частью их выражения. Некоторые из них выражаются и в болях в суставах, остальные не выражаются в таких болях. Проблема в средиземноморской лихорадке, например, в основном выражается в болях в животе, в серозной оболочке лёгкого. При других заболеваниях – температура, сопровождаемая существенной кожной сыпью, в иных – температура, сопровождаемая проблемами с глазами или язвами во рту. То, что уникально характеризует некоторые из этих лихорадочных заболеваний, это температура, которая держится несколько дней и затем проходит, и повторяющиеся приступы. У болезни Бехчета нет приступов, она носит более хронический характер, но тот факт, что у человека есть температура, указывает на воспалительный процесс. Нужно проверить, что воспалилось – это может быть воспаление на коже, в глазах, во рту, в другой слизистой оболочке, в брюшине – в многочисленных различных местах в человеческом организме. Это не связано с суставами.

 - То есть, признаком, объединяющим все болезни, которыми Вы занимаетесь, является температура?

В группе аутовоспалительных заболеваний температура является отличительным признаком клинического выражения. В большинстве этих заболеваний. В меньшей их части, например, при болезни Бехчета, не при каждой вспышке будет появляться температура. Если у кого-то есть язвы во рту или на половых органах или поражение глаз – это могут быть единственные выражения болезни, без наличия температуры. Но, в общем, в группах аутовоспалительных заболеваний, температура является одним из существенных выражений и отличительных признаков.

 - У средиземноморской семейной лихорадки много названий, в частности «армянская болезнь», болезнь других наций…

 - У этого заболевания много названий, поскольку оно появилось в различных группах населения. Когда оно появилось в Израиле у евреев-выходцев из Северной Африки, его назвали «еврейской болезнью». Во Франции, поскольку эта болезнь появляется и исчезает, и снова появляется и снова исчезает, её назвали maladie périodique или на английском – periodic fever syndrome – синдром периодической лихорадки. В Армении и в Азербайджане это заболевание довольно распространено, а также на Ближнем Востоке и в Турции – это основные очаги. Если же мы говорим о России, то и там эта болезнь распространена, но не в европейской части, а в азиатской. Ведь это генетическое заболевание, а генетика Армении, Ирана переметнулась в Киргизию, Таджикистан. Там живут люди со FTF. В Санкт-Петербурге или Москве Вы таких пациентов не встретите.

 - Если, конечно, они не эмигрировали туда.

 - Совершенно верно. В Армении болезнь была очень распространена. На определённом этапе, когда армяне имигрировали во Францию, большинство людей, у которых была диагностирована FTF в этой стране, были армянами. Поэтому заболевание стали называть «армянской болезнью». Но, у этой болезни множество названий, в том числе, рецидивирующий полисерозит – повторяющееся воспаление различных оболочек в организме. Это более точное название болезни, чем FTF поскольку, болезнь была обнаружена у 500 японцев, что не имеет отношения к Ближнему Востоку, и она не была семейной.

 - То есть, японцы тоже могут приехать на лечение к Вам?

 Обычно японские врачи обращаются к нам за консультацией.

 - Вы говорите, что это генетическое заболевание. То есть, некий ген несёт ответственность…

 Мы его нашли.

 - Это значит, что можно предотвратить болезнь у будущих поколений?

С теоретической точки зрения, да. Но речь идёт не о смертельном заболевании. Это не болезнь Ниманна – Пика, не муковисцидоз или более тяжелые заболевания, в которых, если возможно предотвратить рождение ребёнка с таким дефектом, вы это сделаете. В нашем же случае, если болезнь диагностирована, и прописано лечение, большая часть пациентов живёт нормальной жизнью. Поэтому не принято проводить генетические тесты у зародышей, чтобы сделать аборт. Это не оправдано. С этой болезнью можно справиться и жить. Если пациенты с этой болезнью проходят лечение, их образ жизни подобен образу жизни здоровых людей. Поэтому будет неправильным предоставление генетической консультации с целью прерывания беременности в данном случае. Тем не менее, ко мне на консультацию приходят пациенты и спрашивают, стоит ли им жениться на этой девушке (или выйти замуж за этого парня), у которой есть этот ген или же она уже болеет. И я советую им. И обычно я говорю им следующее: если Вы любите больного, женитесь на нём. Это не причина для того, чтобы не создать семью из-за этой болезни, поскольку мы её контролируем.

 - А в чём она выражается? Какие у неё симптомы?

 - Приступы температуры, сильные боли в животе, плевральные боли, иногда боли в суставах. Это приступ, длящийся 3-4 дня. Приступ может нейтрализовать больного. Но сегодня с помощью лечения, которое мы предоставляем, и, особенно, с помощью «колхицина», частота приступов существенно уменьшается или полностью прекращается. Поэтому 85%-90% пациентов ведут почти нормальный образ жизни. Тем не менее, некоторые пациенты упрямятся, болезнь более тяжёлая. В их лечении мы используем другие средства – биологические препараты – антагонисты рецептора интерлейкина 1, которые существенно улучшили прогноз у более тяжелых пациентов.

 - Как диагностируют это заболевание?

Обычно мы делаем это с помощью клинической истории и происхождения пациента. В тех местах, где FMF очень распространён – в Израиле или в странах Ближнего Востока, в Турции, Армении, на Кипре, в Греции и на Балканах – достаточно рассказа самого пациента, поскольку известно, что в этих регионах болезнь довольно распространена. И если пациент описывает соответствующую клиническую и семейную историю – родной или двоюродный брат, или повторяющиеся трёхдневные приступы с температурой и болями в животе, или температуры и плевральные боли при глубоком дыхании, или температура и сыпь на ноге, или температура и боль в суставах, у него можно диагностировать средиземноморскую семейную лихорадку. Однако если он приехал из другого места, из европейской части России, Швейцарии и пр., и он жалуется на те же боли, можно подозревать, что у него FMF, но и другие болезни, которые ведут себя так же. Это болезни, которые я упомянул – синдромы CAPS, TRAPS и другие. В таком случае, для более эффективного диагностирования, мы пользуемся генетическим тестом, который подтверждает диагноз, если мы находим мутации связанные с заболеванием пациента, с симптомами, мы говорим, что пациент болен FMF. Если же соответствующий генетический тест не нашёл FMF мутацию, но найдены похожие заболевания, мы не сможем установить диагноз FMF. Нужно искать другие заболевания. В таких случаях мы полагаемся больше на генетический анализ, а не только на клинику.

 - Как лечат это заболевание?

Как я уже отметил, основным средством является препарат «Колхицин» - таблетки, которые принимают ежедневно на постоянной основе. Но есть редкие случаи, когда болезнь сопротивляется сильнее обычного, и мы вынуждены использовать другие препараты. Сегодня, как я уже отметил, мы используем биологические средства лечения, в основном антагонисты рецептора интерлейкина 1 – «Роллс-Ройс» среди медикаментозного лечения аутовоспалительных различных заболеваний. И FMF – одно из них.

 - То есть, мы говорим о заболеваниях иммунной системы, которая пострадала, в которой есть дефект, и её нужно лечить. Иммунотерапия тоже применяется для лечения этих заболеваний?

Иммунотерапия – это нечто другое. Это понятие, которое мы используем для лечения аллергии – мы делаем человеку прививку против того, к чему чувствителен его организм. Мы не пользуемся этим методом. В нашем случае, если мы знакомы с геном, мы знакомы с его воздействием. В большинстве случаев они связаны с воспалительными процессами, поэтому мы прописываем препараты-антагонисты, которые борются с белками, вызывающими воспаление. Такой логикой мы руководствуемся. Поэтому иммунотерапия не входит в нашу сферу лечения, несмотря на то, что мы занимаемся аутоиммунными заболеваниями. При аутоиммунных заболеваниях мы как раз подавляем иммунную систему, исходя из предположения, что иммунная система атакует организм. Конечно, у этого есть цена – организм более подвержен инфекциям, внешним поражениям. В иммунотерапии делают наоборот: применяют средства, усиляющие иммунную систему.

 - А как Вы лечите болезнь Бехчета?

Основным методом лечением являются стероидные препараты, «Кортизон», но и широкий спектр других препаратов в соответствии с жалобами пациента: «Метотрексат», «Циклоспорин», «Интерферрон». В тяжелых случаях – «Циклофосфамид». А сегодня есть новый препарат, называющийся «Апремиласт» - для случаев средней тяжести, а для особо тяжелых случаев мы используем биологические препараты типа антител для ФНО (фактора некроза опухоли), не интерлейкина 1. Нескольким пациентам с тяжелой формой увеита мы дали эти же препараты, ввиду глазного проявления болезни Бехчета, а также при других проявлениях. Я лечу пациентку из Армении, у которой очень серьёзные язвы в полости рта и зева, которые причиняют резкое снижение веса, и ей помогают исключительно антитела для ФНО. У других пациентов болезнь проявляется в кишечнике, мы также лечим и эти проявления.

 - В начале беседы Вы упомянули Ваше исследование. Можете рассказать о нём подробнее?

Моё исследование в первую очередь было нацелено на обнаружение гена FMF. Мы нашли этот ген. Потом мы хотели узнать, существует ли связь между типами мутаций и клиническими выражениями, поскольку есть генетические изменения, приводящие к лёгкой форме заболевания, и изменения, приводящие к тяжелой форме. Мы изучили и этот вопрос. Затем я сконцентрировался на лечении «Колхицином» чтобы узнать, как он действует, в каких случаях помогает, в каких – нет. А также, можно ли давать его в различных ситуациях. Благодаря моим научным работам, сегодня дети могут получать «Колхицин» - мы проверили и убедились, что препарат не вреден для них. То же самое и в отношении беременных женщин, больных FMF – сегодня они могут безопасно и безвредно принимать этот препарат. Благодаря нашим исследованиям мы убедились, что «Колхицин» безвреден для зародышей. Мы также выяснили, что «Колхицин» безвреден для кормящих мам, и сегодня они безопасно получают лечение с помощью препарата, и он не оказывает вредное воздействие на грудное молоко. Лечение различных групп населения, применение препарата в различных ситуациях, как то почечная недостаточность, цирроз печени, как модифицировать дозировку «Колхицина» - все эти механизмы, безопасность лечения «Колхицином», это мой вклад в сферу исследования и лечения FMF, а также аналогичный подход к лечению других заболеваний – болезни Бехчета, подагры, которые также лечат этим препаратом.

 - Хочу поделиться своим опытом в области ревматологии. С 1999 г. по 2004 г. я страдал от очень сильного заболевания суставов. Настолько сильного, что врачи поликлиники не могли поставить точный диагноз, установить заболевание…

 Потому, что существует более 127 различных заболеваний суставов. Поэтому, если кто-то приходит в поликлинику и жалуется на боли в суставах, этого недостаточно для постановки диагноза: поскольку это может быть острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, подагра, болезнь Бехчета, воспалительная болезнь кишечника, которая причиняет боли в суставах, псориатический артрит, болезнь Бехтерева – и так можно перечислить 127 различных болезней. Поэтому существует профессия – ревматология. И врач-ревматолог знает, что такая-то болезнь суставов, при которой у пациента симметричная боль в мелких суставах, и она сопровождается утренней скованностью суставов, вызывает подозрения на ревматоидный артрит. А если это женщина с сыпью в форме бабочки и болями в мелких суставах – это системная красная волчанка. А если у пациента язвы во рту и на гениталиях, то у него болезнь Бехчета. То есть, боли в суставах сами по себе не служат основанием для постановки диагноза. Необходимы последовательность и дополнительные симптомы, лабораторные анализы – всё это вместе помогает врачу поставить диагноз. И если есть диагноз, тогда врач может предложить правильное лечение. Одной только боли в суставах недостаточно, поэтому ревматолог задаёт множество вопросов – о характере боли, что ей предшествовало, есть ли у человека заболевание кишечника, было ли инфекционное заболевание, было ли воспаление в горле, как, например, при острой ревматической лихорадке. А затем, как боль прогрессировала, в каких суставах – при одних болезнях боль проявляется в больших суставах, при других -  в мелких. При одних заболеваниях боль симметрична, при других – боль может кочевать от одного сустава к другому. По характеру выражений боли в суставах можно сузить подозрения и с помощью лабораторных анализов и физических тестов прийти к диагнозу.

 - В чём выражается вклад «Хадассы» в изучении и лечении всех заболеваний, о которых мы беседовали?

В отношении FMF – вклад «Хадассы», это вклад мирового уровня. На каждое международное мероприятие, конференцию нас приглашают для выступления. В отношении других наш вклад скромнее. «Хадасса» участвует в нескольких международных клинических исследованиях с применением новейших препаратов. В «Хадассу» едут пациенты со всего мира. Зачастую зарубежные пациенты рассказывают мне, что им меня порекомендовали те, кто уже вылечился.