Антибиотики: нужно, но осторожно

Заболевания, вызванные  микробами, лечат преимущественно приемом антибиотиков. О том, как правильно применять антибиотики, мы беседуем с руководителем Центра инфекционных заболеваний при Университетской клинике «Хадасса» в Иерусалиме и Тель-Авиве профессором Яаковом Страхилевичем.

Профессор Страхилевич: «Меня интересует антибиотикорезистентность – устойчивость бактерий к действию антибактериальных препаратов. Если есть люди со сложными инфекциями, которые тяжело лечить – это мои пациенты. Особенно интересуют меня пациенты с определёнными инфекциями, такими как эндокардит — инфекция в сердце. И вот, почему: если у человека воспаление в горле, и его не лечат, он выживет. Большинство людей с пневмонией также выздоровеют самостоятельно, как это было до того, как люди начали использовать антибиотики. Если же у человека эндокардит, и он не получает правильных антибиотиков, пациент умрёт. Я занимаюсь всеми случаями эндокардита в «Хадассе».  

- Существуют бактерии и заболевания, устойчивые к действию антибиотиков?

 - Сегодня это известно во всём мире. Много внимания антибиотикорезистентности уделяется в профессиональной медицинской литературе. Это большая проблема, которой занимаются все специалисты в мире. Важным принципом является определение того, идёт ли речь об инфекции, идентифицировать причину заражения, и лечить соответственно. Проблема устойчивости к антибиотикам вызвана неправильным использованием препаратов с чрезмерным и ненужным воздействием. Это происходит в больницах, но и в поликлиниках, в ветеринарии и сельском хозяйстве. Исходя из опыта моей работы с иностранными пациентами, я опасаюсь, что в России использование и лечение с помощью антибиотиков происходит не очень эффективно. Насколько я понимаю, в отношении ВИЧ там происходит то же самое (что очень беспокоит) – лишь частичное исследование и лечение. 

- Мы говорим о заболеваниях, с которыми можно и нужно приезжать в «Хадассу». А с какими – нельзя? Какие заболевания здесь не лечат?

 - В «Хадассу» нельзя приезжать с туберкулёзом. И это не связано с вопросом, какие заболевания мы не лечим. Если у пациента подозрение на туберкулёз, вышла директива – ни в коем случае не приезжать в Хадассу. Это опасно! В России существует устойчивый туберкулёз, и таких больных мы не хотим в нашей больнице. Если израильтяне заболевают туберкулёзом, мы немедленно переводим их в больницу для больных туберкулёзом  - «Шмуэль ха-Рофэ». Там этих пациентов лечит государство. Если в «Хадассу» приезжает иностранец с опасением на туберкулёз, мы не обследуем его, и на месте переводим в больницу «Шмуэль ха-Рофэ». Если иностранец приезжает в Израиль с туберкулёзом, государство оплатит всё время его пребывания в больнице «Шмуэль ха-Рофэ». 

- Возвращаясь к вопросу о лечении антибиотиками, в поликлиниках против любого инфекционного или вирусного заболевания врачи прописывают антибиотики. Почему?

- Это ошибка, причём, во многих плоскостях. В поликлиниках и общедоступных больницах без толку и абсолютно бесцельно льётся море антибиотиков. В сельском хозяйстве антибиотики раздают без ограничения, поскольку они стимулируют рост животных (которых мы потом употребляем в пищу). Это происходит и в больницах. Из-за этого постоянно и повсеместно растёт уровень устойчивости. Поэтому, наряду с лечением пациентов, исследованиями и преподавательской деятельностью в Еврейском Университете, мы также обучаем врачей в поликлиниках и медицинских центрах, как правильно давать больному препараты-антибиотики. Я читаю лекции для врачей «Хадассы». То, что происходит в поликлиниках и общедоступных медицинских центрах, это результат уровня подготовки врачей. К сожалению, невозможно взять всех врачей, собрать их в одном месте и прочитать им лекцию, обучить их. Обучение требует постоянного тестирования, постоянного контакта с обучаемыми врачами, а это невозможно на постоянной основе. В поликлиниках этому вопросу уделяют намного меньше внимания.

- Когда в поликлиниках прописывают антибиотики, в основном это случаи вирусных заболеваний. И врачи говорят: «У Вас (или Вашего ребёнка) вирус». Но ведь у каждого вируса есть имя, есть подход к его лечению. Они отличаются друг от друга, и лечат их разными методами, препаратами. Так вот, врач прописывает антибиотик, но не говорит, какое именно заболевание (вирус) он будет им лечить.

- Потому, что врачи не знают, что это за вирус. Для того чтобы точно диагностировать тот или иной вирус, нужно провести расширенные лабораторные молекулярные анализы, а это можно сделать только в больницах. Минздрав Израиля проводит профилактику вирусных заболеваний в некоторых регионах страны с целью мониторинга гриппа. На основании получаемой информации создаются ежегодные отчёты, которые позволяют врачам-инфекционистам знать, когда начинается ежегодная эпидемия гриппа, а больничным кассам – делать профилактические шаги, как в отношении гриппа, так и в отношении других массовых вирусных заболеваний. (Показывает график с различными вирусами и их статистикой). Вчера я получил годовой отчёт Минздрава по гриппу, составленный в этом году. Динамика эпидемии в каждом году обозначается другим цветом. По состоянию на момент выхода настоящего отчёта, в Израиле не было случаев заболевания гриппом. В конце прошлой недели, которая не была включена в последний отчет, мы диагностировали первый случай гриппа в Израиле в 2017 году. Это пациент, который госпитализирован в отделении реанимации, и его диагноз особенно важен. Красным цветом выделен 2018 год – с самого начала. На графике мы видим ежегодную динамику гриппа – когда начинается вспышка, как она достигает апогея, как идёт на спад. Теперь, если мы сравним кривую гриппа с кривой других вирусов, поймём, что каждый вирус ведёт себя иначе, по-своему. К сожалению, в больничных кассах этого не знают, да и не могут знать. Я и сам не знаю, какой тип гриппа у пациента, который пришёл ко мне. То есть, какая у него простуда – будь то вирус из семейства гриппа А или Б, или другой вирус. В лаборатории «Хадассы» мы можем идентифицировать другие вирусы. Я отправляю анализы в нашу вирусологическую лабораторию и получаю ответ, который позволяет мне правильно лечить пациентов.

- Но в больничных кассах многие вещи не делают? - Поэтому они и не знают. И когда семейный врач говорит Вам, что у Вас «какой-то вирус», то он имеет в виду, что у Вас нечто, не требующее антибиотиков.

- И это тоже неверно? - Он не может точно знать. Чем больше у врача знаний и профессиональной уверенности, он реже будет прописывать пациенту антибиотики. Когда у врача меньше знаний и уверенности в себе, когда он «завален» пациентами, он будет чаще выписывать антибиотики. Так что, ввиду того, что, с одной стороны, у врачей в поликлинике нет диагностических средств, и, ввиду того, что у них нет уверенности в диагнозе как у врачей в больнице – с другой стороны, они относительно чаще прописывают антибиотики. Тем не менее, хоть в больницах существует больше возможностей узнать, чем именно болен пациент, там тоже прописывают море антибиотиков.

- Вы не только лечите больных, но и проводите исследования. Что нового внесла «Хадасса», в том числе благодаря Вам, в сферу лечения инфекционных заболеваний?

-  И в сфере устойчивости бактерий к действию антибактериальных препаратов – что актуально для принятия решения, какое лечение с помощью антибиотиков прописать, и, если существует устойчивость – как работает её механизм. Это диктует выбор препарата. Есть бактерия, которая может показаться чувствительной к антибиотикам, но на самом деле устойчивость к этому препарату будет обнаружена во время лечения, и, поэтому конкретный препарат пациенту не следует назначать, потому что он не будет эффективен. Эти вопросы я изучаю в рамках моего исследования. В другом исследовании я рассматриваю вопрос: как улучшить в больнице диагностику инфекций.

 - Можете рассказать, чем ещё Вы интересуетесь, занимаетесь?

- Мы активно занимаемся лечением инфекций у беременных женщин. Существует много типов инфекций при беременности, и в этой области «Хадасса» предлагает консультативную помощь компетентных специалистов, руководителей отделений гинекологии и инфекционных заболеваний.

- Какие инфекции наиболее распространены при беременности?

 - Одна из самых «горячих» инфекций, с которыми мы сталкиваемся, это цитомегаловирус (CMV). Заражение цитомегаловирусом – очень распространённое заболевание, безвредное за исключением беременных женщин. Это наиболее распространенная причина возникновения фетальных дефектов, вызванных инфекцией. В процессе обследования женщины сдают кровь на анализ, получают консультацию врача-инфекциониста, по мере необходимости проходят гинекологическое УЗИ, амниоцентез (пункция амниотической оболочки с целью получения околоплодных вод для последующего лабораторного исследования). В Израиле принято проверять беременных женщин на предмет заражения этим вирусом и до беременности, в то время как в Европе, в некоторых странах, осведомлённость о цитомегаловирусе ниже.

- Через Вас прошли сотни и, пожалуй, тысячи пациентов. Можете рассказать о случае, который особенно запомнился Вам? Особенный случай?

- Сейчас в отделении кардиохирургии находится пациент, которого мы выпишем в ближайшие дни. Действительно драматический случай. Ко мне обратились, чтобы я посмотрел этого пациента, чтобы я исключил инфекционное заболевание. То есть, у врачей не было подозрений на инфекцию. В детстве пациент прошёл операцию, и с тех пор выздоровел. Теперь у него была другая проблема: он сильно сбросил вес в течение нескольких месяцев, страдал от болей в паху, а в его анализах ничего нет. Врачи предполагают, что он не инфицирован. Спросили, что я думаю по этому поводу – можно ли исключить инфекцию. Изучив историю болезни, результаты анализов, я высказал предположение на эндокардит. А когда есть опасение на эндокардит, ищут бактерию в крови. Так вот, врачи искали бактерию в крови и ничего не нашли. То есть, на тот момент бактерия ещё не выросла в крови. Мы продолжили проводить анализы на предмет обнаружения бактерии, которая растёт не в крови – её находят с помощью другого метода. Мы обнаружили у пациента заражение бактерией, которая распространяется по воздуху, когда человек находится рядом с крупным рогатым скотом. Она называется Coxiella burnettii и приводит к болезни, которая называется Ку-лихорадка (Q fever). Ей можно легко заразиться в любом месте, и человек об этом не знает и даже не подозревает. Заражение этой бактерией обнаруживают с помощью анализа крови при поиске реакции организма на эту бактерию. Эта особая инфекция вызвала повреждение стенки артерии в паху, артерия вздулась и причиняла боль, могла лопнуть в любой момент. К тому же инфекция вызывала повреждение почек. На первом этапе мы блокировали артерию, чтобы она не лопнула. Эту процедуру с помощью катетера выполнили специалисты «Хадассы» по лечению кровеносных сосудов. Затем пациента прооперировали специалисты по детской кардиохирургии, которые заменили клапан. Клапан был очень болен. К счастью, пациент очень хорошо оправился от операции, лечится с помощью антибиотиков, и функция почек также восстанавливается. Это классический пример, подчёркивающий важность правильной диагностики и лечения эндокардита. Как я уже отметил, если есть заболевание, при котором пациенту не дадут антибиотики, и он однозначно умрёт – это эндокардит. У этого пациента был эндокардит. Совместное лечение специалистами в ряде областей спасло пациента от смерти.