Все записи
09:13  /  23.10.17

1552просмотра

Антибиотики: нужно, но осторожно

+T -
Поделиться:

Профессор Яаков СтрахилевичЗаболевания, вызванные  микробами, лечат преимущественно приемом антибиотиков. О том, как правильно применять антибиотики, мы беседуем с руководителем Центра инфекционных заболеваний при Университетской клинике «Хадасса» в Иерусалиме и Тель-Авиве профессором Яаковом Страхилевичем.

Профессор Страхилевич: «Меня интересует антибиотикорезистентность – устойчивость бактерий к действию антибактериальных препаратов. Если есть люди со сложными инфекциями, которые тяжело лечить – это мои пациенты. Особенно интересуют меня пациенты с определёнными инфекциями, такими как эндокардит — инфекция в сердце. И вот, почему: если у человека воспаление в горле, и его не лечат, он выживет. Большинство людей с пневмонией также выздоровеют самостоятельно, как это было до того, как люди начали использовать антибиотики. Если же у человека эндокардит, и он не получает правильных антибиотиков, пациент умрёт. Я занимаюсь всеми случаями эндокардита в «Хадассе».  

- Существуют бактерии и заболевания, устойчивые к действию антибиотиков?

 - Сегодня это известно во всём мире. Много внимания антибиотикорезистентности уделяется в профессиональной медицинской литературе. Это большая проблема, которой занимаются все специалисты в мире. Важным принципом является определение того, идёт ли речь об инфекции, идентифицировать причину заражения, и лечить соответственно. Проблема устойчивости к антибиотикам вызвана неправильным использованием препаратов с чрезмерным и ненужным воздействием. Это происходит в больницах, но и в поликлиниках, в ветеринарии и сельском хозяйстве. Исходя из опыта моей работы с иностранными пациентами, я опасаюсь, что в России использование и лечение с помощью антибиотиков происходит не очень эффективно. Насколько я понимаю, в отношении ВИЧ там происходит то же самое (что очень беспокоит) – лишь частичное исследование и лечение. 

- Мы говорим о заболеваниях, с которыми можно и нужно приезжать в «Хадассу». А с какими – нельзя? Какие заболевания здесь не лечат?

 - В «Хадассу» нельзя приезжать с туберкулёзом. И это не связано с вопросом, какие заболевания мы не лечим. Если у пациента подозрение на туберкулёз, вышла директива – ни в коем случае не приезжать в Хадассу. Это опасно! В России существует устойчивый туберкулёз, и таких больных мы не хотим в нашей больнице. Если израильтяне заболевают туберкулёзом, мы немедленно переводим их в больницу для больных туберкулёзом  - «Шмуэль ха-Рофэ». Там этих пациентов лечит государство. Если в «Хадассу» приезжает иностранец с опасением на туберкулёз, мы не обследуем его, и на месте переводим в больницу «Шмуэль ха-Рофэ». Если иностранец приезжает в Израиль с туберкулёзом, государство оплатит всё время его пребывания в больнице «Шмуэль ха-Рофэ». 

- Возвращаясь к вопросу о лечении антибиотиками, в поликлиниках против любого инфекционного или вирусного заболевания врачи прописывают антибиотики. Почему?

- Это ошибка, причём, во многих плоскостях. В поликлиниках и общедоступных больницах без толку и абсолютно бесцельно льётся море антибиотиков. В сельском хозяйстве антибиотики раздают без ограничения, поскольку они стимулируют рост животных (которых мы потом употребляем в пищу). Это происходит и в больницах. Из-за этого постоянно и повсеместно растёт уровень устойчивости. Поэтому, наряду с лечением пациентов, исследованиями и преподавательской деятельностью в Еврейском Университете, мы также обучаем врачей в поликлиниках и медицинских центрах, как правильно давать больному препараты-антибиотики. Я читаю лекции для врачей «Хадассы». То, что происходит в поликлиниках и общедоступных медицинских центрах, это результат уровня подготовки врачей. К сожалению, невозможно взять всех врачей, собрать их в одном месте и прочитать им лекцию, обучить их. Обучение требует постоянного тестирования, постоянного контакта с обучаемыми врачами, а это невозможно на постоянной основе. В поликлиниках этому вопросу уделяют намного меньше внимания.

- Когда в поликлиниках прописывают антибиотики, в основном это случаи вирусных заболеваний. И врачи говорят: «У Вас (или Вашего ребёнка) вирус». Но ведь у каждого вируса есть имя, есть подход к его лечению. Они отличаются друг от друга, и лечат их разными методами, препаратами. Так вот, врач прописывает антибиотик, но не говорит, какое именно заболевание (вирус) он будет им лечить.

- Потому, что врачи не знают, что это за вирус. Для того чтобы точно диагностировать тот или иной вирус, нужно провести расширенные лабораторные молекулярные анализы, а это можно сделать только в больницах. Минздрав Израиля проводит профилактику вирусных заболеваний в некоторых регионах страны с целью мониторинга гриппа. На основании получаемой информации создаются ежегодные отчёты, которые позволяют врачам-инфекционистам знать, когда начинается ежегодная эпидемия гриппа, а больничным кассам – делать профилактические шаги, как в отношении гриппа, так и в отношении других массовых вирусных заболеваний. (Показывает график с различными вирусами и их статистикой). Вчера я получил годовой отчёт Минздрава по гриппу, составленный в этом году. Динамика эпидемии в каждом году обозначается другим цветом. По состоянию на момент выхода настоящего отчёта, в Израиле не было случаев заболевания гриппом. В конце прошлой недели, которая не была включена в последний отчет, мы диагностировали первый случай гриппа в Израиле в 2017 году. Это пациент, который госпитализирован в отделении реанимации, и его диагноз особенно важен. Красным цветом выделен 2018 год – с самого начала. На графике мы видим ежегодную динамику гриппа – когда начинается вспышка, как она достигает апогея, как идёт на спад. Теперь, если мы сравним кривую гриппа с кривой других вирусов, поймём, что каждый вирус ведёт себя иначе, по-своему. К сожалению, в больничных кассах этого не знают, да и не могут знать. Я и сам не знаю, какой тип гриппа у пациента, который пришёл ко мне. То есть, какая у него простуда – будь то вирус из семейства гриппа А или Б, или другой вирус. В лаборатории «Хадассы» мы можем идентифицировать другие вирусы. Я отправляю анализы в нашу вирусологическую лабораторию и получаю ответ, который позволяет мне правильно лечить пациентов.

- Но в больничных кассах многие вещи не делают? - Поэтому они и не знают. И когда семейный врач говорит Вам, что у Вас «какой-то вирус», то он имеет в виду, что у Вас нечто, не требующее антибиотиков.

- И это тоже неверно? - Он не может точно знать. Чем больше у врача знаний и профессиональной уверенности, он реже будет прописывать пациенту антибиотики. Когда у врача меньше знаний и уверенности в себе, когда он «завален» пациентами, он будет чаще выписывать антибиотики. Так что, ввиду того, что, с одной стороны, у врачей в поликлинике нет диагностических средств, и, ввиду того, что у них нет уверенности в диагнозе как у врачей в больнице – с другой стороны, они относительно чаще прописывают антибиотики. Тем не менее, хоть в больницах существует больше возможностей узнать, чем именно болен пациент, там тоже прописывают море антибиотиков.

- Вы не только лечите больных, но и проводите исследования. Что нового внесла «Хадасса», в том числе благодаря Вам, в сферу лечения инфекционных заболеваний?

-  И в сфере устойчивости бактерий к действию антибактериальных препаратов – что актуально для принятия решения, какое лечение с помощью антибиотиков прописать, и, если существует устойчивость – как работает её механизм. Это диктует выбор препарата. Есть бактерия, которая может показаться чувствительной к антибиотикам, но на самом деле устойчивость к этому препарату будет обнаружена во время лечения, и, поэтому конкретный препарат пациенту не следует назначать, потому что он не будет эффективен. Эти вопросы я изучаю в рамках моего исследования. В другом исследовании я рассматриваю вопрос: как улучшить в больнице диагностику инфекций.

 - Можете рассказать, чем ещё Вы интересуетесь, занимаетесь?

- Мы активно занимаемся лечением инфекций у беременных женщин. Существует много типов инфекций при беременности, и в этой области «Хадасса» предлагает консультативную помощь компетентных специалистов, руководителей отделений гинекологии и инфекционных заболеваний.

- Какие инфекции наиболее распространены при беременности?

 - Одна из самых «горячих» инфекций, с которыми мы сталкиваемся, это цитомегаловирус (CMV). Заражение цитомегаловирусом – очень распространённое заболевание, безвредное за исключением беременных женщин. Это наиболее распространенная причина возникновения фетальных дефектов, вызванных инфекцией. В процессе обследования женщины сдают кровь на анализ, получают консультацию врача-инфекциониста, по мере необходимости проходят гинекологическое УЗИ, амниоцентез (пункция амниотической оболочки с целью получения околоплодных вод для последующего лабораторного исследования). В Израиле принято проверять беременных женщин на предмет заражения этим вирусом и до беременности, в то время как в Европе, в некоторых странах, осведомлённость о цитомегаловирусе ниже.

- Через Вас прошли сотни и, пожалуй, тысячи пациентов. Можете рассказать о случае, который особенно запомнился Вам? Особенный случай?

- Сейчас в отделении кардиохирургии находится пациент, которого мы выпишем в ближайшие дни. Действительно драматический случай. Ко мне обратились, чтобы я посмотрел этого пациента, чтобы я исключил инфекционное заболевание. То есть, у врачей не было подозрений на инфекцию. В детстве пациент прошёл операцию, и с тех пор выздоровел. Теперь у него была другая проблема: он сильно сбросил вес в течение нескольких месяцев, страдал от болей в паху, а в его анализах ничего нет. Врачи предполагают, что он не инфицирован. Спросили, что я думаю по этому поводу – можно ли исключить инфекцию. Изучив историю болезни, результаты анализов, я высказал предположение на эндокардит. А когда есть опасение на эндокардит, ищут бактерию в крови. Так вот, врачи искали бактерию в крови и ничего не нашли. То есть, на тот момент бактерия ещё не выросла в крови. Мы продолжили проводить анализы на предмет обнаружения бактерии, которая растёт не в крови – её находят с помощью другого метода. Мы обнаружили у пациента заражение бактерией, которая распространяется по воздуху, когда человек находится рядом с крупным рогатым скотом. Она называется Coxiella burnettii и приводит к болезни, которая называется Ку-лихорадка (Q fever). Ей можно легко заразиться в любом месте, и человек об этом не знает и даже не подозревает. Заражение этой бактерией обнаруживают с помощью анализа крови при поиске реакции организма на эту бактерию. Эта особая инфекция вызвала повреждение стенки артерии в паху, артерия вздулась и причиняла боль, могла лопнуть в любой момент. К тому же инфекция вызывала повреждение почек. На первом этапе мы блокировали артерию, чтобы она не лопнула. Эту процедуру с помощью катетера выполнили специалисты «Хадассы» по лечению кровеносных сосудов. Затем пациента прооперировали специалисты по детской кардиохирургии, которые заменили клапан. Клапан был очень болен. К счастью, пациент очень хорошо оправился от операции, лечится с помощью антибиотиков, и функция почек также восстанавливается. Это классический пример, подчёркивающий важность правильной диагностики и лечения эндокардита. Как я уже отметил, если есть заболевание, при котором пациенту не дадут антибиотики, и он однозначно умрёт – это эндокардит. У этого пациента был эндокардит. Совместное лечение специалистами в ряде областей спасло пациента от смерти. 

Сергей Кравчук Комментарий удален автором блога

Илья Розенфельд Комментарий удален автором

Сергей Кравчук Комментарий удален автором блога

Илья Розенфельд Комментарий удален автором

Сергей Кравчук Комментарий удален автором блога

Илья Розенфельд Комментарий удален автором

Сергей Кравчук Комментарий удален автором блога