Все записи
10:32  /  11.12.17

1646просмотров

Фекальные трансплантации – панацея или дань моде?

+T -
Поделиться:

Доктор Мордехай СлейДоктор Мордехай Слей – детский гастроэнтеролог. Прошёл специализацию по детским заболеваниям в кампусе «Хадассы» в Эйн-Кереме. И специализацию по детской гастроэнтерологии в Канаде, которая продолжалась в течение 3 с половиной лет. С конца 2014 года, после возвращения из Канады, работает в «Хадассе». Доктор Слей специализируется на болезнях печени, гастроэнтерологических процедурах, включая колоноскопию и более передовые методики. Руководит педиатрической клиникой для лечения пищевой аллергии, открывшейся в «Хадассе» в октябре 2016 года. 

Доктор Слей: «Мы предлагаем полный спектр услуг, существующих в детской гастроэнтерологии и гепатологии – для всех возрастов».

А что это за услуги?

- Мы занимаемся постановкой диагнозов, а также пересматриваем случаи, в которых после многочисленных анализов так и не смогли выявить конкретную проблему. Мы лечим сложные случаи, когда у пациентов есть несколько заболеваний – мы лечим пациента, а не его болезни. Поскольку «Хадасса» является третичным специализированным медицинским центром, и дети лечатся во всех отделениях педиатрического центра «Хадассы», в том числе с торакальными проблемами (проблемами в органах грудной клетки – прим. автора), кардиологическими заболеваниями, болезнями кровеносных сосудов, онкологическими заболеваниями – у этих болезней зачастую бывают сопутствующие диагнозы, связанные с проблемами в пищеварительной системе. Мы покрываем весь спектр диагностики и лечения в таких ситуациях. Мы располагаем самым современным оборудованием для всех необходимых процедур, знаниями и опытом в лечении детей, начиная с недоношенных детей и заканчивая большими детками с любыми проблемами.

Сколько врачей сотрудничает в детском подразделении гастроэнтерологии и и гепатологии?

- Три ведущих специалиста – профессор Михаэль Вильшански, доктор Пери-Николь Мильман и я – и два врача-стажера. Важно отметить, что наше подразделение входит в состав Института гастроэнтерологии и заболеваний печени. Мы сотрудничаем со специалистами по заболеваниям взрослых и получаем помощь от них по мере необходимости.

Вы упомянули передовое оборудование.

 - Оборудование подразделения позволяет нам выполнять такие процедуры, как Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическое УЗИ. Мы лечим различные васкулярные проблемы с помощью процедур, считающихся редкими. Возможно, мы единственное подразделение в Израиле, которое использует различные стенты – своего рода приборы, которые мы вводим в сосуд и занимаемся лечением изнутри. Это действительно уникальная процедура, которую в Израиле выполняют только в «Хадассе». Мы выполняем процедуру гастростомии с помощью всех существующих видов трубок-зондов, включая самые новые. Сейчас мы патентуем новые уникальные трубки на основании исследования, которое мы проводим в «Хадассе». Мы выполняем все диагностические тесты и анализы, используем метод капсульной эндоскопии, а также обычной эндоскопии с введением эндоскопа сверху и снизу.

Гастростомия – это питание с помощью трубки, когда дети не могут питаться самостоятельно?

- Мы говорим о тех случаях, когда дети не могут частично или полностью питаться самостоятельно или, если они нуждаются в приёме постоянного лекарства, и мы не можем полагаться, что они смогут принимать его через рот.

В последнее время в Международный отдел «Хадассы» поступает немало запросов на лечение с помощью фекальных трансплантаций. Это дань моде или панацея для всех гастроэнтерологических заболеваний? Что лечат и что не лечат с помощью этого метода?

-  Существует разница между накапливающейся популярной информацией и между медицинскими регуляциями в мире. На сегодняшний день накопилась, и продолжает накапливаться, информация о влиянии кишечных бактерий на различные сферы здоровья человека. Это включает и влияние на метаболизм, вес, привычную ежедневную активность кишечника, настроения и даже черты характера. Когда мы выполняли трансплантации по определённым показаниям, в результате наблюдались и другие феномены: изменение настроения, метаболические изменения – толстые люди худели, улучшились биохимические профили крови (жиры). Таким образом, наши кишечные бактерии причастны к множеству процессов в нашем организме. По всей вероятности, они и сами выделяют нейротрансмиттеры, которые воздействуют на наше настроение. Мы знаем, что существует связь между питанием и системой пищеварения с одной стороны и настроением и характером с другой. Так что, резонно утверждать, что когда мы улучшаем наше питание и абсорбцию пищи с помощью изменения бактерий, мы получаем и другие изменения.

Что создаёт дисбаланс?

- Фактически, на данный момент лечение посредством фекальных трансплантаций признано в первую очередь для конкретных ситуаций. Мы говорим о поражении обычной и нормальной экологической системы кишечных бактерий при заражении бактериями «клостридиум диффициле». Они вызывают тревогу и беспокойству, могут быть очень устойчивыми к лечению, причинять болезни и даже смерть. Тем более, если речь идёт о детях. К нам поступают очень больные дети, заражённые клостридиями, которых не удалось вылечить с помощью антибиотиков. Мы лечили этих детей с помощью фекальных трансплантаций и добились головокружительного успеха. Дети очень быстро шли на поправку. Даже в случаях детей с онкологическими заболеваниями. По этим показаниям всё ясно, этот метод признан FDA – Food and Drug Administration (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов — агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США, один из федеральных исполнительных департаментов – прим. автора), различными регуляционными органами многих стран мира. Однозначно, этот вид лечения помогает, и он однозначно безопасен. Мы сами говорим родителям, что не знаем о дополнительных воздействиях трансплантации, так как накапливается информация о том, что результаты лечения могут повлиять и на метаболизм и другие аспекты.

Если я правильно понимаю, как и при других видах трансплантации – ТКМ, стволовых клеток – нужны доноры.

- Мы стараемся подбирать самых лучших доноров. Семьи маленьких пациентов предоставляют своих доноров. У нас существует служба, которая позволяет нам предоставить местного донора, а это существенно удешевляет стоимость лечения, делает его более доступным и безопасным. Доноры проходят очень строгий и всеобъемлющий скрининг в наших лабораториях, что позволяет нам убедиться в чистоте донорского материала. Мы выбираем здорового донора, без каких-либо заболеваний или нарушений метаболизма, таких как ожирение и пр. Мы выбираем соответствующего донора, убедившись, что донорский материал безопасен и эффективен.

На данный момент этот метод лечения признан в случае с бактериями-клостридиями. Он очень эффективен и успешен. Мы добились 90%-100% успеха в лечении с помощью фекальных трансплантаций. В отношении других заболеваний, мы рассмотрим каждое обращение в индивидуальном порядке, но лечение будет проходить по протоколу клинического исследования, поскольку использование этого метода в отношении других заболеваний ещё не узаконено. Мы можем получить лицензию на такое лечение от другого заболевания, например, язвенного колита. Даже если эффективность будет ниже, чем в случае лечения от заражения клостридиями, в любом случае лечение поможет при синдроме раздражённого кишечника или при язвенном колите.

Для исследований и различный видов трансплантации существуют банки – банк крови, банк спермы, банк стволовых клеток пуповинной крови, банк костного мозга. А в случае с калом?

- Мы находимся на продвинутом этапе создания банка кала. Он нужен для отслеживания каждого донорского материала и степени успеха для дальнейшего улучшения результативности лечения. Как я уже упоминал, мы добились полного успеха в лечении.

Когда Вы говорите, что полные дети могут похудеть и, как я понимаю, слишком худые могут поправиться, Вы имеете в виду, что фекальные трансплантации восстанавливают нормальный обмен веществ в организме?

- Я не могу этого обещать в результате каждой трансплантации, поскольку пока объём информации по этому аспекту недостаточен. Но, вместе с тем, накапливаются неоспоримые свидетельства об изменениях у детей с избыточным весом, изменениях в метаболизме.

Кстати, в США набирает темпы «чёрный рынок» «домашних» трансплантаций, которые предназначены ускорить процессы похудения и улучшения состояния здоровья. Люди покупают в интернете, на «чёрном рынке», донорский материал.

То есть, фекальные трансплантации – долгожданная панацея, заменяющая жёсткие диеты?

- Это действительно помогает. Некоторые используют фекальные трансплантации для лечения синдрома раздраженного кишечника – ещё одно заболевание, в патологии которого важную роль играют бактерии кишечника. По всей вероятности в некоторых случаях это улучшает состояние кишечника. Поэтому люди прибегают к этому средству. В FDA действительно опасаются развития «чёрного рынка», в результате чего может появиться волна заражений различными заболеваниями ввиду отсутствия контроля над этим рынком. Поэтому в США пытаются придать этому методу официальный статус, чтобы он был доступным, и людям не приходилось обращаться к услугам «чёрного рынка».

У нас это не происходит.

- Нет, конечно. Я не думаю, что у нас может существовать «чёрный рынок». Американцы намного более одержимы разными «модами» в медицине и в сфере здорового образа жизни.

Вы сказали, что в Вашей практике при лечении с помощью фекальных трансплантаций Вы добились головокружительных успехов.

- Все дети, которых мы лечили, выздоровели. Случаев было немного, но все были успешными. В медицинской литературе описывается 90% успех. Иногда, когда при первой пересадке не был достигнут ожидаемый результат, выполняют вторую или третью пересадку. Поэтому, согласно директивам, выполняются повторные трансплантации, и тогда в большинстве случаев лечение увенчается успехом. Это один из видов лечения с наиболее высокой результативностью в современной медицине, когда речь идёт о клостридиях.

Поэтому люди с таким энтузиазмом прибегают к этому методу лечения?

- Оказывается, что он позитивно влияет на здоровье человека в целом. Поэтому люди проявляют интерес к фекальным трансплантациям. 

То есть, у ребёнка, который прошёл лечение по этой методике, раз и навсегда нормализуется функционирование всего организма?

- Мы пока не располагаем информацией, насколько эффект от лечения сохраняется. По всей вероятности он действует в течение лет. Сказать однозначно, что это на всю жизнь, мы пока не можем. В мировой практике фекальные трансплантации – довольно новый метод, поэтому мы пока не можем однозначно утверждать. Нужно время.

С другой стороны, эффект от лечения можно разрушить с помощью антибиотиков, если к ним снова прибегают. Но и это утверждение пока теоретическое.

Кстати, мы так много беседовали о методе, но не коснулись самого процесса лечения. Как это работает?

- Когда мы получаем обращение с диагнозом и прописанным лечением с помощью фекальной трансплантации, мы заново проводим все необходимые тесты и анализы в нашей лаборатории. Мы проверяем пациента с целью создания его «инфекционного профиля»: мы должны знать, какие инфекции находятся в его организме, и каких у него нет. Не все инфекции, которые существуют, только те, которые нас интересуют. Все анализы мы проводим в «Хадассе». Мы перепроверяем анализ кала ребёнка, чтобы убедиться, что он заражён бактерией из семейства клостридий.

То есть, может случиться, что к Вам попал ребёнок с неверным диагнозом?

- Конечно. Мы в любом случае попросим родителей прислать нам заключения местных врачей, чтобы убедиться, что речь идёт именно об этом заболевании, и мы можем помочь ребёнку. Что это лечение вообще релевантно в данном случае. Если мы убедимся, что это именно тот случай, мы пригласим ребёнка вместе с родителями (или одним из них) в «Хадассу», проведём все необходимые лабораторные анализы и очень скоро сможем предложить ребёнку пройти трансплантацию.

Сама процедура включает в себя подготовку: ребёнок должен начать принимать слабительные препараты, чтобы очистить кишечник. Затем мы проводим колоноскопию, с помощью которой мы впрыскиваем кал непосредственно в кишечник. Существуют различные подходы, но наш опыт подтверждает, что именно такая процедура является совершенно безопасной, абсолютно эффективной. Поэтому это единственный метод, который мы практикуем.

Мы «готовим» фекалии в нашей лаборатории, которая подвергается очень жесткому контролю. У нашей лаборатории накоплен колоссальный опыт, благодаря большому количеству выполненных трансплантаций. Весь процесс контролируется от начала и до конца.

Мы предлагаем донорские материалы местного происхождения. Вскоре, как я уже отметил, мы откроем банк фекалий. Банк позволит нам определить наилучшие донорские материалы, которые оказались наиболее эффективными. Мы будем наблюдать каждого ребёнка, отслеживая эффект от конкретного донорского материала по нескольким параметрам: как он сработал, какие побочные эффекты были получены и т.д.

В принципе, всё просто: если выбранный нами донор абсолютно здоров, трансплантация гарантирует отличный результат. Тем не менее, мы стремимся улучшить результаты, отслеживая эффективность донорских материалов, проверяем, есть ли у них определённые свойства, отражающие большее количество параметров.

Сколько времени занимает весь процесс: ребёнок приехал в «Хадассу», сдал все анализы, нашли подходящего донора, затем сама трансплантация?

- Донора мы находим заранее. Трансплантацию мы делаем в течение трёх-четырёх дней с момента приезда ребёнка в клинику. Мы оставим его под наблюдением ещё на 3-4 дня, убедимся, что всё в порядке и выпишем его.

А наблюдение?

- Ребёнок может наблюдаться дистанционно или приезжать к нам. Но анализы после прохождения лечения можно пройти в любом месте. Главным показателем является самочувствие ребёнка, улучшение состояния диареи.

Вы готовы принимать на лечение детей из-за рубежа? Есть ли опыт лечения иностранных пациентов.

- Однозначно.  И не только от заболеваний, о которых мы с Вами говорили. К нам поступали  дети из других стран с хронической диареей и другими расстройствами, и мы успешно лечили их.

Какие ещё заболевания Вы можете лечить?

- Мы можем лечить синдром раздражённого кишечника, боли в животе, язвенный колит и другие заболевания в рамках КИ – экспериментального лечения.

От чего это зависит?

- От разрешения Хельсинкской комиссии. Мы можем подать документы и получить разрешение. До момента, как Минздрав Израиля признал и дал законное обоснование методу фекальных трансплантаций, мы лечили взрослых и детей в рамках клинических исследований. Иногда, когда была необходимость в использовании этого метода, но он всё ещё оставался экспериментальным, мы подводили под него научную базу, обосновывали необходимость лечения в рамках исследования. Не для того, чтобы делать затем публикации, а именно для лечения. И получали точечные разрешения. Ещё одной возможностью было использование фекальных трансплантаций как «особенного лечебного препарата». Это облегчало процесс получения разрешения.

Основываясь на этом опыте и принимая во внимание, что лечение с помощью фекальных трансплантаций является признанным, конвенциональным и очень эффективным, мы можем подать просьбу и для лечения язвенного колита: существует достаточная информационная база о колите, подтверждающая, что трансплантация помогает в большинстве случаев. По статистике, сегодня эффективность лечения язвенного колита этим методом оценивается на 40%-50%. Это, конечно, не 90% и не 100% как в случае с клостридиями. Тем не менее, стоит попытаться. Ребёнок с язвенным колитом сильно страдает, это кошмар. Мы знаем, что процедура абсолютно безопасна. В профессиональной литературе не описаны почти никакие побочные эффекты, ничего, что может поставить под угрозу жизнь маленьких пациентов. Даже если описаны какие-либо сопутствующие осложнения, то они не относятся к самому методу лечения или эффекту от пересадки: упоминались проблемы, связанные с анестезией, воспаление лёгких у пациента, которое не было связано с процессом лечения. Но не было ни одного случая, в котором пациент заболел или же ему причинила вред сама фекальная трансплантация. Поэтому стоит попытаться. Если мы получим разрешение от Хельсинкской комиссии, мы предложим детям лечение и от язвенного колита, от синдрома раздражённого кишечника. Ведь экспериментальное лечение взрослых уже происходит. При содействии профессора Эрана Исраэли – руководителя Центра гастроэнтерологии и заболеваний печени – мы сможем быстрее заручиться разрешением комиссии и будем принимать маленьких пациентов.

А сколько времени займёт получение разрешения?

- Около месяца. Если мы получим обращение, убедимся, что в этом случае фекальная трансплантация будет эффективной, уже через месяц мы начнём лечение вышеупомянутых заболеваний.

Вы возглавляете клинику для лечения пищевой аллергии. Чем именно занимается эта клиника?

- Она предназначена для удовлетворения двух основных потребностей: первой, конечно же, является пищевая аллергия — наиболее сложные случаи, требующие знаний и опыта, которыми обычно не обладают врачи поликлиник, и которые не были диагностированы до сих пор по разным причинам. Вторая потребность — лечение нового заболевания, называющегося «эзофагитом», которое я называю «астмой пищевода» или, как альтернатива, воспалением пищевода. Основными симптомами этой болезни у детей является сужение глотательных каналов, затруднение глотания, боли в животе, дискомфорт, рвота и отказ от еды. Кроме того, если не начать лечение, то это может привести к долгосрочным осложнениям.

 Существуют ли в Израиле подобные клиники?

 - Насколько мне известно, это первая клиника своего рода в Израиле. Я был партнером в подобной клинике в Канаде, где узнал, насколько важным является междисциплинарное сотрудничество детских гастроэнтерологов и детских аллергологов. Пример этого альянса мы воплощаем в «Хадассе» и предотвращаем необходимость многочисленных повторных анализов и визитов к врачам.