Все записи
09:48  /  17.12.17

6957просмотров

Доктор Ирина Зайдман: «Они приходят к нам и через пять лет, и через десять…»

+T -
Поделиться:

Доктор Ирина ЗайдманОбычно, при выходе из любого отделения больницы, уже в автоматическом режиме я дезинфицирую руки. В случае с детским отделением ТКМ приходится провести дезинфекцию при входе: здесь лечат детей с тяжелейшими генетическими заболеваниями. У них ослабленный иммунитет. Интервью было назначено на 13:30. Ровно в это время открылась дверь кабинета доктора Зайдман, которая предложила мне войти. Доктор Ирина Зайдман говорит на русском, иврите и английском. Изучает арабский.

«Я педиатр по специальности. В 2003 году я закончила специализацию по педиатрии в РАМБАМе. Затем, там же, в 2006 я закончила специализацию по детской гематологии-онкологии. С 2006 года большую часть времени в онкологии я посвятила пересадкам костного мозга. В 2008 году я уехала в Канаду, там, в больнице Hospital for Sick Children (известного также под названием SickKids), в течение года проходила третью специализацию по пересадкам костного мозга детям. Это очень большое отделение на 25 коек, где делают пересадки детям с доброкачественными и злокачественными заболеваниями. С 2009 года, по возвращении, я стала заведующей отделом ТКМ детям в отделении детской онкогематологии  – очень маленькое отделение на 4 койки. Я заведовала этим отделением до 2017 года» - говорит о себе Ирина Зайдман.

Сколько пересадок Вы сделали за все эти годы?

- За это время мы выполнили 400-500 пересадок костного мозга детям. Около 50% пересадок мы выполнили детям с онкологическими заболеваниями – с острой лейкемией, хронической миелоидной лейкемией. Некоторые из этих пересадок были аутологическими, когда донорами костного мозга были сами маленькие пациенты. 50% пересадок мы делали детям с доброкачественными заболеваниями. В частности  детям с талассемией, с серповидноклеточной анемией. Мы сделали немало пересадок детям с метаболическими заболеваниями – мукополисахаридозами, альфа-маннозидозами. В общем, все возможные метаболические заболевания. При апластической анемии, синдроме Фанкони и прочих   гематологических, иммунодефицитных и метаболических заболеваниях.

Почему Вы выбрали эту область – трансплантации?

- Это очень интересный вопрос. В России я занималась лечением больных с муковисцидозом. Это тоже очень тяжелые больные, это хронический процесс. Дети с этим заболеванием рано умирают. Так получилось, что, приехав в Израиль, я попала в детскую онкологию. В начале пути в детской онкологии, с одной стороны, выполняя трансплантации, я испытывала чувство удовлетворённости, когда я могу кому-то помочь. С другой стороны мне казалось, что с помощью пересадок детские болезни поддаются лечению. К тому же ТКМ позволяли мне заниматься не только детской онкологией – это и дети, болевшие онкологическими заболеваниями, которым я помогаю предотвратить возвращение болезни, это и другие виды  педиатрии – лечение тяжелых заболеваний у детей, которые можно полностью вылечить. Кроме того, ТКМ – это такая область, которая покрывает всю педиатрию – это и иммунология, и генетика. То есть, это область, которая вмещает в себя очень много диагнозов, различных областей медицины. К тому же, это не просто дети, которых я полечила и выписала – это дети и семьи, с которыми у меня остаются очень прочные и долгосрочные отношения потому, что они здесь лежат месяц, потом они остаются под наблюдением все годы – не только первый и второй год. Мы продолжаем наблюдать поздние эффекты, поздние последствия. Они продолжают приходить к нам и через пять лет, и через десять. Практически, я лечу семью, а не только одного ребёнка и не только его болезнь. Мне очень нравятся отношения с семьёй. К сожалению, мне не хватает языка, чтобы контакт с ними был более полноценным.

С детьми проще. С ними можно общаться без слов. А вот родителям этого мало. Дети дают силу.

А что привело Вас в "Хадассу"?

- Во-первых, Полина (профессор Полина Степенски) – моя подруга. Во-вторых, насколько я знаю, в плане контингента – в «Хадассу» приходит немало палестинских детей и детей из семей израильских арабов – это очень «богатый» на различные иммунодефициты и генетические заболевания контингент. Количество пересадок в «Хадассе» гораздо больше, и планируется строительство нового детского отделения на 6 коек. И вообще, работа в среде людей, которые занимаются пересадками, а не только онкологией – может больше продвинуть пересадки, как в клиническом плане, так и в плане опыта, научных исследований и пр. В «Хадассе» находится очень большая лаборатория. Поэтому я решила работать здесь.

В Израиль приехали врачом-педиатром?

- Я приехала в Израиль из Новосибирска в 1998 году, будучи педиатром с кандидатской степенью. Здесь я подтвердила квалификацию, получила лицензию – прошла заново все специализации. Поскольку я была педиатром, вместо 4-х с половиной лет я проходила специализацию по педиатрии в течение 2-х с половиной лет. Благодаря кандидатской, мне сократили время обучения, но пришлось сдавать все те же экзамены, которые сдают израильские врачи: по педиатрии, по детской онкологии, по ТКМ и т.д. Там, в России, я проработала почти 10 лет.

У меня почему-то сложилось впечатление, что основная специализация, это, всё-таки пересадки при незлокачественных заболеваниях. Значит, это не так?

- Около половины пересадок я делала при злокачественных заболеваниях. У меня много опыта в лечении лейкемий – лимфобластной, миелоидной – поскольку это отделение находилось внутри онкологии. Поэтому у меня есть опыт и со злокачественными заболеваниями, и с незлокачественными. Примерно 50% на 50%. У меня, может быть, в отличие от «Хадассы», было чуть больше опыта в лечении метаболических заболеваний. Полина больше специалист по иммунодефицитам и по остеопетрозу.

Много было детей из-за рубежа или в основном израильтяне?

- У нас было немало приезжих, меньше детей из ПА. К нам приезжали на пересадки дети из Грузии, Украины, России. Может быть, чуть меньше, чем в «Хадассу». В «Хадассе» очень много детей лечится от остеопетроза с помощью РусФонда. По договору с грузинской клиникой в РАМБАМ приезжало 6-7 детей в год. Все остальные обращались к нам частным образом. Оплачивали лечение сами либо собирали деньги.

Есть мнение, что при онкологических заболеваниях, даже если пересадка удаётся, то есть шансы, что всё равно болезнь вернётся. А при метаболических заболеваниях, если ТКМ  удается, то уже нет опасности рецидива. – Это правильно?

 - Обычно, при злокачественных заболеваниях, при лейкемии, не все дети идут на пересадку – только те, которые позже отреагировали или позже вошли в ремиссию, или не вошли в ремиссию, и нужно было менять лечение. То есть, изначально, дети, среди которых есть риск, что болезнь возвращается. Это около 25% детей с лейкемией, которым нужна пересадка. Естественно, если они изначально соответствуют критерию болезни повышенного риска, то есть выше вероятность, что болезнь может вернуться.

От чего это зависит?

- Больше всего – от взаимоотношений между донорскими клетками и организмом. Если есть иммунный эффект донорских клеток на лейкемические бласты – это должен быть очень тонкий баланс между донорскими клетками и иммунной системой ребёнка, который получил эти клетки. Если есть РТПХ (реакция «трансплантат против хозяина») в лёгкой степени, и ребёнок держит 100% донорских клеток в организме, то, как правило, болезнь не возвращается. У нас много опытных врачей, которые могут это регулировать. То есть, мы можем смотреть – если у ребёнка нет РТПХ, мы можем немного снизить иммуносупрессивную терапию. Это укрепляет донорские клетки. Если это не помогло, то мы можем взять донорские лимфоциты и добавить их. Есть несколько вариантов профилактики, чтобы болезнь не вернулась после пересадки. Только это нужно делать, обладая опытом, и наблюдать. Поэтому, мы часто даём таким детям профилактические лимфоциты, делаем каждые 2-3 месяца анализ (пункцию – прим. автора) костного мозга, чтобы найти и предупредить рецидив на молекулярном уровне. Мы всё время проверяем химеризм, чтобы знать, сколько донорских клеток у них находится. То есть, предотвратить можно, но не во всех случаях нам удаётся – иногда болезнь сильнее, чем донор.

Есть ли своя специфика у метаболических заболеваний?

- При метаболических заболеваниях существует своя проблема. Например, сейчас у нас большой наплыв детей с лейкодистрофией. Генетические метаболические заболевания проявляются в том, что из-за нехватки какого-нибудь фермента, у них накапливается вещество в том или ином месте, в том или ином органе. Например, при лейкодистрофии это вещество накапливается в области нервных окончаний. А пересадка не работает сразу. Поэтому, пока донорские клетки приживаются, пока этот фермент поднимается до высокого уровня, пока он доходит до нервных окончаний и может уменьшить то накопленное вещество, проходит от полугода до года. Иногда  даже больше. Если у ребёнка уже началась ярко выраженная прогрессия, то пока пройдёт ещё 1 год, иногда он уже доходит до такой стадии, что процесс станет необратимым. Поэтому есть метаболические заболевания, при которых врачи говорят: вот этим детям мы сможем помочь, а этим вряд ли. И родители это должны знать. В отношении детей, которые поступают с лейкодистрофией – ко мне ещё не приходили такие дети без симптомов – считается, что пока они ещё могут ходить самостоятельно или хотя бы с поддержкой, ещё можно остановить процесс. Может быть, не повернуть его вспять, но, хотя бы, остановить его, чтобы верхний моторный двигательный аппарат не повредился. А те, которые уже очень запущены, то им, скорее всего, пересадка не поможет. Так же, в принципе, и при других метаболических заболеваниях.

Вы совсем недавно в «Хадассе». Что Вы уже успели сделать?

- Я в «Хадассе» уже почти 3 месяца. Во-первых, у меня уже много пациентов, которых я знаю. Я отношусь к отделению ТКМ и заведую детскими пересадками. Мы проводим совместные совещания. Сейчас идёт реорганизация, в результате которой детские ТКМ будут выделены в отдельное подразделение. У нас есть физическое разделение труда. Уже в следующем году планируется открытие детского отделения с отдельным входом. В этом месяце уже начинают его строить, все разрешения получены. В новом отделении будет 6 коек.

А сколько детских коек сегодня?

- Сейчас у нас 5 детей. Несколько детей уже выписалось домой, и они приходят сюда на дневной стационар 2-3 раза в неделю. Практически все дети, приезжавшие к нам из-за рубежа, сейчас на связи со мной и с профессором Полиной Степенски: они звонят и пишут, и мы их смотрим. Считаю, что уже много сделано. Несмотря на то, что, с тех пор, как я перешла в «Хадассу», у нас одновременно 6 или 8 детей на пересадке – дети, которые лежат здесь (во взрослом отделении – прим. автора), и те, которые лежат в детском отделении. Хотя в отделении есть ответственный врач, мы каждым день заходим в отделение и дежурим там, осматриваем деток. Дети постоянно находятся и под нашим наблюдением тоже. И в выходные дни, когда я на дежурстве, тоже прихожу посмотреть. 

Есть ли что-нибудь новое в области пересадки костного мозга?

- Всегда есть что-нибудь новое в этой области. Во-первых, за последние 3 года для детей с метаболическими заболеваниям и вообще с незлокачественными заболеваниями мы используем гораздо более мягкие протоколы, чем тогда, когда я только начинала практиковать ТКМ. Это новые лекарства, которые, с одной стороны, позволяют лучшее приживление клеток, с другой – они гораздо менее токсичны для печени, почек и других органов. Все дети лучше и мягче проходят эти пересадки, меньше побочных эффектов во время нейтропении. Естественно, выживаемость лучше и неплохое приживление клеток. У нас всегда есть новые препараты, предназначенные для профилактики и лечения грибковых, виральных, бактериальных инфекций – без которых много лет назад лечение детей сильно осложнялось, мы теряли их на пересадке. Сейчас всё это проще, легче. Отделение проходит аккредитацию пересадок – проверяются все протоколы, узакониваются все действия, а это облегчает выполнение пересадок.

Если я правильно понимаю Ваше отделение детских ТКМ сейчас единственное в Израиле – Вы с профессором Полиной Степенски единственные, кто занимается пересадками при незлокачественных заболеваниях?

- Столько случаев незлокачественных заболеваний, которые мы лечим, сейчас, практически, ни в одной больнице нет. Кроме того, сейчас ни в одной больнице в Израиле нет такого количества специалистов одновременно по пересадкам костного мозга у детей. Я 9 лет, практически, работала одна: отделение пересадок – были мои «частные» больные, и у меня не было дополнительного врача. Сегодня, в «Хадассе», нас 4 специалиста по пересадкам костного мозга у детей – двое во взрослом отделении и двое в детском. Это профессор Полина Степенски, доктор Эхуд Эвен-Ор, который недавно вернулся из Торонто – той же больницы, в которой я проходила специализацию 9 лет назад, молодой специалист по пересадкам, врач-педиатр, детский гематолог-онколог и новый заведующий отделением, доктор Галь Гольдштейн. Доктор Гольдштейн занимался ТКМ в медицинском центре ШИБА в Тель ха-Шомере. Он тоже детский гематолог-онколог. Мы работаем все вместе, знаем всех пациентов. Мы вчетвером занимаемся пересадками костного мозга у детей. В большей части клиник есть либо один врач, либо два.

Вы говорили о лечении талассемии.

- В «Хадассе» есть гематологи, специализирующиеся на этом заболевании. В основном они предлагают детям симптоматическое лечение. Детям, у которых есть подходящий донор в семье, тем более детям, поступающим из Палестинской Автономии и из зарубежных стран, рекомендована пересадка. В России очень много уголков, где больным с талассемией детям не очень рекомендуют получать кровь от доноров, так как там очень распространён гепатит С и гепатит Б. Детям из таких областей    лучше делать пересадку, - конечно, если есть подходящий донор. Среди моих больных есть, например, семья из Казахстана, у которой двое детей. Мы сделали пересадку обоим: старшему брату 10 лет назад, и год назад – младшему ребёнку, родившемуся с талассемией. При талассемии, при серповидноклеточной анемии мы делали много пересадок – и здесь, в «Хадассе», и я в РАМБАМе, поскольку на севере Израиля очень много таких больных.

Лизосомные болезни накопления. Их много. Считается, что их лечат с помощью ТКМ. Это как бы эмпирически. Есть какие-либо заболевания, которые ещё не пробовали лечить с помощью пересадки?

- При лизосомной болезни накопления доказано, например, что мукополисахаридозы, такие, как синдром Гурлера, лечат с помощью пересадки, но пересадку нужно делать рано. Рекомендуют выполнять пересадку до двухлетнего возраста. Потом уже в органах накапливается настолько неблагоприятное вещество, что и пересадки становятся более тяжелыми и процессы в организме – необратимыми. Есть такое заболевание как альфа-маннозидоз, от которого я лечила нескольких детей. В принципе, метаболические болезни нужно смотреть: некоторые пробовали лечить с помощью ТКМ, и этот метод не особенно помог. Другие – не пробовали. Я проверяю любые обращения, связанные с метаболическими заболеваниями.

То есть, даже если нет опыта, можно посмотреть и взвесить такой вариант?

- Можно взвесить. Многие вопросы мы рассматриваем на конференциях, встречаемся со специалистами из других стран мира. И если кто-либо из них имеет узкую специализацию по какому-либо конкретному заболеванию, иногда, даже если в этом случае эффективность ТКМ не доказана, мы консультируемся, спрашиваем. Мы пользуемся сайтом, где «обитают» специалисты в области ТКМ, применяемой к метаболическим заболеваниям. Иногда мы отправляем запросы на этот сайт, и все делятся своим опытом, даже в отношении очень редких заболеваний.

Остеопетроз. Скорее, наверное, этот вопрос к проф. Степенски. Почему возникает такая ситуация: остеопетроз, Чувашия, Чебоксары. Известно, что там частота заболеваний просто невероятная. Почему нельзя делать преимплантационную генетическую диагностику (ПГД)?

- Можно, если в семье знают об этом гене, то его могут проверить на стадии беременности. Или до того, как при ЭКО. В принципе, этими способами можно решить проблему – если известен ген, который мы можем проверить. Подобная проблема наблюдается и в Израиле – в арабских семьях. У меня было несколько семей, у которых мы нашли гены, проверили их. Но они заявили, что не готовы делать аборт.

А на ЭКО они не согласны?

- Не все. Иногда появляется проблема этического характера. В принципе, если известно наличие гена у одного ребёнка, то можно воспользоваться ЭКО либо проверить на ранней стадии, болен ребёнок или нет. Кстати, у нескольких арабских семей был мукополисахаридоз. После обнаружения и нескольких абортов семьям удалось родить здорового ребёнка.

Вы были в Канаде. Сколько врачей задействовано в детском отделении ТКМ среднестатистической канадской больницы?

- В отделении, в котором я работала, на 20-25 коек, пересадками занимались 4 врача – ведущих специалиста и ординаторы, которые приходят на ротацию на несколько месяцев и выполняют пересадки под руководством ведущих специалистов, наблюдают больных и ведут их.

То есть, «Хадасса» осваивает почти те же мощности с тем же количеством специалистов?

- Да. Но я должна сказать Вам, что в Канаде на всю эту огромную страну есть только одна крупная клиника, расположенная в Торонто. Туда пациенты прилетают на самолётах и улетают на самолётах. Практически, кроме SickKids, ещё в двух местах расположены очень маленькие клиники на 4 койки, но ведущая клиника одна. На маленький Израиль приходятся 5 детских центров пересадки костного мозга.

Вы уже успели влиться в преподавательскую деятельность? – Передаёте свой опыт и знания молодому поколению?

- Несмотря на то, что я здесь только 3 месяца, уже начала преподавать. У меня были студенты четвёртого курса, шестого курса, у меня уже есть студентка, работающая над дипломом. Ко мне приезжает студентка, работающая над дипломом, и из РАМБАМа. Там в своё время я читала немало лекций по ТКМ при болезнях различного типа, и злокачественных и незлокачественных, а ещё в поликлиниках и в периферийных больницах. Уже прочитала лекцию на презентации, которая проводится в «Хадассе» по средам, и на которой каждое отделение презентует свои достижения, новинки и пр. Рассказывала о своём опыте.

А как исследователя, какие вопросы интересуют? Что исследуете на данный момент?

- Мы постоянно изучаем те или иные вопросы. Сейчас мы занимаемся ретроспективным анализом детей, которые прошли пересадки при различных заболеваниях. Мы хотим проверить детей, которые по какой-либо причине прошли две процедуры ТКМ. Например, если речь идёт о лейкемии, после первой пересадки произошёл рецидив, мы делаем вторую пересадку. Я пытаюсь сделать это в двух больницах – в общей сложности в обеих больницах намного больше детей, которым я пересаживала костный мозг. Мы работаем в двух направлениях в рамках этого исследования – анализируем детей со злокачественными заболеваниями и с незлокачественными. Смотрим, каковы причины в двух группах, насколько удачно проходит вторая пересадка, насколько выше токсичность. Это одно исследование. В другой работе проверяем детей, которым пересаживали костный мозг от подходящего донора, то есть – 10 из 10, по сравнению с детьми, которым пересаживали костный мозг от неподходящего донора, то есть – 9 из 10, 8 из 10 – от чужеродного или донора из семьи. Мы хотим понять, насколько эти факторы влияют на РТПХ, на выживаемость детей, на приживление клеток и т.д. Есть очень много исследований, которыми мы занимаемся параллельно.

Это редкая ситуация, когда не удаётся подобрать донора, 10 из 10, или это зависит от этнической принадлежности?

- Это зависит от того, какой статус HLA-типирования. Как правило, есть определённые типы населения, которым очень тяжело подобрать донора. Около 20%-25% проходят пересадку от неподходящего донора.

И это сильно уменьшает шансы…

- Мы хотим проверить это. Есть такое ощущение, что это не сильно понижает шансы. Но когда мы проверим большую группу детей, сможем посмотреть, на что это влияет больше – это и есть наша задача. Важно, чтобы и родители знали. Мы должны сказать им, каковы шансы на успех, какие могут быть осложнения, чего ожидать.

Вы работали, стажировались и проходили специализацию в разных клиниках, в разных странах. Почему, на Ваш взгляд, стоит делать ТКМ именно в «Хадассе»?

- Если сравнивать с другими израильскими клиниками, то, во-первых, у нас есть несколько специалистов по пересадкам костного мозга у детей, у которых очень большой опыт. У Полины очень большой опыт с остеопетрозами, иммунодефицитами. Она вообще очень хороший иммунолог, несмотря на то, что она онколог-гематолог. Она очень хороший научный исследователь – и в генетике, и в иммунологии она понимает.

У меня большой опыт в области метаболических заболеваний в гематологии. Я уже не говорю о том, что мы обе – русскоговорящие. Я очень люблю «Хадассу», очень люблю пациентов. Я захожу к ним 3-4 раза в день – мне очень важно знать, что они в порядке. Часто звоню вечером и т.д. Ни в какой другой клинике в Израиле нет такого числа специалистов, которые говорят на вашем языке, а также специалистов, у каждого из которых свой опыт. Когда мы вместе – мы команда. Тем более что у нас есть ещё два специалиста в детском отделении, которые всегда могут помочь, когда есть проблемный ребёнок. Вот, сейчас я пришла с заседания с Полиной, которое заняло целый час. В нём участвовали и специалисты из детского отделения. Мы обсуждали наших больных, обсуждали больных из детского отделения. С нами был инфекционист, иммунолог. Если есть какая-то проблема, мы вместе думаем, вместе обсуждаем. Таким образом, качество лечения гораздо выше, чем, если этим занимается один человек.

Для семьи ребёнка это тоже очень удобно. Я говорю на иврите, английском, русском. Полина тоже владеет этими языками. У нас есть врачи, которые помогают нам в работе с арабскими пациентами. Более того, у нас есть молодой врач, который учился на Украине – он знает и арабский, и русский. Кроме того, у нас начинаются курсы арабского языка, на которые я собираюсь пойти потому, что для меня очень важна связь с семьёй. Я не могу лечить, не имея возможности общаться с ребёнком и с семьёй. Мне уже не хватает моего словарного запаса. Нужно немного продвинуть мой арабский, поскольку здесь очень много семей, которые не говорят на английском, и это очень тяжело. 

Доктор Ирина Зайдман

«С ребенком и его семьей нужно общаться на родном для них языке», - объясняет доктор Зайдман, - Помимо чисто медицинского аспекта, крайне важно и личное общение.

Выходя из кабинета доктора Ирины Зайдман, я обратил внимание на щит, висевший на стене справа от меня. Это был коллаж из десятков фотографий, на которых доктор Зайдман окружена детьми – дети разных национальностей, говорящие на разных языках. Они родились заново в стенах израильской клиники. Отсюда они выходят в новую жизнь – к семьям, друзьям, в детский сад, в школу. И время от времени возвращаются в Хадассу, чтобы проверить, что всё в порядке и болезнь не вернулась – через пять лет, через десять…