Все записи
09:29  /  24.12.17

538просмотров

Персонализированная медицина

+T -
Поделиться:

Профессор Йосеф КаракоПрофессор Йосеф Карако сотрудничает в отделении внутренних болезней Университетской клиники «Хадасса» в Иерусалиме и Тель-Авиве. Руководит подразделением клинической фармакологии, исполняет обязанности председателя комиссии, действующей на основании Хельсинкской декларации, и возглавляет единственный в мире Информационно-консультационный центр по применению лекарственных препаратов и медикаментов «Хадасса-Эшель». Основными достижениями «Хадассы» в области фармакогенетики профессор Карако считает исследования антикоагулянтов, препаратов против тромбоцитов противоэпилептических средств и их практическое применение. Не менее важным достижением он считает ревизию медикаментозного лечения. В эксклюзивном интервью профессор Карако рассказал об истории израильской фармакогенетики, её настоящем и будущем. Он также рассказал, как разумное использование препаратов спасает жизни.

Профессор Карако рассказывает: «Понятие клиническая фармакология означает – искусство использования лекарственных средств или грамотное, разумное использование препаратов. Эта самостоятельная дисциплина, которая изучает воздействие лекарств на организм. Возникла клиническая фармакология более 50 лет назад, когда во многих странах резко возросли требования к лекарственным препаратам. Вдруг поняли, что нельзя просто так плодить лекарства без более углублённого изучения материи. Это послужило основание для создания новой дисциплины. Клиническая фармакология – очень узкая специализация, в которую входят много поддисциплин. Среди прочих мы уделяем особое внимание персонализированной медицине. Суть этой подотрасли сводится к следующему: существует чёткое наблюдение, что люди не реагирует идентичным образом, и даже похожим на одну и ту же дозировку одного и того же препарата. И тогда эксперты пытаются понять, почему это происходит. Если им удастся понять суть и механизм этого феномена, они смогут заранее привести в соответствие метод лечения или препарат к конкретному больному и добиться оптимальной реакции. Это позволит выбрать другой препарат или назначить другую дозировку и пр. Некоторые различия в реакции связаны с генетическими факторами и относятся к сфере изучения фармакогенетики».

Расскажите, пожалуйста, об истории развития израильской фармакогенетики.

- Эта отрасль начала развиваться во всём мире, стала мировым трендом. В Израиле толчком послужила репатриация евреев со всех уголков планеты. В частности, много лет назад, наши учёные обнаружили среди репатриантов из Курдистана чувствительность к варёным бобам. Употребляя их в пищу, они разлагают эритроциты. Оказалось, что эта этническая группа чувствительна и к определённым медицинским препаратам по причине отсутствия определённого энзима. Эти наблюдения, которые мы вели долгие годы, пришлись на эру, в которой было очень тяжело понять полностью смысл этой аномалии. Этим людям было известно, что нельзя даже прикасаться к бобам. Со временем учёные нашли корреляцию с определёнными препаратами, которые им нельзя было принимать. Поначалу было 7 препаратов, затем этот список сократился до 5. Тогда учёные только находили связи, но не могли их объяснить. Сегодня мы знаем объяснение. В принципе, разнородное население – евреи из разных этнических групп и другие нееврейские этносы, проживающие в Израиле послужили толчком для развития израильской фармакогенетики.

Затем в мире проводился ряд исследований, большая часть которых выпала на долю израильских учёных, по теме «ацетиляции». Это некая реакция, ролью которой является нейтрализация препаратов. Когда во всём мире произошло «пробуждение», Израиль не остался в стороне. Так мы развили наши генетические и другие методы исследований с тем, чтобы занять ведущие мировые позиции в науке и в её практическом применении в больнице. «Хадасса» была одним из первопроходцев в израильской фармакогенетике в изучении антикоагулянтов и других препаратов. И лидирует в этой области и сегодня. Мы делаем уникальные открытия.

Насколько я понимаю, одной из Ваших «фишек» являются антикоагулянты.

- Сегодня во многих странах, в частности, в Восточной Европе, довольно активно используются старые антикоагулянты, и они обходят эту проблему стороной. Я уверен, что там ещё используют кумадин. Там это основной вопрос – как лечить пациента с помощью кумадина. Эта проблема настолько важная, что многие врачи боятся лечить пациента с помощью этого препарата, так как пациент можем показать лишком слабую или, наоборот, чрезмерную реакцию. И это серьёзная «головная боль» местных врачей. Это довольно распространённое явления в мире. С развитием генетических исследований, лабораторий, обучением в ведущих медицинских центрах мира, исследования и практическое применение антикоагулянтов достаточно шагнуло вперёд. Сегодня мы занимаем ведущие позиции в мире.

- В чём заключается миссия фармакогенетики?

Фармакогенетика пытается обнаружить генетические факторы, модифицирующие реакцию человека на медикаментозное лечение. Когда пациент заходит в мой кабинет, у него отсутствует какой-либо внешний признак, на основании которого я бы мог утверждать, что этот отреагирует таким образом, а другой пациент – иным. Но прогноз, который является перспективным видением фармакогенетики, сводится к тому, что в обозримом будущем у каждого пациента будет индивидуальная генетическая характеристика, и, когда он зайдёт в кабинет врача, врач заранее сможет предложить ему персонализированное лечение.

В каких областях медицины особенно применима фармакогенетика?

- В онкологии невозможно лечить пациентов, не используя генетические маркеры опухоли. Для этого берут пункцию из опухоли, определяют её тип, её мутации – генетические изменения в самой опухоли – и на этом основании принимается решение о методе или препарате для лечения каждого конкретного пациента. Это и есть персонализированное лечение опухоли.

А кроме онкологии?

- В отношении не-онкологических пациентов мы говорим об индивидуальном подборе лечения в соответствии с генетическими свойствами самого пациента, а не раковой опухоли. Эта область появилась 20 лет назад, она быстро развивается и пытается открыть новые горизонты в грамотном использовании лекарств.

Можете привести несколько примеров?

- Существует категория препаратов, подавляющих костный мозг. Они снижают количество лейкоцитов и приводят к тому, что больной будет особенно чувствителен и подвержен к инфекциям. Мы знаем, как найти людей, которые будут особенно чувствительны к воздействию таких препаратов и, и знаем, как назначить им соответствующую дозировку. Определённый энзим у этих людей, вместо того, чтобы разложить препарат, из-за генетической модификации (в Израиле у 1 из 300 человек абсолютно отсутствует такой энзим, у 10% он частично отсутствует), он не может сопротивляться ему. В каждой из упомянутых категорий пациентов необходимо применить подобные препараты индивидуальным образом.

А как этот работало раньше?

- Раньше человеку давали лекарство, выполняли на постоянной основе клинический анализ крови. Если, вдруг, оказывалось, что пациент крайне резко реагирует, то приводили в соответствие дозировку препарата. Это всё равно, что бежать за…

Метод проб и ошибок?

- Именно. Сегодня, как я уже отметил, подход иной: мы заранее подбираем соответствующую дозировку или препарат. Могу привести ещё один пример – использование антикоагулянтов – препаратов, которые препятствуют образованию тромбов. Например, кумадин или варфарин. В соответствии со свойствами этого препарата, необходимая дозировка неизвестна. Она отличается индивидуально – от одного пациента к другому. Диапазон же может быть 1:20. Что же делать? – Использовать метод проб и ошибок: давать обычную дозировку, проверять уровень разжижения крови. Всех нужно привести к одному уровню, не зная заранее дозировку для каждого из пациентов.

И Вы нашли решение?

-  Мы особенно активно изучаем применение антикоагулянтов. На сегодняшний день мы научились типировать маркеры, которые почти на 70% устанавливают различие.

Это существенно.

- В биологии это очень высокий показатель. Это позволяет нам прогнозировать дозировку, необходимую конкретному пациенту. Эта «игра» - давать пациенту препарат, анализировать его анализы – утомляет и самого пациента, и, в процессе, может сопровождаться крайне высоким разжижением крови, которое создаёт риск кровоизлияния. С помощью генетических маркеров весь этот процесс можно сделать намного более точным, быстрым и эффективным и с минимальными побочными эффектами. И таких примеров много.

Это и называется персонализированной медициной, связанной с фармакогенетикой – типированием генетических маркеров у человека, которые существенным образом влияют на его реакцию на медикаментозное лечение. В некоторых случаях мы используем эти знания на ежедневной основе. Это инновационный подход. Во всём мире не так уж много медицинских учреждений, использующих его. Мы пользуемся им в рамках клинических исследований, внутри «Хадассы» - нам это интересно. В других странах некоторые больницы используют этот подход на постоянной основе, в других – в крайних случаях, если, вдруг, поступает пациент, который неясно реагирует на препарат. Тогда врачи пытаются понять, является ли его чрезмерная реакция или, иногда, отсутствие реакции, результатом генетической модификации, которая делает его либо крайне чувствительным, либо вызывает резистентность медикаментозному лечению. Это в двух словах о том, чем мы занимаемся.

Ключевым понятием является слово «разумное» [использование препаратов]. К чему может привести неразумное?

- Разумное применение важно в отношении препаратов, в отношении которых выполняются два условия: первое – есть существенное различие между реакциями разных людей – это мы знаем, второе – значение отсутствия реакции либо чрезмерной реакции может быть чреватым опасностью, привести к крайне резким побочным действиям с летальным исходом в крайних случаях. В тех случаях, когда выполняются оба условия, следует пользоваться нашим подходом.

Насколько, на Ваш взгляд, разумное применение препаратов, выражается в общественной медицине?

- Всё зависит от общества. И степени прогресса. Я дам Вам довольно радикальный пример. В Африке этот подход не практикуется, в связи с отсутствием ресурсов. В США и других странах, где я проходил специализацию, когда пациент приходит в больницу, он оставляет образец своего ДНК, и заранее производится секвенирование биополимеров (белков и нуклеиновых кислот — ДНК и РНК). Независимо от причины посещения больницы. И сегодня в медкарте пациента содержится его генетическая карта. При следующем посещении ему уже не предложат обычное лечение. Врач скажет пациенту: «Значит, у Вас воспаление лёгких. Вам нужен вот этот препарат. Давайте проверим, насколько эффективным он окажется в соответствии с Вашим генетическим профилем, высоки ли шансы на Вашу реакцию при лечении этим препаратом». Это ультимативное стремление современной медицины. И такой подход применяют сегодня в некоторых американских штатах, в некоторых больницах. Это направление, в котором следует двигаться. Израиль – развитое государство, но у нас ограниченные ресурсы, поэтому о разумном применении препаратов мы можем говорить в тех медучреждениях, которые проявляют к нему интерес, у которых есть необходимые для этого возможности и понимание важности вопроса. Например, существует препарат, который используют против рецидива рака молочной железы. Тамоксифен. Его эффективность зависит от активности определённого энзима, который иногда отсутствует у женщин. Речь идёт 5%-10%. Необходимо распознать этих женщин и предложить им альтернативу тамоксифену.

В некоторых ситуациях людям, которые перенесли инфаркт, имплантируют стенты, расширяющие кровеносные сосуды и предотвращающие повторный тромбоз сосудов, дают препараты для разжижения крови – против тромбоцитов. Этот препарат должен пройти активацию с помощью энзима. У некоторых людей этот энзим отсутствует. Поэтому, шанс повторного инфаркта у человека, не имеющего этот энзим, очень высок. Этот препарат не активен в его случае. Найти такого пациента и предложить ему альтернативный препарат – это часть нашей работы.

Дам Вам ещё один пример. Существуют неактивные препараты, различные производные опиатов. Возьмём к примеру кодеин. Его прописывают от кашля, болей. Его или его дериватов. Он неактивен в борьбе с болями и должен пройти активацию в организме. У 5%-7% людей отсутствует активирующий энзим. Это генетический дефект. Когда это происходит в американских больницах, которые я упомянул, такому человеку не пропишут кодеин, зная, заранее, что он будет неэффективен в этом случае. Ему дадут другой препарат, не требующий активации. И таких примеров много. Сегодня фармакогенетика ищет всё новые ситуации, в которых можно предложить альтернативу, которая будет эффективной, будет избегать побочных эффектов, повысит безопасность и т.д.

Вы уже упомянули стремление современной медицины к её персонализированной стадии. Насколько «Хадасса» близка к ней сегодня?

-  В «Хадассе» существуют островки персонализированной медицины: это, несомненно, гематология и онкология. В других отделениях, направлениях – это вопрос личной инициативы. Как, например, в нашем подразделении. Там, где существует персонализированная медицина, она не обязательно пересекает все отделения. Я получаю обращения со всего Израиля и иногда из-за рубежа с вопросами в отношении того или иного пациента, который реагирует или не реагирует на лечение. Возможно, что причина тому генетическая? – И я проверяю.

Важно отметить, что существуют и другие причины того, что у кого-то возникают побочные эффекты, а кто-то другой и вовсе не реагирует на лечение. И этих причин немало. Поэтому, не всегда важно в первую очередь искать генетические факторы. Я говорю о тех крайних, особых случаях, а не о комплексном подходе. Важно понять, что, если, к примеру, в «Хадассу» обратятся все те, кто никак не отреагировали, или те, у кого была чрезмерная реакция, среди них будет немало случаев, не обусловленных генетическими факторами. Это случаи могут быть обусловлены тем, как им прописали препарат, правильно ли был поставлен диагноз. Может быть 1000 и 1 причина. Но есть в этой группе подгруппа, в которой находятся люди, которых можно было распознать и объяснить, почему они не реагируют, или, почему их реакция чрезмерна. Это точечный подход, не поголовный. Это немного соприкасается с другим вопросом клинической фармакологии, не связанным с персонализированной медициной. Это связано с искусством медикаментозного лечения: если Вы прописываете больному препарат, который необходимо принимать энное количество раз в день, а Вы прописываете принимать его один раз в день и удивляетесь отсутствию реакции… Это связано с областью, которой мы занимаемся сегодня, в эру, когда все базы данных существуют в открытом доступе, поэтому подобные случаи не должны происходить, и мы, как специалисты, уже не нужны в этих случаях. Раньше к нашей помощи прибегали в случаях, которые сегодня кажутся тривиальными – было много ошибок такого рода: как принимать, сколько, с чем можно сочетать, с чем – нет и т.д. и т.п.

Кроме достижений в области фармакогенетики, что ещё предлагает «Хадасса» израильским и иностранным пациентам?

- У нас действует Информационно-консультационный центр по применению лекарственных препаратов и медикаментов «Хадасса-Эшель».

Что это за центр? Как родилась идея его создания?

- Когда люди взрослеют, они накапливают заболевания, и их лечат многочисленные врачи. Практически, каждый врач смотрит на пациента «под своим углом» и лечит тот орган, на лечении которого он специализируется. Не всегда существует всевидящее и всенаправляющее око, которое видит полную картину происходящего. Не раз, особенно с пожилыми людьми, случается, что к Вам приходит пациент, которого лечит уролог, онколог, гематолог, нейролог – каждый в рамках своей дисциплины – и прописывает свои препараты. И пациент приходит к Вам с ворохом лекарств, при этом, никто, ни разу не посмотрел, не проверил, есть ли логика в том или ином лечении. Возможно, препарат, прописанный при заболевании А специалистом А вообще приводит к появлению симптомов или их ухудшению при заболевании Б. Наш центр занимается пересмотром препаратов.

Сотрудник информационно-консультативного центра

В профессиональной литературе рекомендуется пересматривать препараты один раз в году. Но в большинстве случаев это не происходит.

Вы говорите о людях, которые принимают на постоянной основе один и тот же препарат?

-   Совершенно верно. Это не происходит, поскольку не только у нас, в Израиле, но и в других странах, время пребывания больного в кабинете врача в поликлинике составляет 6-7 минут. В течение этих шести минут врач беседует с Вами, проверяет Вас, «беседует» с компьютером… У него нет времени, чтобы начать проверять все препараты, прописанные различными узкими специалистами. Врач в поликлинике не пересматривает препараты – из-за временных ограничений.

К нам обращаются люди с различными вопросами. Команда центра отвечает за пересмотр всех препаратов, принимаемых пациентом, и даёт заключение. Независимо от вопросов пациента, сотрудники центра уточняют информацию общего характера: препараты нужно принимать таким образом, столько то раз в день, до или после еды и пр. Составляется таблица в отношении всех препаратов, которые принимает пациент, которая является первой частью ответа. Затем пациенту предоставляется информация по всем вопросам, проблемам, обнаруженным в отношении принимаемых лекарств. Например, пациенту сообщают: «Дозировка такого-го препарата завышена. Возможно, стоит взвесить уменьшение дозы». Или: «Дозировка слишком низкая. Существует взаимосвязь между препаратом А и препаратом Б, которые Вы принимаете. Возможно, стоит привести в соответствие дозировку или выбрать другой препарат» и т.д. и т.п. Мы предоставляем обратную связь каждому обратившемуся к нам пациенту – как по телефону, так и в письменной форме. Пациент получает очень подробное письмо, копию письма мы отправляем семейному врачу пациента. Мы не имеем право изменить предписания и показания, но мы информируем пациента, высказываем наше мнение. С этим пациент направляется к своему врачу, и в результате почти в 50% случаях происходят изменения. Я думаю, что это очень важное достижение. Израильтянам мы предоставляем услуги центра абсолютно бесплатно.

Сотрудник информационно-консультативного центра

А зарубежные пациенты тоже могут обращаться к Вам?

- Мы готовы предоставлять наши услуги и гражданам других стран. Это, конечно, не хай-тек – невозможно сравнить фармакогенетику с информационно-консультационным центром. Тем не менее, эта услуга может быть востребована. Тем более что человеку нет необходимости приезжать в Израиль для консультации. Можно оплатить её дистанционно и так же дистанционно получить. Это принятая в «Хадассе» практика.

Важно отметить, что уникальность нашего центра, который действует уже 10 лет заключается в том, что он обслуживает пациентов, а не врачей. В мире существует множество центров, дающих информацию и консультации врачам, наш центр помогает только пациентам.

За годы деятельности центра «Хадасса-Эшель» его профессиональная команда ответила на 30.000 обращений. У нас колоссальный опыт. Мы с радостью предоставим наш опыт и компетенцию гражданам других стран.

Сколько подобных центров в мире?

- Как я уже отметил, в мире существует множество центров, консультирующих врачей и медперсонал. Наш центр первый в своём роде. Мы фокусируем свои знания, усилия на пациенте и считаем, что он партнёр, соучастник процесса лечения. Чем больше он поймёт, выше шанс, что лечение будет более эффективным. На сегодняшний день самой важной задачей является сотрудничество пациента. Обычно, пациент решает сам: «С тех пор, как я начал принимать этот препарат, у меня болит ухо. Значит, нужно перестать его принимать. А, раз я лысею, нужно перестать принимать тот препарат». Выбирая для себя, что принимать, и, что принимать не нужно, человек наносит себе ущерб. То же самое касается изменения дозировки, времени и количества приёмов в день. Это происходит из-за непонимания. Когда пациент понимает, что к чему, когда ему предоставили экспертное заключение, с печатью, шанс постоянного правильного приёма необходимого ему препарата намного выше. В Израиле такой центр находится только в «Хадассе». Есть специалисты, консультирующие частным образом, но и в Израиле не каждый может «потянуть» такие расходы.

Как случилось, что только сейчас Вы можете обратиться к русскоязычной аудитории?

- Мы никогда раньше не рекламировали наши услуги. Иностранцы просто обращались к нам через официальные сайты «Хадассы» на русском, английском и других языках. Да и центр существовал в основном за счёт пожертвований, не было бюджета на рекламу. Я редко затрагиваю в СМИ тему центра. Тем не менее, в день моего выступления, мы получаем 1000 обращений. Поэтому я много об этом не говорил, мощности были не те – мы бы просто не справились со шквалом звонков со всего мира, ведь потребность в пересмотре медикаментов велика. Куда ещё пациент может обратиться? – Он откроет брошюру производителя препарата? Если он прочтёт, что там написано, он в жизни не будет принимать это лекарство! Ведь там написано, что он умирает или что-нибудь ещё в таком духе… Что ему остаётся делать? – Google в помощь? Там он найдёт массу недостоверной информации, которая только собьёт его с толку.

Теперь, когда ситуация изменилась, и накопленному за 10 лет опыту нет цены, мы можем предложить свои услуги не только израильтянам. У нашего центра большой потенциал, так как существует информационный «голод» во всём, что касается пересмотра медикаментозного лечения.

Как я уже отметил, от пациента не требуется приезжать в «Хадассу» для получения услуги. Более того, процессы подачи информации автоматизированы. У нас существуют шаблоны для писем, которые позволяют использовать существующие знания.

Вы правы, в эру телемедицины можно получить консультацию не выходя из дому.

- Телемедицина – позволяет дать консультацию без проверки пациента. У меня есть много замечаний в отношении этой технологии. Но в нашем случае мы говорим о подаче информации. Существует процесс, который называется «интейк» - получение первичных данных о пациенте. Как только этот процесс заканчивается, он обусловлен передачей пациентом достоверной информации о медикаментозном лечении и его болезнях. Эта информация поступает в базу данных, в результате чего получается достаточно обширный обзор. Кстати, мы можем переводить и отправлять пациенту итоговое письмо на русском языке. Поскольку в Израиле проживает свыше 1 миллиона русскоязычных граждан, которым также необходимы наши услуги, в центре работают операторы, владеющие русским языком. Кстати, мы собрали солидный массив данных о русскоязычных израильтянах, который предоставляет нам большие возможности для исследовательской работы.

Как бы Вы охарактеризовали Ваши достижения и достижения Ваших коллег в области фармакогенетики за последний год?

- Мы активно продвинулись в практическом применении результатов наших исследований. Во многих вопросах мы доказали, что есть различия в реакции людей на медикаментозное лечение. Самым большим вызовом является применение результатов исследований на практике.

Почему этот вызов настолько важен?

- Потому, что ни один из факторов не влияет в одиночку. Ведь это не только генетика, но и другие составляющие, и это не один отдельно взятый ген, но и другие гены. Главное, научиться правильно применять наши выводы, результаты исследований на практике. Не менее важно убедить конечных пользователей, включая врачей, что метод проб и ошибок сегодня уже неприемлем, неуместен. Нужно продвигаться, ведь на дворе уже 21-й век.

Насколько Вам удаётся убеждать врачей?

- Благодаря опыту и накопленным знаниям, со временем нам удаётся убедить врачей, чтобы они прекратили бесполезные, а зачастую и вредные «опыты над людьми». Сегодня, в основном, мы занимаемся применением наших достижений на практике – внедряем новые методы, но и открываем новые методы, обладающие детерминантным эффектом на реакцию на медикаментозное лечение – в различных областях. Например, мы проводим многочисленные исследования применения кумадина и антикоагулянтов. Сегодня мы пытаемся найти различия между эфиопскими евреями и евреями-выходцами из других стран. И эти несомненные различия позволяют нам создать модель, объясняют, как более правильно применять наши методы лечения в отношении различных этнических групп.

А эту модель можно применить и к другим этносам, за пределами Израиля?

- Похожими проблемами занимаются в США, ведь там тоже очень разнородное население. Мы довольно активно сотрудничаем с американскими коллегами в этих вопросах.

Насколько генетика «вмешивается» во влияние препаратов, на реакцию на их использование?

- В общих чертах, генетика может повлиять на препарат двумя способами: во-первых, она влияет на темп разложения препарата – чем быстрее он разлагается, тем менее эффективен. Тем быстрее препарат выходит из организма. У некоторых пациентов существует склонность к быстрому разложению препаратов из-за генетических изменений в организме. Или, наоборот: медленное разложение приводит к накоплению препарата в организме, тем самым создавая токсичность. Второй механизм генетики влияет на целевой орган. Каждый препарат должен работать в какой-либо области. Работать – значит вступить в интеракцию с каким-либо белком, а у этого белка есть ген, и, если ген был модифицирован вплоть до изменения целевого органа, и подобных примеров немало, препарат будет более эффективным или менее эффективным. Таким образом, генетические изменения целевого органа влияют на чувствительность пациента к лекарству. Именно двумя этими параметрами мы постоянно руководствуемся.

Вы упомянули онкологические заболевания, лечение кумадином и другими антикоагулянтами. Какие дополнительные заболевания лечат продуктами фармакогенетики?

- Это сердечные заболевания – различные антикоагулянты используемые против тромбозов. Существуют препараты в области нейрологии – противоэпилептические препараты. Почти во всех областях Вы найдёте «след» фармакогенетики. Мы пытаемся работать в тех областях, в которых генетический фактор является доминантным, а не «одним из». Это основные области.

В чём заключается вклад «Хадассы» в мировую фармакогенетику?

- В основном в области изучения и применения антикоагулянтов. Связь между генетикой и антикоагулянтами. Мы принимаем участие в транснациональных исследованиях. Академические консорциумы создают информацию на благо пациентов в рамках международного сотрудничества, пытаясь объединить всю эту информацию, создают директивы о правильном использовании препаратов. Мы причастны к созданию подобных документов в области антикоагулянтов.

«Хадасса» делится своими знаниями?

- Это очень динамичная отрасль. Мы постоянно получаем обращения из-за рубежа и предложения сотрудничества. Тех кто, хочет учиться в «Хадассе», мы принимаем с распростёртыми объятиями. Но, я Вам скажу, сотрудничество и обучение сегодня происходит с помощью вот этого маленького предмета (указывает на свой компьютер). Мы постоянно контактируем с нашими коллегами, обмениваемся информацией.