Все записи
19:08  /  26.12.17

476просмотров

Техника Климова

+T -
Поделиться:

Доктор Александр КлимовДоктор Александр Климов вырос в семье врача: его мама была терапевтом, заведующей отделением. Бабушка была медсестрой. Климов репатриировался в Израиль в 1990 году. «Хадасса» выкупила его у больницы «Ха-Эммек» за 350.000 шекелей.

Что такое техника Климова?

- В 2006 году впервые в Израиле я выполнил процедуру субинтимальной ангиопластики. Обтурация у больного 82 лет составила более 40 см. Через 10 дней мы выполнили ту же операцию на другой ноге. С тех пор я выполнил более 1000 подобных процедур, которые позволили спасти конечности почти у 94% больных, приговорённых к ампутации.

Новая методика?

- Эта процедура была разработана в 90-х годах прошлого века британским врачом Болиа из Лестера. Это своего рода обходное шунтирование, только выполняется оно в самой стенке сосуда.

В чем заключается эта методика?

- Стенка артерии состоит из трёх оболочек: внутренней, средней и наружной. Атеросклеротическая бляшка возникает и растёт на внутренней оболочке и закрывает просвет сосуда. Толщина сосудистой стенки на бедре около 1 мм. Чем меньше сосуд, тем тоньше стенка.

Смысл процедуры в том, что мы в верхней части открытого сосуда делаем прокол внутренней оболочки и постепенно отслаиваем её от средней оболочки до места возобновления кровотока. После чего снова перфорируем внутреннюю оболочку, тем самым попадаем в просвет сосуда. Баллоном расширяем новое русло в стенке сосуда, сдвигаем бляшки в сторону и таким образом получаем просвет с ровными стенками.

Мне удалось усовершенствовать метод Болиа путём использования специального оборудования для каждого калибра сосудов. Это сводит к минимуму осложнения этих процедур.

Аневризма бедренной артерии - до и после лечения

Подобные процедуры свели к минимуму оперативные вмешательства, они не требуют наркоза, безболезненны и не ограничены возрастом больного. Сложнейшая процедура. - Когда я выполнял её, у меня было столько идей, которыми я до сих пор пользуюсь. Это просто было какое-то озарение. Когда мой босс, профессор Блюм, увидел, что я это делаю, спросил: «Ты что, хочешь туда пройти?». Я ему говорю, да. Он отвечает мне: «Ты что, сумасшедший?!» Хотя, к тому времени, он уже тоже немного овладел техникой. Он вернулся в «Хадассу» из Сан-Франциско в 2007 году, и поначалу у него не получалось.

По сути, это то же самое шунтирование, только в стенке сосуда, без болей и травмы для больного. Преимущества этого вида лечения перед хирургическим вмешательством очевидны:

  • Проводится без наркоза и при отсутствии травмы для больного
  • В случаях, когда больному противопоказаны операции по тем или другим причинам, этот метод просто незаменим.
  • Количество осложнений в разы меньше, чем при хирургическом вмешательстве.
  • В случае закупорки повторную операцию можно провести 2-3 раза, что связано с новыми травмами. Нашу процедуру можно повторять сколько угодно.

Как Вы к этому пришли?

- Я начал заниматься ангиографией только в 2002 году. До того я занимался хирургией – сосудистой, общей. Немного запоздал. Но, в Израиле субинтимальной ангиопластикой не занимался никто. Пытались, но, ни у кого не получалось. Я был первым, у кого это получилось.

В 2010 году ко мне обратился мужчина в возрасте около 70 лет с гангреной пальцев ног. Перед этим он обращался в 5 израильских больниц, и там, в один голос, ему сказали, что нужна ампутация выше колена, так как у него отсутствовали – то есть, облитерированы бедренные артерии. Остались только открытые участки, по полтора сантиметра каждый. Длина обтурации (закупорки) составляла 92 сантиметра – от бедра до стопы. В том же году я открыл ему артерии и, тем самым, сохранил ногу. Ему отняли только почерневшие пальцы.

Аневризма печёночной артерии - до и после лечения

Кстати, это мировой рекорд – никому до сих пор не удалось открыть обтурацию такой длины.

Вы впервые в Израиле начали практиковать тромболизис лёгочных артерий. Что это за метод и как это делается?

- Это, когда выполняют лечение не через вену, а заходят через вену в саму лёгочную артерию, оставляют там катетер и вводят урокиназ – лекарство, которое разжижает тромб. Кроме всего прочего, я ещё ввел туда баллон, чтобы разрушить этот тромб. Динамика была положительная, но больная была слишком тяжёлая. Ей, в принципе, это не очень помогло, но две эти артерии я ей открыл. Обе эти артерии были закрыты, и она, как бы, не дышала.

Чем Вы занимаетесь сейчас?

- В последнее время я занимаюсь лечением аневризм паренхиматозных органов – печени, селезенки, легких, почек, поджелудочной и щитовидной железы.

Аневризма – это патологическое расширение артерий, которые могут разорваться, и человек может умереть иногда даже в считанные минуты. Наш материал уже довольно обширный. Если мы проверим в профессиональной литературе, как правило, увидим, что в некоторых местах есть отдельные случаи. У нас намечается публикация о серии процедур, выполненных на 10 пациентах, с очень хорошими результатами.

Аневризма почечной артерии - до и после лечения

Вот это аневризма печёночной артерии, а эта – лёгочной (показывает снимки МРТ). Если она разорвётся, человек, может быть, проживёт 3-4 часа. Она огромная, шире диаметра самой артерии раз в 8. Это ситуация «до». А это – «после», всё закрыто и всё работает. Смысл в этом лечении не только закрыть артерию, но, чтобы она ещё и работала.

Вы передаёте кому-нибудь свои знания?

- Уже находясь в Израиле, я довольно часто ездил в Россию, пытался, но понял, что там это никому не нужно.

А вот печёночная артерия (снова показывает снимок). Это  практически  никто не делал. Это вообще невозможно сделать.

Но Вы же сделали.

- Да, когда уже появился опыт. Вот эта аневризма тоже около 4 сантиметров длину (показывает ещё один снимок). Здесь 2, здесь – 3 с лишним сантиметра. Всё это описано. Здесь – то же самое: всё закрыто, всё работает.

Аневризма чревного ствола - до и после лечения

То же самое я делаю с почечными артериями, с артерией, снабжающей кровью тонкий кишечник. Это довольно редкие случаи. Я был первым из израильских врачей, лечившим эти заболевания. Как-то приезжал к нам специалист из Америки – очень талантливый человек. Он занимается заболеваниями лимфатических протоков. Одна из проблем хирургии - повреждение  грудного лимфатического протока. В результате, в сутки выделяется от полутора до трёх литров лимфы. И закрыть это невозможно потому, что протоки проходят очень глубоко. Этот парень показал нам технику, которая оказалась довольно сложной. Год назад я тоже сделал такую процедуру.

А что Вам приходится лечить чаще всего?

- Сейчас мы много занимаемся лечением тромбозов глубоких вен, и довольно успешно. Не только вен ног, но даже и магистральных вен. Недавно я сделал тромболизис воротной вены. Это сравнительно крупная  вена, которая собирает кровь из селезёнки и кишечника и идёт в печень. Она является главным магистральным сосудом печени. Без этой вены человек  практически жить не может. Удалось всё это открыть без каких-либо лишних вмешательств. Обычно после открытия нужно ещё что-нибудь делать – шунты и пр. Мы обошлись без этого. Тоже довольно редкий случай. Это именно то, чем я занимаюсь.

Поводом для нашей встречи была некая процедура, которую Вы сделали несколько дней назад.

- Это я уже называю рутиной. Речь идёт о пациентке, у которой были полностью закупорены артерии ниже колена. Мне удалось открыть ей артерии. Почти две артерии: одну до конца, вторую до сустава. Всегда, у любой артерии есть коллатеральное кровообращение. Чем больше артерий мы открываем, тем больше коллатералей (боковых или обходных путей кровотока – прим. автора). Это тоже своего рода снабжение кислородом, неидеальный кровоток, но, во всяком случае, лучше, чем ничего. Это и была последняя процедура.

Ранение грудного лимфатического протока - до и после лечения

Давно хотел спросить, в чём разница между сосудистым хирургом и эндоваскулярным?

- Сосудистый делает открытые операции. Так уже повелось, что они вышли из общей хирургии, то есть, изначально они были хирургами. Затем прошли узкую специализацию по сосудистой хирургии. А в рентгенологии родилась ангиография, которая затем превратилась в эндоваскулярную хирургию – интервенционную радиологию.

К нам обращаются терапевты, хирурги, и мы выполняем практически все их просьбы. В связи с тем, что весь поток сосудистых больных идёт к эндоваскулярным хирургам, они уже увидели, что эндоваскулярная хирургия занимает сегодня намного больший объём. Практически, каждый человек сегодня знает, что в 70%-80% случаев сегодня нет необходимости делать операцию – всё можно открыть эндоваскулярно. То есть, зайти в сосуд и открыть его. Не нужно никаких байпасов производить, тем более с техникой субинтимальной ангиопластики можно открыть любые расстояния. У меня с обтурацией до 50 см было 25-30 случаев.

Вы говорили о докторе Болиа. Вы с ним знакомы?

Я к нему ездил в Лестер, а до этого я очень много читал, года два-три, пытался понять. В какой-то момент я понял, что я просто к этому готов.

Когда-то я начинал в больнице «Сорока» в Беэр-Шеве. У меня есть хороший друг, который заведует хирургическим отделением. Как-то я сказал ему, что хотел бы заняться этим. Он ответил, что тоже много читал об этом методе. И предложил поехать в Лестер и увидеть Болиа в работе. Я увидел всего две процедуры, которые он выполнил. Причём, одна была не очень удачной, но я понял принцип: где нужно бояться, где – не нужно. Встреча с ним немного расширила моё мировоззрение в данной процедуре. Когда я приехал и объявил, что могу это сделать, хирурги всячески тормозили этот процесс. Но мне повезло. В больнице «Шаарей-Цедек»…

Тромбоз воротной вены - до и после лечения

Вы и там успели поработать?

-… был один доктор, у отца которого  (ему было хорошо за 80) обе ноги были «закрыты». Причём обе обтурации были длиной в 40-50 см. То есть, нужно было быть, конечно, либо аферистом, либо дураком, чтобы сразу пойти на эту процедуру. Обычно начинают с малого – 10-15 см. С другой стороны, я ничем особо не рисковал – больной всё равно оставался без ног. Удастся мне – останется с ногами, не удастся – ему бы отняли ноги. Там вообще что-либо делать было нельзя, он тяжелым пациентом  был, сердечник, и хирурги отказались его оперировать. Я ему сделал одну ногу, а через месяц - вторую. Тогда это действительно было чудом. Да и до сих пор я считаю, что это чудо. То, что мы сделали на прошлой неделе – это было тяжело, была сложная процедура, но, тем не менее, для меня она была уже рутинной. У меня есть масса снимков 90-летних стариков, которых тоже все боялись брать на операцию.

Как можно жить с обтурацией?

- Есть коллатеральное кровообращение. Эти люди живут с сильными болями. Они обращаются, когда у них начинаются боли, из-за которых они уже не могут спать по ночам. Или если появилась рана, и начинается гангрена, которая растёт на глазах. Они приходят уже обречённые. На пик моей активности до 2015 года, мы достигли результатов, что люди, которые приходили с приговором на ампутацию, в 94% случаев оставались с ногами.

Вы сказали, что ездили в Россию и там не были востребованы. А что, в России люди не болеют? Там не нужны такие методики?

он сказал, что бывают сложные случаи, не бывает невозможных

- Никому не нужно инородное тело. И они не заинтересованы. Дело в том, что там так устроена медицина, что должны быть какие-то квоты. На лечение сосуда в брюшной полости – у них есть квоты, а ниже – нет. Я часто туда ездил – делал процедуры, проводил мастер-классы, участвовал в конференциях. Но интереса к чему-то большему там никто не проявил. Некому передать опыт. Мне довелось работать в одном из центров, который Дмитрий Медведев в своё время построил и открыл. Туда даже пригласили Елену Малышеву, они снимала репортаж обо мне. Там шла речь об использовании аппарата под названием «SilverHawk». Он срезает бляшки, но только в коротких стенозах. Я начал его применять, и мне сразу же позвонили и пригласили – приезжай к нам, сделай. Сделал эту процедуру и две процедуры субинтимальной ангиопластики. Сняли этот ролик, потому что аппарат и пр. После этого я сделал около 30 процедур с помощью «SilverHawk». Кстати, и в использовании этого метода я был первым в Израиле. И у меня был самый большой опыт. Но затем я пришёл к выводу, что это не выгодно. В этом нет никакого смысла, ничем не помогает. Ерунда. И «SilverHawk» перестали использовать.

А к Вам на обучение приезжают врачи из России?

- Было время – приезжали. А как начался кризис, когда произошло резкое падение рубля по отношению к доллару и другим валютам, приезжать перестали. Я читал лекции московским врачам в рамках договора между «Хадассой» и мэрией Москвы.

Вы имеете дело с онкологией?

- Да, конечно. Мы делаем все виды онкологического лечения – химиоэмболизацию, например. Это, когда заходишь в артерию, подходишь  непосредственно, к опухоли в печени и вводишь туда лекарство, которое убивает опухоль. Мы занимаемся «Сиртекс» (от англ. SIRTEX – Selective Internal Radiation Therapy, что в переводе означает «селективная внутренняя радиотерапия» - прим автора). Это лечение с помощью радиоизотопных частиц. Этот метод применяется, когда человек уже неоперабельный – его печень вся «нафарширована»  метастазами или захвачена первичной опухолью – и мы вводим эти радиоактивные частички, которые убивают опухоль.

Можно спасти больного?

- Это продлевает жизнь до полутора-двух лет. У меня даже был случай, когда все считали, что это – просто никак. И вот, человек уже два с половиной года живёт. Сейчас мы собираемся в третий раз сделать ему «Сиртекс».

Из России часто приезжают на лечение?

- В последнее время меньше. Раньше больше пациентов приезжало.

Именно к Вам? Потому, что знали, что именно Вы этим занимаетесь?

- Ко мне приезжали из Германии, Канады, США. С сыном пациента из Америки я до сих пор дружу. Правда, отец его потом умер от другого заболевания. Приехал ко мне парень с отцом. Это тоже было в 2010 году. У его отца была язва на ноге. 7 лет его в Америке не могли вылечить. Он приехал ко мне, и я сделал ему процедуру – открыл сосуды. Он спросил: «Когда мне уезжать?» Я сказал ему, что через два-три дня он может ехать. Через неделю и встречаю его и спрашиваю, в чём дело. Он отвечает: «Доктор, я решил посмотреть, как это помогает. И я вижу, что это помогает». Я ему сказал: «Раз Вы уже здесь, приведите Вашего сына, пожалуйста». Для меня самого это был сюрприз: язва сократилась, чуть ли не втрое. У меня есть фотография. Он говорит мне: «Я вижу, что есть результаты. Давайте вторую ногу откроем, пока у меня там язвы нет». Естественно, поскольку атеросклероз – болезнь системная – на второй ноге тоже были довольно серьёзные изменения. Я ему открыл вторую ногу. До сих пор с его сыном я на связи.

Когда мы беседовали по телефону, Вы сказали, что собираетесь на пенсию.

- Через пять лет.

А что будете делать на пенсии? Есть планы?

- Пока ещё нет. Была мысль – поехать в Россию, поработать. Потому, что жалко, действительно, не использовать накопленный опыт и знания. Я плохой преподаватель. Плохой, потому, что не люблю это.

В своё время я перебрал в молодости, когда работал в «Склифе», преподавал в институте, преподавал в медучилище. И там мне это всё, видимо, за 10 лет осточертело.

Но, в любом случае, передать опыт, конечно надо. Тем более что врачей учить гораздо легче, чем студентов.

В принципе, врач, который приезжает на Ваш мастер-класс, уже чему-то учится. Если он специалист, поймёт.

- За один раз невозможно. К этому нужно быть готовым. То, что я поехал к Болиа, я Вам говорил. До этого в течение двух лет я каждый день читал какие-то статьи, старался разобраться. Пока ты не пропитаешься, пока в тебе не начнёт зарождаться цветок, только тогда надо ехать и смотреть. Хотя, увидеть тоже помогает. Естественно. Вы хотя бы видите, что есть вещи, которые неожиданно Вас поражают. И Вы видите, что это можно сделать, и это даёт Вам большой толчок. Во-первых, хотя бы попробовать. Пока Вы не знаете, боитесь даже притронуться к этому. Когда Вы это знаете, и есть люди, которые это делают, Вы понимаете, что и Вы можете это сделать. Поэтому, конечно, это большое дело, чтобы люди видели, что Вы умеете делать.

Если бы я попросил Вас оценить «Хадассу» в области Вашей специализации среди медицинских центров Израиля и мира, где бы она стояла на карте?

- Если мы говорим о тех вещах, которые я делал, не думаю, что в мире найдутся 5 врачей (включая меня), которые это сделали. Это не голословное заявление. Ведь я читаю литературу, вижу, что и как делается. Не только я, техники, которые ездят на конференции, специальные – по ногам, приезжают и говорят мне: «Климов, то, что мы там видим, и то, что ты делаешь, это просто…». Я очень мало печатаюсь, у меня не много публикаций, хотя есть, о чём писать.

Вы много рассказали о том, что умеете, что сделали, чему научились у других. А что характеризует именно Вас, в чём Ваша фишка?

- В принципе, в каждой процедуре есть вещь, которая звучит очень просто, но осуществить её очень сложно. Допустим, субинтимальная ангиопластика: войти между стенками сосудов – не представляет каких-либо трудностей. Любой человек может это сделать. Смысл – как выйти  и  где выйти. Если Вы это знаете, то Вы это делаете. Если Вы этого не знаете, столкнётесь с большим количеством трудностей и очень часто не сможете выйти в просвет. То же самое в лимфатических протоках: сделать лимфографию не сложно – нужно зайти в лимфатический проток, ввести контрастное вещество, подождать пока появятся цистерна хили, которая расположена на позвоночнике, и после этого её проткнуть и войти в лимфатический проток. Звучит просто, но, чтобы это выполнить, нужна голова, нужен ум, нужна смелость, которых, к сожалению, не всегда и не везде хватает. Но без этого, к сожалению, не бывает удачи.

Я беседовал с профессором Коэном, и он сказал, что бывают сложные случаи, не бывает невозможных. Вы согласны с ним?

- Совершенно верно. Хотя, я считаю, что есть всё-таки 2%-3% невозможных случаев. Допустим, в ногах – это когда бляшка настолько зацементирована, что Вы не можете её пройти. Никаким способом. Например, у женщины, о которой мы говорили в начале нашей беседы, и которую неделю назад я лечил, была именно такая бляшка. У нас есть поддерживающий катетер, который лежит у нас на пробе уже года полтора. И мы его не используем. И вдруг мне приходит мысль его использовать. Хотя он – по всем размерам, по всем параметрам к этой артерии, ну никак не подходил. Снова, приходит идея: взять проводник, который тоже, по всем параметрам, для этой артерии слишком большой. Но мне просто вошло это в голову – откуда-то сверху – я поставил этот катетер, взял этот проводник и тут же прошел эту бляшку. Уверяю Вас, что если бы  у меня было 100 человек подобных, но не было бы под рукой   этого оборудования, вряд ли я смог бы что-то сделать. Потому, что в данном случае это было именно то, что нужно было применить. Но такое бывает в одном случае из тысячи.

Практически, это было экспериментальное лечение.

- В общем, да. То же самое, как и в случае, когда я открыл 92 сантиметра. Если бы я поступал как все: берут определённый проводник определённого размера и только им проводят. Во время процедуры мне в голову пришла идея, что если я буду им проводить, я очень просто порву эту артерию потому, что он слишком толстый. Он был толще стенки сосуда, который расположен ниже колена. И мне тут же приходит в голову идея – поменять этот проводник. Видимо она родилась потому, что когда Вы много о чём-то думаете, что-то потом рождается. Но, с другой стороны, проводник проводят через катетер, который тоже слишком толстый. Тут же пришла идея – поменять катетер. А нет таких катетеров, которые я мог бы использовать. Я использовал баллон, который подходил к этому проводнику. И это сработало. И с тех пор я пользуюсь только своей техникой.

Техника Климова?

- Допустим, есть бляшка, и Вы не можете её пройти проводником. В один какой-то момент я зашёл и баллоном и проводником, и просто, не продвигая проводник, начал двигать баллоном, а на конце, где-то 3 миллиметра был этот проводник. И прошёл. И теперь эта техника работает. Я её использую, её использует мой босс. Говорят, что не бывает случайностей. Я, честно говоря, в это верю. Потому, что, не поварившись в этом, Вы не сможете принять такое решение. Вы не сможете до этого догадаться.

Получается, что и те 2%-3% невозможного для Вас – возможное.

- Я берусь и за эти случаи. Но и они, на самом деле – «пограничные». Для решения именно этих случаев должна родиться какая-то новая идея. И они приходят именно в процессе выполнения процедуры. Не дома, когда я думал, думал, думал, и мне в голову пришла какая-нибудь идея. Ни разу этого не было. Это всегда было во время процедуры, всегда моментально. И никогда не было сомнений, что именно так нужно делать. И Вы берёте, как будто делали это уже сто раз, и у Вас получается. И в этом  огромное наслаждение.