Все записи
13:47  /  3.12.18

2517просмотров

Почему в России опасно лечиться: тупик промежуточных институтов

+T -
Поделиться:

Реформы в России часто приводят к созданию т.н. промежуточных институтов, построенных на эклектике взаимоисключающих норм и принципов. Типичный пример - российский институт частной собственности на жилье, в котором владеют квартирами, но не домом и не землей, на которой он стоит. Люди покупают квартиры, делают в них ремонт и платят налоги, думая, что это их собственность. Потом дом сносят, «собственникам» предлагают переселиться, куда скажут, а если нужно - используют силу для подавления их протеста. Тем самым промежуточность института подменила систему прав и обязанностей "нормальной" частной собственности хаосом норм, где кто сильнее - тот и прав. Поэтому проиграли все, кто приватизировал квартиру, не планируя её продать: они получили лишь обязанность платить налоги и другие издержки владения.

Точно также промежуточный (не советский и не страховой) институт нашего здравоохранения разрушил систему прав и обязанностей врачей и потребовал насилия, упакованного в криминализацию врачебных ошибок. С одной стороны, врачей лишили советских гарантий, уравняв их по доходам и занятости с работниками McDonald's. Сегодня даже профессора могут уволить под предлогом его несогласия продолжить работу на вакантной должности лифтера. С другой стороны, врачи не стали субъектом права - полноправным участником страховых (товарно-рыночных) отношений. Это потребовало протезировать их экономическую безответственность страхом уголовной ответственности – как это было в СССР. "Историю болезни ты пишешь для прокурора" - говорили советские врачи молодым коллегам. Но при этом в СССР врачам гарантировалась пожизненная занятость и неуклонный рост уровня жизни по мере повышения квалификации и стажа подобно - системе пожизненного найма в Японии. Отсюда жёсткая селекция советских врачей и их самурайская приверженность долгу.

Результат промежуточности нашего здравоохранения - конфликт между правами и обязанностями врачей. С одной стороны, к ним предъявляются исключительно высокие требования, не сопоставимые с любой другой профессией. Только начальная подготовка врача требует 8 лет. С другой стороны, сегодня врач превращен в бесправного плохо оплачиваемого наёмного работника, лишённого гарантий занятости. Вдобавок над ними подвесили дамоклов меч криминализации ошибок - вопреки тому, что не ошибается лишь тот, кто ничего не делает, а пострадавшие от осложнений обычно хотят компенсацию, а не тюрьму для врача. Нормальная работа в таких условиях невозможна. Отсюда антиселекция врачей, их "бегство с рабочих мест" и замена мигрантами из стран СНГ и Средней Азии. Уровень их знаний вызывает сомнения - зато они неприхотливы и послушны, а в случае осложнений назначенного ими лечения могут просто уехать домой. Тем самым промежуточность института превратила его в декорацию и угрожает общественной безопасности: лечиться в России скоро будет не у кого.

Попробуем разобраться. Эффективность и безопасность современной медицинской помощи - результат начавшегося в середине 20 века разделения труда и ответственности между лечащим (принимающим клинические решения) врачом и теми, кто обеспечивает его работу. Например, до 60-х годов прошлого века хирург отвечал и за операцию, и за наркоз. Это ограничивало объём операций, а смерть пациента во время даже простого вмешательства была массовым явлением. Появление в начале 60-х годов профессии анестезиолога и разделение ответственности за пациента между ним и хирургами многократно снизило летальность и обеспечило расцвет хирургических технологий. С другой стороны, профессия лечащего врача не может быть полностью стандартизирована и остаётся опасным ремеслом. В 21 веке исход лечения по-прежнему зависит от личного опыта, интуиции, мотивации, а в хирургии - от личных навыков ручного труда врача, зачастую вынужденного действовать в ситуации неопределенности. Тем самым разделение труда в медицине, а также риск и ремесленный характер врачебной профессии требуют отделить личную профессиональную ответственность «цеха» лечащих врачей от обезличенной коллективной ответственности клиник - юридических лиц.

Поэтому высокое качество медицинской помощи в развитых странах - результат разделения обязанностей между врачами и клиниками. Врачи там являются субъектом права: получают лицензию (право на личную практику), несут личную юридическую и страхуют экономическую ответственность за свои клинические решения и манипуляции. Клиники отвечают за должные условия для практики врачей. Поэтому они проходят аккредитацию, которая подтверждает состояние помещений, наличие оборудования и организацию работы параклинических служб - диагностики, оперблока, реабилитации и т.д.

Почему сегодня опасно лечиться даже в самых передовых клиниках России? За последнее десятилетие много сделано для переоснащения нашего здравоохранения. Многие наши лечебные учреждения по технологической оснащённости не уступают и даже превосходят западные больницы. Однако организация здравоохранения осталась в первой половине 20 века: ответственность врачей и клиник в России не разделена. Наши лечебные учреждения получают лицензию (право на оказание медицинских услуг), а врачи - "аккредитацию", которая подтверждает наличие профессиональных знаний и навыков. Тем самым лечащий врач отвечает лишь за выполнение трудовых обязанностей - за процесс лечения (принял пациента - назначил обследование и лечение - выполнил операцию), а юридическая и экономическая ответственность за результат (поправился пациент или умер) возложена на клинику - на обезличенное юридическое лицо, на пачку бумаг в сейфе.

Поэтому сегодня в России формально никто не несёт личной юридической и экономической ответственности за результат лечения. Абсурд налицо - и как в примере с собственностью на квартиры, он разрешается в пользу того, кто сильнее. В случае осложнений администрация клиник обычно рекомендует пострадавшим обращаться с иском к врачу, а врача увольняет. Эта коллективная безответственность длится третье десятилетие и по мере выбывания советского поколения врачей ведёт к росту числа действительно жутких случаев.

Отсюда запрос общества на личную профессиональную ответственность врачей. Председатель СКР А.Бастрыкин прав, когда говорит о необходимости реагировать на трёхкратный рост обращений о ненадлежащих действиях медиков за последние 5 лет: на самом деле это лишь верхушка айсберга. Но важно понять, что вылечить уголовным кодексом этот кризис безответственности невозможно: поможет только превращение врачей в субъектов права, а промежуточного здравоохранения - в нормальный институт.