Все записи
19:34  /  16.01.20

1588просмотров

Почему здравоохранение России по-американски неэффективно?

+T -
Поделиться:

Низкая эффективность здравоохранения - общая проблема США и России. В 2018 году в рейтинге The Most Efficient Health Care агентства Bloomberg (оценивает соотношение затрат на медицину с продолжительностью жизни) Россия заняла 53 место, опередив США, разделивших предпоследнее 54 место с Азербайджаном.

На первый взгляд российская и американская медицина совершенно не похожи друг на друга и их объединяет лишь общая проблема доступности помощи населению в условиях огромной, крайне неравномерно развитой территории. Однако "проклятие большой территории" не мешает, например, Австралии и Канаде занимать 8 и 16 место в рейтинге Bloomberg. Поэтому есть ещё нечто общее, что ограничивает эффективность здравоохранения как США, так и России - отказ от принципа социальной солидарности.

Начиная с 90-х годов в России неизвестно откуда взялось и кочует по источникам такое определение социальной солидарности: "богатые платят за бедных, работающие за неработающих, здоровые за больных". Напротив, в странах из верхних строчек рейтинга Bloomberg социальная солидарность - это солидарная (посильная) оплата общедоступной медицинской помощи всем обществом: государством, работодателями и населением, богатыми и бедными, работающими и неработающими, здоровыми и больными.

В бюджетной модели "единого плательщика" население платит медицинский или социальный подоходный налог. В социальном страховании работники платят из зарплат взносы солидарно (обычно пополам) с работодателями, а со счетов самозанятых и неработающих списывается посильная часть их доходов - остальное за них платит государство. В обеих системах пациенты платят солидарные с системой финансирования соплатежи.

Такую помощь нельзя назвать "бесплатной", а её солидарная оплата рождает равенство прав на охрану здоровья. Каждому гарантирован одинаковый пакет помощи, доступность которой по всей территории страны - ключевой критерий эффективности системы здравоохранения. Те, кого не устраивает общедоступная помощь, покупают коммерческие страховые и медицинские услуги из собственных средств.

Тем самым принцип социальной солидарности ставит элиту перед выбором: платить за лечение из своего кармана или адекватно финансировать общественное здравоохранение. Из личного интереса элиты - тренд на консолидацию ресурсов в одном канале (в бюджете "единого плательщика" или в социальном страховании), а также на интеграцию частного и общественного сектора. Так, в Австралии львиная доля платежей ДМС и личных платежей идёт на покрытие франшиз общественной системы Medicare - на стоматологию и другие не субсидируемые услуги, на лекарства, а также на доплаты врачам, которые благодаря этому получают до 25% сверх того, что платит Medicare. В результате расходуя на общедоступную помощь рекордно низкие для развитых стран 6,1% ВВП, Австралия входит в число лидеров по показателям здоровья населения. В скандинавских странах одноканальная интеграция ресурсов привела к тому, что коммерческий сектор там почти исчез - на его услуги нет спроса в ситуации, когда даже члены королевских семей пользуются хорошо финансируемой "общей" медициной.

Таким образом, "секрет" эффективности здравоохранения - принцип социальной солидарности. Именно он мотивирует элиту, консолидирует ресурсы, упрощает управление, исключает дублирование затрат, снижает административные, транзакционные и коррупционные издержки, обеспечивает максимум отдачи от профилактики болезней и устранения их социальных причин. В этих условиях огромная территория перестает быть "проклятием": Канаде хватает денег на щедрое финансирование сельских врачей, а Австралии - на службу "Летающий доктор". Здравоохранение превращается в инклюзивный институт, который объединяет элиту с обществом и становится таким же символом нации, как флаг и гимн.

Напротив, в США и России ресурсы здравоохранения дезинтегрированы на множество независимых друг от друга каналов. Каждый из них финансируется из своего источника, управляется своим менеджментом и обслуживает свою социальную группу или территорию по своим нормам. Поэтому в обеих странах нет равенства прав граждан на охрану здоровья, доступность помощи делегирована на усмотрение региональных властей, а здравоохранение превратилось в очаг социального конфликта.

В США наемные работники получают полис ДМС от работодателя как часть оплаты труда. Неимущие лечатся за счет финансируемой из бюджетов штатов программы Medicaid. Самозанятые и неработающие обязаны купить полис сами. Федеральная программа Medicare помогает пенсионерам. По отдельным каналам оплачивается помощь детям из семей с низким доходом и ветеранам, имеющим заслуги перед обществом. Все эти каналы дают разное покрытие. Примечательно, что самая полноценная программа Medicare является и самой солидарной - в её финансировании принимают участие все американцы, они же и являются её потребителями в старости. Поэтому в отличие от других развитых стран доступность помощи американцам напрямую зависит от того, к какой социальной группе они относятся, где работают и где живут.

Примерно так же выглядит неравенство на охрану здоровья в России. Наше общество расколото разницей между общедоступной, "ведомственной" и корпоративной медициной, между Москвой и регионами, между городом и селом, между людьми в тюрьме и на свободе. Если москвич может рассчитывать на почти европейский набор услуг, то жителям села зачастую не доступен даже фельдшер - примерно такую же картину можно наблюдать на территориях "сельскохозяйственных" штатов США.

Причина, с одной стороны, несолидарность программы госгарантий. Население не участвует в её финансировании, оказавшись в положении иждивенца, который сидит на шее работодателей (которые из собственных средств платят взносы ОМС за работников) и государства, которое платит взносы за неработающих и финансирует медицину по разным каналам: из федерального бюджета, из бюджета Минздрава и региональных бюджетов. Поэтому наполнение госгарантий в каждом субъекте Федерации зависит от его экономики, административного "веса" губернатора и его отношения к здравоохранению.

С другой стороны, помощь населению также обеспечивает множество систем "ведомственной" медицины (финансируются соответствующими ведомствами), а также сохранившаяся с советских времен "заводская" медицина и корпоративное ДМС, которое субсидируется бюджетом за счет налоговых льгот. Все эти каналы никак не интегрированы с госгарантиями и поэтому не дополняют их, а дублируют. В результате многие россияне одновременно имеют полис ОМС, ДМС и/или пропуск в "свою" поликлинику. Но то, что приходится с боем выбивать из ОМС, обычно малодоступно в ведомственной медицине и недоступно в ДМС. Получается как в притче про глупца, который требовал сшить больше шапок из одной шкуры - и получил кучу маленьких шапочек, ни одной из которых нельзя укрыть голову.

Вишенка на торте - ещё два отдельных канала, которые тоже участвуют в оплате помощи населению. Это ФСС, который платит за санаторно-курортное лечение, реабилитацию и протезирование, а также ПФР, который взял на себя оплату медикаментов, медицинских изделий и курортного лечения в рамках т.н. пакета социальных услуг.

Таким образом, если в большинстве развитых стран финансирование помощи населению идёт через один канал, то в США их четыре, а в России минимум восемь.

Из этой многоканальной несолидарности - во-первых, дублирование затрат, завышенные административные, транзакционные и коррупционные издержки.

Во-вторых - избыточная сложность системы, высокий уровень административного хаоса и проблемы с обеспечением качества помощи. Единый процесс диагностики, лечения и реабилитации дезинтегрирован на множество фрагментов, за которые отвечают независимые друг от друга структуры.

В-третьих, это капитуляция общественных интересов перед корпоративными интересами из-за конкуренции каналов за ресурсы одних и тех же источников. Так, ОМС и ДМС финансируются из собственных средств работодателей, вынуждая их лоббировать льготы для "своего" ДМС и бороться против увеличения взноса на "общее" ОМС. В результате налоговая льгота ДМС (6% ФОТ) всегда выше ставки взносов ОМС, которые к тому же рассчитываются с регрессом: до 2011 года - 3,1% ФОТ, сегодня - 5,1% ФОТ. Отсюда недофинансирование ОМС, взносы на которое ощутимо ниже европейского минимума - 7,5% ФОТ в Греции и Австрии. В свою очередь, бюджет платит как за программу госгарантий, так и за ведомственную «чиновничью» медицину. Риторический вопрос: какую медицину - «свою» или «общую» - в первую очередь обеспечат деньгами чиновники? И нужно ли ждать от них принципиальности в отстаивании общественных интересов?

В четвёртых, это сведение к минимуму экономии от профилактики в условиях многоканальности, когда в борьбе за ресурсы каждый канал стремится показать не снижение, а рост заболеваемости: как реальной, так и искусственно завышенной с помощью массового скрининга и тотальной "диспансеризации".

В-пятых, это дефицит ресурсов из-за их дезинтеграции независимо от того, сколько расходуется на здравоохранение - 5,6% ВВП в России или 16,8% ВВП в США.

Разница в том, что в США здравоохранение честно признает этот дефицит в форме нестраховых случаев, лимитов и франшиз, а государство помогает в соплатежах - поощряя благотворительность, напрямую вычитая расходы на лечение из подоходного налога и освобождая от налогообложения целевые депозиты для оплаты медицинских услуг - Health Saving Accounts, HSA.

Напротив, российская программа госгарантий обещает бесплатно почти все виды помощи, располагая заведомо недостаточным бюджетом в 3,5% ВВП. Между тем опыт развитых стран показывает, что даже ограниченная доступность современной помощи населению требует не менее 6% ВВП. Поэтому невыполнимость программы госгарантий приходится маскировать "оптимизацией" больниц, обнищанием врачей и тарифами на медицинские услуги ниже их себестоимости - правильнее называть их эрзац-тарифами.

Например, тариф ОМС на первичный лечебно-диагностический прием терапевта в Москве - 108 рублей. В эти деньги заложены затраты на содержание клиники, отчисления во внебюджетные фонды и налоги, штраф страховой компании (если пациент пожалуется на качество услуги), а также высококвалифицированный труд врача, базовая подготовка которого требует 8 лет упорной учебы, а в случае ошибки его могут посадить в тюрьму.

Очевидно, что за такие эрзац-тарифы можно получить только эрзац-помощь. Отсюда, с одной стороны, приписки и фальсификация помощи: вы делаете вид, что платите - мы делаем вид, что лечим. С другой стороны - навязывание платных услуг, основная масса которых оказывается государственной медицинской инфраструктурой в оплаченное государством рабочее время и де-факто дублирует государственные гарантии. Для этого заботливо созданы все условия: отсутствие четкого зонирования платности и бесплатности, невозможность солидарных с ОМС соплатежей, административное распределение денег ОМС между клиниками и "прикрепление" к ним пациентов. Создана "воронка продаж" платных услуг, увернуться из которой можно, лишь располагая временем, нервами и хорошим здоровьем.

Тем самым благодаря эрзац-тарифам программа госгарантий внешне выглядит сбалансированной, а "бесплатная" помощь населению - добросовестно оплаченной. На самом же деле её оказание приносит клиникам убыток, который они возмещают, навязывая платные услуги тому же населению. Тем самым россияне платят за "бесплатную" помощь наравне с государством и работодателями: платные услуги составляют около половины консолидированного бюджета здравоохранения России. Чудес не бывает.

При этом льгота для оплаты лечения физлицами в России ничтожна (снижение налоговой базы по подоходному налогу), нет льгот для благотворительной оплаты лечения и освобожденных от налогов медицинских депозитов. В результате если американский пациент зачастую оплачивает лишь франшизу и при этом имеет поддержку общества, то в России больного принуждают купить дублирующую ОМС платную услугу по полной цене без какой-либо помощи. Поэтому если в США личные платежи граждан ("out-of-pocket") лишь 11,1% расходов на здравоохранение, то в России это 36,4% - данные ВОЗ, 2016.

Поэтому вывести здравоохранение из кризиса можно, лишь опираясь на принцип социальной солидарности. Это значит - перестать обманывать себя и начать, как советовал Конфуций, с "исправления имен". Нет гарантированной государством бесплатной медицинской помощи - есть общедоступная помощь, солидарно оплаченная всем обществом.

Если страна сохраняет страховую модель ОМС, то работники должны платить взносы солидарно с работодателями, а самозанятые и платёжеспособные неработающие - солидарно с государством. Если выбрана бюджетная модель - все платят медицинский или социальный подоходный налог.

Нужно честно определить ограничения (франшизы) общедоступной помощи, а для их покрытия создана система солидарных с ОМС соплатежей и поддержки пациентов. Например, прямой вычет соплатежей из подоходного налога, освобождение от налогов медицинских депозитов, налоговые льготы для благотворительной оплаты медицинской помощи. ДМС должно иметь налоговые льготы лишь в той своей части, которая покрывает франшизы общедоступной помощи и возмещает соплатежи.

Важно установить законом равенство прав граждан на одинаковый для всех пакет медицинской помощи, а его доступность по все территории страны - как ключевой критерий эффективности Минздрава, сняв эту ответственность с регионов.

Необходима ревизия и консолидация в одном канале ОМС всех источников финансирования: расходы бюджетов всех уровней, медицинские затраты министерств, ведомств и госкорпораций, взносы работодателей и населения, соплатежи пациентов. Из-за многоканальности сегодня никому не известен реальный консолидированный бюджет здравоохранения. Ревизия Минфина СССР, проведенная в конце 80-х годов, обнаружила более 1% ВНП медицинских расходов, не контролируемых Минздравом - представляется, что сегодня размер никем не контролируемых прямых и косвенных затрат государства на оплату медицинской помощи как минимум не ниже.

Наконец, это ликвидация всех систем ведомственной медицины, кроме военной, и сведение к минимуму числа пользующихся медицинскими привилегиями. С одной стороны, данное решение даст сильные козыри политикам. Вспомним, как помог Б.Ельцину в борьбе с партийной номенклатурой его демонстративный отказ от спецбольницы, прикрепление к обычной московской поликлинике и обещание отменить медицинские привилегии. С другой стороны, мировой опыт показывает, что добиться эффективности здравоохранения можно, лишь заинтересовав в этом элиту - обязав её пользоваться общедоступной медициной или платить за свое лечение из собственного кармана.