Все записи
23:10  /  2.04.20

30741просмотр

Эпидемию COVID-19 побеждают страны, использующие принципы «мобилизационной» модели доктора Николая Семашко

+T -
Поделиться:

Дебют пандемии короновируса разделил системы здравоохранения развитых стран на две группы.  Первая группа - развитые страны Юго-Восточной Азии , прежде всего Южная Корея и Япония. Действуя энергично и на опережение, они  сделали массовым и общедоступным тестирование на вирус, запустили машину санитарной пропаганды, обеспечили  активное выявление инфицированных и тех, кто был с ними в контакте, обеспечив их социальную защиту - тем самым ограничив масштаб социальной изоляции и карантина. При этом их резервы стационарной помощи оказались достаточны, чтобы избежать апокалипсиса в больницах, добиться низкой летальности и не создать значимых помех для лечения остальных больных. 

Вторая группа (типичный пример - Италия и Испания) - значительная часть стран Европы и США. С одной стороны, они запоздали с массовым тестированием и отказались от активного выявления заболевших и контактов. С другой стороны - до последнего успокаивали население вместо того, чтобы мобилизовать его на тотальную войну с новым врагом  человечества, прикрывая свою пассивность первобытной концепцией "иммунитета стада". В результате массового заражения населения их стационары оказались переполнены больными, требующими искусственной вентиляции лёгких. Поэтому многократно завышенная, по сравнению со странами первой группы, летальность от короновируса в европейских странах и США тянет за собой рост смертности от «обычных» болезней. Распространение инфекции потребовало в этих странах беспрецедентных мер, которые ограничивают права граждан и уничтожают экономику.

Источники: https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6  Дата обращения: 30.03.2020

https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/hospital-beds-(per-10-000-population) Дата обращения: 30.03.2020

Важно отметить, что до пандемии COVID-19 здравоохранение всех этих стран считалось образцовым. Испания, Италия, Япония и Южная Корея занимают соответственно 3, 4, 5 и 7 места в мировом рейтинге эффективности рейтинга The Most Efficient Health Care агентства Bloomberg (2018). Почему такие разные результаты?

Очевидно, важен фактор культуры. Южная Корея и Япония – страны с сохранившимся традиционным обществом, нормы которого полезны для защиты от инфекции: большая дистанция коммуникации между людьми и сведение к минимуму телесных контактов. Высокий риск инфекций и регулярные эпидемии в этих странах сформировали культ гигиены тела, регулярное протирание рук разовыми салфетками и использование масок там, где нельзя контролировать дистанцию между людьми. Напротив, в Италии, Испании, других европейских странах и в США, где санитарная настороженность населения низка, традиционное общество сдано в архив истории, а короткая коммуникационная дистанция и рукопожатия являются нормой - идеальные условия для заражения.

Однако более важными представляются различия в организации здравоохранения. Из-за высокого риска войны, землетрясений и других природных катастроф здравоохранение Японии и Южной Кореи походит на «мобилизационную» систему, созданную в 20-30 годах 20 века доктором Николаем Семашко в истерзанной войнами и эпидемиями России.

Ключевые характеристики этой модели:

- доминирование госпиталей над амбулаториями

-централизация управления здравоохранением 

- система личной ответственности всей вертикали руководителей 

-интеграция противоэпидемической службы с системой оказания медицинской помощи

- системное участие милиции (а в случае эпидемий опасных болезней- КГБ) в энергичном активном поиске и изоляции больных, инфицированных и контактов с высоким риском заражения. 

Напротив, европейские страны и США привыкли к миру на своей территории и давно не сталкивались с масштабными эпидемиями опасных инфекций. Поэтому американское и европейское здравоохранение во многом утратило способность к мобилизации. Его управление децентрализовано (делегировано провинциям и муниципалитетам), стационары вытесняются "стационарзамещающими" амбулаторными технологиями и поэтому даже в "мирное" время  работают с перегрузкой, а власти не готовы привлекать полицию для борьбы с эпидемиями.

В результате европейцы и американцы оказались беззащитны перед эпидемией и несут колоссальные жертвы, а японцы и корейцы быстро мобилизовали ресурсы для предотвращения массового заражения населения и оказания ему помощи.

Итак, первая особенность модели доктора Николая Семашко – ведущая роль госпиталей. Причина проста: амбулаторное лечение множества инфекционных больных и раненых невозможно, быстро создать госпитали нельзя, а огромная территория России ограничивает маневр потоками пациентов. Поэтому плотность госпитальных коек в Советском Союзе многократно превышала этот показатель в европейских странах – по данным Росгосстата  в 1990 году это было 137 коек на 10 000 человек населения (сегодня -80 коек).

Сегодня в Японии «советская» плотность госпитальных коек - 135 коек на 10 000 человек, а в Южной Корее - лишь немногим ниже (115 коек). Близкий показатель сегодня лишь у Белоруссии, которая в отличие от России и других стран бывшего Советского Союза сохранила модель Семашко – 110 коек.

Как и СССР, риск войны, эпидемий и катастроф вынуждает Японию и Южную  Корею содержать колоссальные по американским и европейским меркам резервы коечной мощности, сделав упор на максимально эффективное их использование. Например, в Южной Корее это медицинский туризм, а в Японии (стране долгожителей) - - улучшение обслуживания пожилых пациентов, которых удобнее и комфортнее для них обследовать и корректировать лечение в стационаре, а не "гонять" их по специалистам амбулаторно. В результате немыслимо огромный, с точки зрения российских "оптимизаторов", ресурс госпитальных коек не мешает системам здравоохранения Южной Корее и Японии опережать по экономической эффективности большинство развитых стран и всегда иметь большой резерв стационарной помощи в случае массового поступления раненых и больных.

Напротив, обеспеченность госпиталями Италии (34 койки), Испании (30 коек), других европейских стран и США (29 коек) многократно ниже, чем в Японии и Южной Корее. Поэтому сегодня эти страны оказались без резервов – и платят за это множеством погибших. Из европейских стран пока лучше борется с COVID-19 Германия – европейский «чемпион» по плотности госпитальных коек 83 койки на 10 000 человек. Поэтому сегодня Германия помогает своим менее предусмотрительным партнерам по Евросоюзу, госпитализируя их пациентов.

Вторая черта советской модели - централизация управления и личной ответственности руководителей. С одной стороны, война или ликвидация  любой катастрофы всегда требует единоначалия, а дефицит ресурсов - централизации их распределения. С другой стороны, общественное здравоохранение как институт изначально появилось для борьбы с эпидемиями, которая требует тесной интеграции санитарных мер и медицинской помощи. Поэтому министерство здравоохранения СССР несло прямую ответственность за санитарный контроль и оказание медицинской помощи всему населению, которую обеспечивала административная вертикаль главных специалистов. Располагая широкими полномочиями, главные специалисты держали под контролем и отвечали за все аспекты организации помощи по «своему» виду – начиная от подготовки специалистов, строительства больниц и приобретения оборудования, и заканчивая разбором летальных исходов.

Благодаря такой организации советская система быстро мобилизовала и экономно расходовала ресурсы, демонстрируя высокую эффективность, особенно в медицине катастроф и борьбе с эпидемиями. Например, в период второй мировой войны СССР вернул в строй больше раненых, чем нацистская Германия (72% против 50%). В 1958 году главный санитарный врач Советского Союза Виктор Жданов разработал успешную программу глобальной ликвидации оспы – болезни, которая только в 20 веке унесла больше жизней, чем обе мировые войны.

Точно также сегодня министерства здравоохранения Южной Кореи и Японии несут ответственность как за санитарно-противоэпидемический контроль, так и организацию медицинской помощи по всей территории этих стран. Отсюда быстрая реакция, согласованность действий и личная ответственность руководителей, позволившая остановить заражение населения и вовремя оказать помощь пострадавшим. Уровень их централизации даже выше, чем в СССР- они также отвечают за социальную защиту, без которой эффективная борьба с эпидемией невозможна. Нельзя требовать самоизоляции, не обеспечив людей минимально необходимым. Нельзя защитить от заражения стариков, если не гарантировать им доставку продуктов и социальное такси.

Напротив, в Италии, Испании, других европейских стран и США мы видим децентрализованные системы. Центральные органы управления здравоохранением этих стран преимущественно отвечают за политику и надзор, а ответственность за организацию и финансирование помощи, санитарный надзор обычно делегирована власти провинций (штатов) и муниципалитетов. В чем риски этой децентрализации? Во-первых, размывание личной ответственности руководителей центра и провинций. Во-вторых, в случае дефицита оборудования и материалов регионы конкурируют друг с другом в закупках и переманивают медработников (" Каждый за себя"). В-третьих, это проигрыш в скорости реакции, координации усилий и мобилизации ресурсов. Пример - реакция на эпидемию коронавируса итальянских областей Ломбардии и Венето. Пока в Ломбардии работали школы, люди ходили в рестораны и магазины, а тесты делали лишь заболевшим – в Венето населению был рекомендован режим самоизоляции, закрылись магазины и школы, начались массовые тесты. Результат – замедление эпидемии в Венето и катастрофа в Ломбардии.

Третья особенность советской модели – ведущая роль полиции и спецслужб, которые СССР использовал для обеспечения карантина и активного поиска и изоляции заболевших и тех, кто с ними контактировал. Опыт СССР доказал, что в борьбе с опасными заразными болезнями полиция важнее медицинской помощи. Покажем это на примере ликвидации вспышки оспы в Москве в 1959 году, когда после смерти заразившегося оспой туриста КГБ и полиция в кратчайшие сроки нашли и изолировали 19 заболевших и более 9000 тех, кто находился с ними в контакте. В результате вспышка оспы в огромном мегаполисе заняла 19 дней, заболело оспой лишь 45 человек, из которых скончались трое. Москва не превратилась в кладбище благодаря не врачам, а сотрудникам милиции и КГБ, которые имели заранее отработанные планы действий на подобную ситуацию.

Нетрудно увидеть советские полицейские черты в действиях Южной Кореи и Японии, где эпидемия было остановлена не госпиталями, а быстрым поиском и изоляцией всех цепочек контактов с высоким риском заражения. Напротив, в европейских странах и в США мы видим затягивание со временем карантина и нежелание власти использовать полицию. В результате власти этих стран вынуждены убеждать себя и свое население в пользе первобытной концепции «иммунитета стада», не располагая для этого достаточными резервами стационарной помощи - то есть заведомо планируя большое число жертв. Закономерный результат – катастрофа, которую мы все наблюдаем.

Что в России? С одной стороны, копируя опыт европейцев и американцев, Россия все постсоветские годы увлеченно «оптимизировала» коечный фонд. Сегодня по данным ВОЗ у нас 82 койки на 10 тысяч человек - больше, чем в Италии и Испании. Однако по оснащенности и организации работы большинство наших больниц проигрывает испанским и итальянским больницам. По сравнению с Россией Италия и Испания - компактные страны с высокой плотностью населения и с небольшими расстояниями между городами, а в нашей стране коечный фонд рассеян на огромной территории. С учетом этих обстоятельств наши 82 койки – возможно, меньше, чем 34 итальянские койки.

С другой стороны, организация помощи в нашей стране по-европейски делегированы регионам, Роспотребнадзор не подчинен Минздраву, а советская вертикаль штатных главных специалистов демонтирована. На смену им пришли нештатные главные специалисты, указания которых носят рекомендательный характер, а организацией помощи (и соответственно, подготовке своих служб к эпидемии) они вынуждены заниматься ровно столько, сколько им позволяет занятость на основном месте работы.

Наконец, судя по доступной информации, перед полицией и спецслужбами пока не стоит задача активного выявления и изоляции контактов. В результате, мы двигаемся в сторону провалившейся в Европе и США концепции «стадного иммунитета», не располагая для этого достаточными резервами стационарной помощи.

Что нужно  делать?

Централизация управления здравоохранением. Минздрав должен превратиться в штаб отрасли, который несет ответственность за организацию и доступность помощи по всей стране, располагая для этого всей полнотой властных полномочий. Первый шаг - восстановить советский институт штатных главных специалистов, начав с инфекционистов и реаниматологов: начиная от Минздрава и заканчивая районом или городом. Нужно дать им все необходимые властные полномочия для мобилизации и распоряжения всеми ресурсами на их территориях. На повестке дня создание административной вертикали Минздрава с его отделениям в регионах - как это сделано в Японии.

Выделение из Роспотребнадзора санитарно-противоэпидемического контроля и его передача Минздраву - как это было в СССР.

Запустить массовое бесплатное (за счет ОМС) тестирование населения на вирус без медицинских показаний, максимально упростив сертификацию тест-систем и используя для этого как государственные, так и частные клиники и лаборатории. 

Реквизиция с оплатой по справедливым рыночным ценам у дилеров критически важных видов медицинского оборудования, расходных материалов и медикаментов, их централизованное распределение между регионами и лечебными учреждениями в зависимости от оперативной ситуации с заболеваемостью. В ближайшие месяцы купить что-то на мировом рынке невозможно (он пуст), можно лишь распределять то, что фактически уже есть в стране.

Централизованно обеспечивать медицинских работников средствами защиты, на период  эпидемии увеличить их зарплаты не на проценты, а в разы, а семьям тех, кто погибнет, выполняя врачебный долг, гарантировать выплату денежных компенсаций и пенсий аналогично тем, что получают семьи офицеров, погибших в бою. Только в этом случае общество вправе рассчитывать на их самоотверженность.

Реализация этих мер – не что иное, как начало системной реформы здравоохранения, которую нужно начинать уже в период эпидемии.

Мировая практика и опыт пандемии короновирусной инфекции показывает, что нужно отказаться от европейских и американских подходов к управлению здравоохранению . Однако нужно не возвращаться назад к советской модели, а идти вперед - обратившись к успешному опыту развитых стран Юго-Восточной Азии. В отличие от России они смогли осуществить талантливый синтез рыночных механизмов, частного бизнеса и наиболее эффективных организационных советских решений.

Враг у ворот, он уже убивает наших людей, уничтожает нашу экономику и разрушает наше общество. Для победы над ним необходим отказ от пассивной тактики стада и ведение тотальной войны, которая требует концентрации всех сил и ресурсов, формирования резервов, упреждающих действий, единоначалие и прямой личной ответственности всей вертикали руководителей. Это и есть нехитрые рецепты победы над любой эпидемией, завещанные Николаем Семашко.

Статья написана совместно с профессором Владимиром Гришиным

Комментировать Всего 4 комментария
В ближайшие месяцы купить что-то на мировом рынке невозможно (он пуст), можно лишь распределять то, что фактически уже есть в стране.

Это абсолютно и критически не так, дайте мне денег, и через неделю я завалю вас масками и санитайзерами, проблема лишь в "справедливых ценах" - так как авиафрахты уже вдвое - втрое выше прежних, и отпускные цены производителей отреагировали на дефицит.

Но вот - предложение, присланное мне моим партнёром из Сингапура, и оно - не от производителя даже, от спекулянта, при желании можно выйти и на производителей, и цены были бы чуть ниже:

А так-то - блестящая статья, спасибо.

(Только я бы добавил: половинчатый "советский" подход к снабжению - это то, что сейчас нанесёт огромный ущерб России: с одной стороны, государство, как минимум, неспособно само закупить всё необходимое, а как максимум - и не занимается этим, но при этом ограничивает частную инициативу, "реквизирует" обещая "честные" цены... Да, цены не должны быть неразумно завышены, но предпринимателю должно быть интересно этим заниматься... Сейчас же неинтересно, и в России масок нет, а те, что есть, продаются по 800 рублей - примерно раз в 10 выше закупочной цены всё в том же Китае).

Уважаемый Сергей, спасибо за внимание к нашим мыслям и соображениям. Что касается ситуации на мировом рынке наиболее актуальных для помощи больным коронавирусной инфекцией видов медицинского оборудования (аппаратов ИВЛ, Кислородных концентраторов, аппаратов экстракорпоральной оксигенации, пульсоксиметров) и расходных материалов, то очень хочется, чтобы было так, как Вы сказали. Однако с Вами не согласен, например, президент Трамп, который постулировал мировой дефицит и поставил ультиматум американским транснациональным компаниям  о преимущественной поставке в США  оборудования и материалов из других стран (где у них производство) вопреки другим заказам. Как нам кажется, в этой ситуации если даже дефицита не было, то он будет как минимум рукотворным. Поэтому  нам показалось важным обратить внимание на данную ситуацию https://www.politico.com/news/2020/04/03/ppe-world-supplies-coronavirus-163955

:)

Эм...

Правду говоря, не представляю, что вообще можно доказать словами и действиями Трампа (хотя бы и этими: https://www.politico.com/news/2020/04/03/trump-dpa-medical-goods-164036), кроме того, что Искусственный Интеллект - не такая уж и дикая альтернатива для политического администрирования...

Да, жалобы европейских медиков на то, что американцы перехватывали у них грузы прямо на погрузке в самолёт, известны. Что, опять же, не много говорит о реальной ситуации с поставками, но лишь о стиле наших заокеанских партнёров и их президента, который сравнительно недавно вообще не считал коронавирус серьёзной угрозой - за что, собственно, сегодня и расплачиваются американцы (сразу уточню, что говоря о "стиле наших заокеанских партнёров" я не говорю обо всех американцах).

При этом рынок - это рынок, и на нём всегда можно купить всё, вопрос лишь в цене. К сожалению, я не могу предложить доказать свою способность прямо сейчас завалить Россию масками, так как в России только что приняты меры по ограничению торговлей подобными товарами, и без договора с аптеками или Минздравом мне, скорее всего, ничего такого просто не дадут ввезти в страну...

Но это факт: купить маски и пр. ПРЯМО СЕЙЧАС - МОЖНО.

ПРОСТО ЭТИМ НАДО ЗАНИМАТЬСЯ.

Сергей Мурашов Комментарий удален автором

Одна из идей поста реализована. Отлично.

Президент принял решение установить врачам с высоким риском заражения короновирусной инфекцией дополнительные страховые гарантии, как для военнослужащих. Это значит - серьезные выплаты в случае смерти и инвалидности. Не обольщаюсь насчет себя, просто доволен, что сделано то, что я считаю очень важным - как воевавший офицер и как врач-реаниматолог. Спасибо, Владимир Владимирович.