Все записи
МОЙ ВЫБОР 14:33  /  7.05.19

1240просмотров

Реанимировать нельзя оставить в покое. Как сделать так, чтобы пациент в реанимации оставался хозяином своей судьбы

+T -
Поделиться:

I am the master of my Fate. I am the capitan of my soul.

(William Ernest Henley. Invictus)

Я властелин своей судьбы. Я капитан своей души.

(Вильям Эрнст Хенли. «Непокоренный»).

Хенли написал стихотворение «Непокоренный» в 25 лет. А в возрасте 12 лет ему ампутировали ногу из-за костного туберкулеза. Он провел много времени в больницах. Он хотел жить и он жил. Мы все хотим жить, но каждый из нас хочет жить на своих условиях. Естественно, как сейчас говорят, «в рамках правового поля».

Многие из нас хотели бы и умереть на своих условиях.

Сверхзадача реаниматолога – сделать так, чтобы пациент, находящийся в критическом состоянии, все же оставался хозяином своей судьбы и капитаном своей души.

В США 15% всех смертей происходит в отделениях реанимации. Думаю, в России порядок цифр такой же. При современном уровне медицины можно поддерживать физиологические функции организма достаточно долго при самых тяжелых заболеваниях. Если в пределах больницы у пациента останавливается сердце, медперсонал проводит реанимационные мероприятия. В США это делается для всех больных, за исключением тех, кто дал врачам предварительные инструкции не проводить реанимацию. В России существует закон (№323-ФЗ от 21.11.2011, ред. от 13.07.2015, с изм. от 30.09.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором есть статья 45 под однозначным названием «Запрет эвтаназии», согласно которому «… запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента».

Подчас люди, умирающие от длительной хронической болезни, подвергаются реанимационным мероприятиям без надежды на выздоровление и даже улучшение своего состояния. Многие из них не хотели бы оказаться в таком положении. Как избежать превращения реанимационных мероприятий в современный вариант иррационального предсмертного ритуала?

Среди главных этических принципов медицины право пациента на выбор (Автономия) часто ставится на первое место. Это право неотделимо от сохранения достоинства пациента.

В наше время разговоры о смысле жизни редки, но если меня кто-то спросит, я скажу, что смысл жизни в сохранении достоинства.

Итак, согласно принципу автономии больной имеет право выбирать лечение или отказываться от него.

Что делать, когда больной в критическом состоянии не может ни дать согласия, ни отказаться от реанимационных мероприятий (как чаще всего и бывает)?

В идеале этот вопрос должен быть обсужден с пациентом заранее, до наступления критического состояния. На практике это происходит реже, чем нужно. Среди врачей разных специальностей в США этот вопрос заранее обсуждают с больным чаще всего онкологи в силу специфики их профессии.  В большинстве же случаев начало, продолжение или прекращение мер по реанимации либо искусственному жизнеобеспечению обсуждается чаще всего с членами семьи пациента.

Для правильной постановки вопроса врач должен честно описать картину заболевания – дать прогноз и спросить у членов семьи их мнения, хотел бы пациент проведения реанимационных мероприятий в данной ситуации, при таком прогнозе, или нет. Важно понимать, что члены семьи в таком случае не принимают решения сами, а лишь выражают мнение, быть или не быть реанимации. Они, будучи людьми, близкими пациенту, знают лучше, чем кто бы то ни было, что сам пациент ответил бы на этот вопрос. Мы не должны и не имеем права принимать такие решения за других. Даже за самых близких людей. Мы только можем выступать проводниками их воли.

Здесь, как это часто бывает, теория сложнее практики. Прогноз обычно обсуждается в категории вероятности. Давая прогноз, врач не знает, что будет на самом деле. Он делится опытом и знаниями и часто должен догадываться о том, какие вопросы могут возникнуть у членов семьи.

Например, если поступает больной с болезнью Альцгеймера и аспирационной пневмонией, и в результате пневмонии – с дыхательной недостаточностью, какова вероятность того, что пневмония будет успешно излечена антибиотиками? В принципе, большая. Какова вероятность, что после успешного лечения антибиотиками больной сможет дышать сам? Тоже немалая. Какова вероятность, что после нахождения на аппарате искусственной вентиляции легких у больного разовьется делирий (специфическое психическое расстройство, затрудняющее лечение)? Вот эта вероятность очень велика.  Какова вероятность, что после нахождения в реанимации функциональный статус больного ухудшится по сравнению с тем, что было до аспирационной пневмонии? Очень большая. Какова вероятность того, что после успешного лечения пневмонии разовьется другая острая проблема, угрожающая жизни? Очень большая вероятность.

После прекращения мероприятий по искусственному поддержанию жизни пациент умирает. Смерть необратима. Если есть хоть минимальный шанс спасти жизнь, почему бы им не воспользоваться?

Но смерть и неотвратима. К сожалению, врач спасает больного не раз и навсегда. Он спасает пациента на всю оставшуюся жизнь.  Думаю, для большинства из нас как раз то, какой будет эта оставшаяся жизнь, и определяет смысл и целесообразность реанимации.

Часто приходится наблюдать, что членам семьи пациента трудно абстрагироваться от собственных понятий, представлений и желаний. Трудно переключить ход мыслей от «мне сейчас нужно принять единственно правильное решение о жизни и смерти близкого человека» к вопросу «как мой близкий человек поступил бы в таком положении?». В подобных случаях нужно уметь поставить себя на место пациента.

Если бы я был пациентом, я хотел бы, чтобы мои близкие поступили со мной в подобном случае согласно моим представлениям, а не своим. Я надеюсь, что люди будут руководствоваться «золотым правилом» нравственности. У христиан это выражено в Евангелии от Луки словами Иисуса: «И как хотите, чтобы с вами поступали люди, так и вы поступайте с ними» (Лука, 6:31). Эта нравственная норма выражена и в исламе, и в иудаизме, и в конфуцианстве.

А насчет того, как все это должно выглядеть «в рамках правового поля», Дума 27.12.19 приняла новую редакцию Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». И в этой новой редакции есть статья 20. «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства», которая гласит, что «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». Соответственно, если больной отказывается от медицинского вмешательства, либо это делают его представители (в случаях, предусмотренных законом), то меры по искусственному жизнеобеспечению не проводятся. Спасибо Думе.

В заключение скажу, что в реанимации мы делаем все, чтобы спасти всех, кого можно спасти. И делаем все то нужное, на что пациенты дали бы согласие.

Заботьтесь о своем здоровье. И пусть два нормальных тона сердца долгие-долгие годы отбивают двухстопный ямб: «I am the master of my fate. I am the Capitan of my soul». Но пусть ударение на втором слоге будет только в ямбе! Акцент второго тона сердца вам не нужен.