Все записи
МОЙ ВЫБОР 08:47  /  15.07.19

1558просмотров

Screen and Win, или Диспансеризация. Как победить рак в его логове

+T -
Поделиться:

И вот мы опять слышим слово «диспансеризация». Из гиппокампа всплывают детские воспоминания. Школьная медсестра говорит классу, что завтра нас будет осматривать доктор, поэтому, мол, наденьте чистые носки, чтобы они не пахли потом. Шприцы, укольчики…  И почему-то  тоскливый запах раскисшего хозяйственного мыла в раковине умывальника. Смутные ассоциации со словом «диспансер». А какие диспансеры бывают? Кожно-венерологический, психиатрический, туберкулезный… Юдоль скорби, в общем. Положительных эмоций гиппокамп не выдает. А так как ранняя диагностика – дело хорошее, даем коре головного мозга информацию и задание – провести с подкоркой разъяснительную работу.

Для чего нужны диспансеризация и скрининги врачу и пациенту

Работа врача напоминает работу сапера. Не в том смысле, что врач, как сапер, ошибается один раз (о врачебных ошибках разговор отдельный). А в том смысле, что надо обезвредить бомбу, пока она не взорвалась. Главные убийцы людей – сердечно-сосудистые и онкологические заболевания – начинаются «тихой сапой». И мы, конечно, стараемся диагностировать их до появления симптомов. Такая ранняя диагностика и называется скринингом. Диспансеризация – это ни что иное как набор скрининговых мероприятий.

Далее – сложнее.

Каков должен быть идеальный скрининговый текст?

  1. Недорогой.
  2. Минимально инвазивный (минимальное вмешательство в организм человека).
  3. Минимально дискомфортный.
  4. Воспроизводимый (то есть минимально зависимый от внешних условий и субъективных факторов, таких как качество оборудования, профессионализм оператора и интерпретатора и т.д.)
  5. Максимально чувствительный (не пропускающий случаев болезни, не дающий ложноотрицательных результатов).
  6. Максимально специфичный (не дающий ложноположительных результатов).
  7. Есть значительная вероятность эффективного лечения в случае раннего обнаружения заболевания по результатам скрининга.

Таким критериям вполне соответствуют анализы крови на липиды и сахар, но ни один из методов скрининга онкологических заболеваний не отвечает этим требованиям.

Колоноскопия, применяемая в качестве скрининговой процедуры для ранней диагностики рака толстой кишки, инвазивна и чревата серьезными осложнениями, наиболее распространенное из которых – перфорация стенки кишечника.

Маммография – процедура не самая приятная, а ее качество как скрининговой процедуры зависит от квалификации интерпретирующего радиолога. Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Анализ на простатоспецифичный антиген (ПСА), применяемый в качестве скрининга рака простаты, неинвазивен. Это анализ крови. С другой стороны, у этого исследования низкая специфичность. ПСА часто повышен в отсутствие рака, например при простатите, или при наличии рака неагрессивных форм (такие тоже есть, и их обычно не лечат, а только наблюдают, потому что лечение рака может нанести больше вреда, чем опухоль такого рода). Здесь часто действует такой сценарий: ПСА в крови повышен, делают биопсию, а на биопсии либо нет рака, либо рак, связанный с малым риском. Ретроспективно смысл инвазивной процедуры – биопсии - ставится под вопрос.

Это абсолютно не значит, что эти тесты вообще не нужны. Просто нужно объяснять людям определенную ограниченность проводимых скрининговых исследований. Пациент должен понимать, какую информацию может дать скрининг и какие действия последуют в случае положительного результата, какие возможны осложнения. Необходимо также, чтобы человек, которому врач предлагает скрининг, знал обо всех альтернативных возможностях ранней диагностики. В ряде случаев она существует.

Например, для диагностики рака толстой кишки скрининговым инструментом может служить анализ кала на скрытую кровь, который неинвазивен.  Поэтому часто начинают с этого анализа, а  колоноскопию проводят, если в кале обнаружена кровь. Не вдаваясь в подробности, скажем, что есть и другие методы скрининга рака толстой кишки.

А работают ли скрининги?

А теперь непростой вопрос об эффективности скринингов онкологических заболеваний.

Количественно эта эффективность может быть выражена, если мы ответим на вопрос, скольким людям надо сделать скрининг, чтобы предотвратить одну смерть от рака? Чем меньше это число, тем эффективней скрининг. 

Данные могут варьироваться, но важен порядок цифр. Скажем, для предотвращения смерти от рака молочной железы маммографию должны пройти 464 женщины – это по данным одного из шведских исследований. По данным одного из американских исследований это число – 1224. Это средние показатели, и число уменьшается с повышением показателя возраста пациенток:

 Почему так? Потому что риск рака молочной железы возрастает с возрастом, а чем выше риск, тем выше эффективность скрининга.

Для сравнения, согласно одному из исследований, для предотвращения рака толстой кишки скрининг должны пройти 1250 человек.

Согласно  ERSPC  (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) скрининг для предотвращения одной смерти от рака простаты нужно провести 1410 мужчинам. Процедура скрининга состоит в измерении простатспецифичного антигена (ПСА) в крови, что неинвазивно.

Иными словами, если брать скрининг на каждый вид рака в отдельности и вывести среднее значение по результатам различных исследований, то получится, что теоретическая вероятность спасения человеческой жизни путем ранней диагностики – порядка 1 из 1000. Стоит ли игра свеч? Думаю, что стоит.

Во-первых, если суммировать достигнутые результаты, то кумулятивная польза скринингов разных видов рака выглядит гораздо более вдохновляюще. Во-вторых, во время скрининга наблюдение за пациентом ограничено во времени. И можно предположить, что если скрининг будет продолжен (повторен), то среди группы участников будет выявлено больше случаев рака. То есть цифры, получаемые в результате статистических исследований эффективности скринингов рака, могут занижать реальную результативность.

Важнейшую роль играет квалификация врача. Например, профессионализм врача, проводящего колоноскопию, имеет решающее значение. Количество предраковых полипов, обнаруживаемых при колоноскопии разными врачами, может различаться от 4 до 10 раз, и это при том, что подготовка врачей стандартизирована. А исследование, проведенное в одном из  Госпиталей Ветеранов (Veteran Affairs) в Калифорнии показало, что случаев обнаружения аденом при колоноскопии утром было на 20% выше, чем в вечернее время. То есть к концу дня «глаз замыливается» и усталость берет своё. Эти данные были опубликованы в журнале «Clinical Gastroenterology and Hepatology» в 2009 году, хотя по уровню скандальности это материял для таблоидов. 

Существенна и вариабельность между навыками радиологов, читающих маммограммы. Согласно одному из американских исследований, вероятность получить ложноположительное заключение, то есть рекомендацию на биопсию, там, где рака нет, может отличаться в 1,5 раза между разными группами специалистов. Это коррелировало с опытом радиологов. Не думаю, что в России вариабельность меньше.

Теперь время для практических советов.

 Как выбрать хороших врачей для проведения достоверного онкологического скрининга?

«Остепененность», то есть наличие диссертаций, меня не впечатляет. О чем свидетельствует, что кто-то в свое время провел исследование на 50-100 больных под руководством другого врача и, возможно, в составе группы коллег? Я не могу представить себе, как это может положительно повлиять на навыки чтения маммограммы или результатов колоноскопии. Хотя, с другой стороны, наличие диссертации может быть признаком стремления человека к профессиональному росту.

Большее доверие внушает статус медицинской организации. Есть надежда, что в достойное учреждение не возьмут врача с сомнительной профессиональной репутацией и неподтвержденной квалификацией.

Важно  следующее: чем чаще врач делает ту или иную процедуру, в данном случае – диагностическую, тем больше вероятность, что он делает ее хорошо. Естественно, из любого правила есть исключения, но этот принцип подтверждается данными исследований

 В идеале врач должен иметь пул коллег других специальностей, которым он доверяет и которых может рекомендовать пациентам.

Онкоскрининги в России

В настоящее время онкологический скрининг в России в рамках ОМС включает следующее:

  • Маммография для женщин 39-49 лет 1 раз в 3 года, для женщин 50-70 лет – 1 раз в 2 года – скрининг рака молочной железы.
  • Анализ кала на скрытую кровь чувствительным иммунологическим методом  для мужчин и женщин 49-73 лет 1 раз в 2 года – скрининг рака толстой кишки.
  • Исследование мазка с поверхности шейки матки по Папаниколау для женщин от 30 до 60 лет 1 раз в 2 года – скрининг рака шейки матки.
  • Определение простато-специфичного антигена (ПСА) в крови для мужчин в 45 лет и в 51 год  - для скрининга рака предстательной железы (простаты).

Это в целом соответствует международным стандартам.

Что можно и нужно делать в дополнение к стандартному скринингу?

По скринингу рака молочной железы:  для женщин, у родственников которых был диагностирован рак молочной железы, яичников, маточных труб, брюшины US Preventive Services Task Force (Профилактическая служба США) рекомендует скрининг на гены BRCA 1 и BRCA 2. Вероятность развития рака у женщин до 70 лет с BRCA 1 – 55-65%, с BRCA 2 – 45%.

Существуют особенности, характерные для определенных этнических групп. Например, у женщин ашкенази ген BRCA  встречается в 1-2% случаев. У остальной части населения, по крайней мере, в США, он составляет 0,25%. Поэтому женщинам ашкенази имеет смысл провериться на BRCA 1 и 2 вне зависимости от семейного анамнеза.

Что касается рака толстой кишки, рекомендации по скринингу меняются в сторону более агрессивного скрининга и начала скрининга в более молодом возрасте при наличии семейной истории рака толстой или прямой кишки, наличия в семейном анамнезе наследственных полипозных синдромов, язвенного колита и болезни Крона и в ряде других ситуаций. Важно обязательно спрашивать пациента о семейном анамнезе!

Среди онкологических заболеваний самый грозный убийца – это рак легких. Скрининг рака легких существует, но не включен пока в России в обязательную диспансеризацию в рамках ОМС. Скрининг рака лёгких с помощью компьютерной томографии низкой дозы - дело относительно новое. Если человеку от 55-ти до 80-ти лет, если он (она) курил(а) в последние 15 лет и опыт курения составил более 30-ти пачко-лет* , есть смысл задуматься о скрининговой компьютерной томографии грудной клетки и обсудить скрининг с квалифицированным врачом.

_______________________

 *Прошу прощения за корявое выражение «пачко-года» - это количество пачек сигарет в день, умноженное на годы курения. То есть если человек курил полторы пачки в день в течение 30-ти лет, его опыт курения 45 пачко-лет. Это калька с английского “pack-years”. Буду благодарен, если кто-то поможет перевести это лучше.

___________________________

Надеюсь, что в ближайшее время скрининг рака легких будет доступен всем россиянам.

Частым барьером для онкоскиринга является страх, естественный, но беспощадный: “а вдруг действительно что-то найдут?». Ответ здесь один, и он был сформулирован Франклином Делано Рузвельтом много лет назад:  «Единственное, чего мы должны бояться - это страх».

Будьте здоровы и побеждайте!