Все записи
МОЙ ВЫБОР 10:51  /  9.09.19

6645просмотров

Плоды покаяния и успехи народосбережения

+T -
Поделиться:

«Нынче, граждане, в народных судах все больше медиков судят. Один, видите ли, операцию погаными руками произвёл, другой - с носа очки обронил в кишки и найти не может, третий – ланцет потерял во внутренностях, или же не то отрезал, чего следует, какой-нибудь неопытной дамочке.

Все это не по-европейски. Все это круглое невежество».

М. Зощенко  «Медик» 1926 г.

В  Следственном Комитете создали отделы для расследования врачебных ошибок.

Людям моей профессии не надо думать о том, что делать, чтобы помочь человечеству: вышел с утра из дому и поехал на работу. Но когда происходят ошибки и осложнения  – это трагедии. 

Чтобы не тратить времени зря, скажем сразу: если мы хотим, чтобы нам оказывали помощь те, кто никогда не ошибался, лучше всего подойдет студент предпоследнего года, желательно тот, кто редко подходил к больным.  О том, что  «опыт – сын ошибок трудных», мое поколение узнало из заставки к передаче «Очевидное-невероятное» в каком-нибудь ностальгическом 1977-м году, то есть после «Чебурашки», но перед «Каникулами в Простоквашино». Потом мы поняли, что побивание камнями не состоится, если условиться, что первым должен бросить камень тот, кто без греха. А когда мы влились в трудовые коллективы, стало очевидно, что задаваясь   «проклятыми» вопросами «кто виноват?»  и « что делать?», более продуктивно сосредоточиться на втором. 

Доктор Питер  Проновост (Peter Pronovost), реаниматолог из университета Джонса Хопкинса (Johns Hopkins) и гуру системного подхода к предотвращению ошибок и осложнений, в своих лекциях часто вспоминает о случае, происшедшем в самом начале его карьеры. Девушка восемнадцати лет умерла от сепсиса, развившегося  в результате инфекции центрального венозного катетера. Мать девушки тогда сказала доктору: «Дайте мне слово, что сделаете все, чтобы такое не повторялось».  Справедливости ради скажем, что такая инфекция – не ошибка, а осложнение. Отношение к таким вещам в то время было из серии «ну что же, бывает…». Обещание все же было доктором дано. Впоследствии им и его коллегами был выработан протокол* предотвращения инфекции центральных венозных катетеров, снижающий, при его правильном соблюдении, частоту таких инфекций с 2,7 на 1000 пациентов в реанимационных отделениях до ноля. 

Наша профессиональная сверхзадача - сохранить способность видеть бездну трагедии и  кожей чувствовать горе,  и продолжать заниматься медициной, и учиться на ошибках. И, простите за высокопарность, каясь – сотворить  достойные плоды покаяния. 

________________________________________________________________________________ *Протокол Проновoста – в чем он состоит? Вы будете удивлены, насколько все элементарно.

1) тщательно мыть руки с мылом перед процедурой;

2) антисептическая обработка кожи хлоргексидином;

3) стерильное покрывало на все тело больного, а не на его фрагмент, как прежде;

4) на враче - стерильный халат, стерильные перчатки, маска, волосы полностью спрятаны под специальной шапочкой;

5) место вхождения катетера в тело покрывает стерильная пленка. 

Высоких технологий здесь явно нет. Соответственно, нет и существенных материальных затрат. Речь идёт о науке организации процесса. Обеспечить неукоснительное, бескомпромиссное соблюдение правил всеми и всегда - труднее, чем кажется. Впечатляют цифры: по оценкам специалистов, при применении протокола в реанимационных отделениях штата Мичиган (население без малого 10 миллионов) в течение 18 месяцев спасено около 1500 жизней.

______________________________________________________________________________

 Что делать? 

Работать над созданием системы, защищающей от ошибок и ятрогенных осложнений, понимая, что эта работа не закончится никогда. 

Для этого надо:

- собирать данные об ошибках и ятрогенных осложнениях;

- группировать ошибки по причинам и методам их устранения, вырабатывать соответствующие протоколы оказания помощи;

- соблюдать эти протоколы и правила;

- создавать в медицинской организации культуру безопасности пациентов. 

То есть необходим системный подход к этой проблеме. 

Это общие принципы. Если в деталях, то на эту тему написаны не тома, а целые библиотеки литературы. Честно говоря, гораздо интереснее читать о принципиально новых методах лечения, чем, например: 

- об обескураживающе простом протоколе доктора Проновоста для предотвращения инфекции центрального венозного катетера;

- о предоперационных чек-листах, чтобы не перепутать пациентов, не забыть об аллергиях, не делать операцию на правой ноге вместо левой и быть уверенными, что медицинское оборудование готово к работе, а в банке крови достаточно крови нужной группы и плазмы;

- о списках медикаментов с похожими названиями и о том, что их надо хранить как можно дальше друг от друга, чтобы не перепутать;

- о том, что разбавляя лекарства раствором для достижения назначенной врачом концентрации, надо производить пересчёт три раза;

- о том, что для предотвращения пневмонии у больных на искусственной вентиляции легких голова больного должна быть поднята под углом 30-45 градусов, ротовую полость надо обрабатывать антисептиком как минимум каждые четыре часа;

- о том, что при ежедневных осмотрах больного надо, кроме всего прочего, думать, нужен ли ещё катетер мочевого пузыря, или его можно уже вынуть; а если врач забыл об этом подумать, то медсестра должна ему напомнить;

- о том, что если врач не помыл руки после осмотра больного и санитарка увидела, она должна без опасений подойти к нему и напомнить, что надо мыть руки. А если он будет при этом раздражён, то горе ему. Это пример внедрения «культуры безопасности пациента» в  медицинской организации. 

Вот такая поэтика перечисления. И в нашей «Илиаде» это далеко не весь не список кораблей, это  в списке только одна буква. 

Некоторые  принципы обеспечения  безопасности перенимаются из других сфер деятельности, например, из гражданской авиации. Чек-листы перед операцией – это калька с предполётных чек-листов. Положительный опыт распространяется быстро. Этому способствуют регулирующие органы. И если клиники Мичигана перенимают опыт у университета Джонса Хопкинса, что мешает делать это в России? 

Внедрение культуры безопасности – дело муторное. Стилистика этого процесса не всегда удобоварима.  Например, сердце не сразу откликнется на стенгазету в сестринской комнате американской больницы,  где написано: «со времени последней инфекции мочевых путей, связанной с катетером, прошло 68  дней». Цифру меняют каждый день. Если сегодня такой инфекции не будет, завтра будет написано «69 дней». Плакаты, листовки, собрания и т.д и т.п. Аналогии с пионерским детством сплошь и рядом. «Борьба за безопасность пациентов – дело всех и каждого». Несмотря на перегибы, создаётся критическая масса напоминаний о том,  что ошибки и осложнения возможны, что  они рядом и что об этом можно и нужно говорить. 

С опытом воспоминания становятся важнее, чем напоминания. Ничто так не мотивирует, как память о тех, кого можно было спасти. 

В США, как и везде, количество медицинских ошибок осложнений недопустимо высокое. Согласно оценкам, медицинские ошибки и ятрогенные осложнения стоят на третьем месте среди причин смерти в Америке после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Группа из университета Джонса Хопкинса утверждает, что количество предотвратимых смертей достигает 250 000 случаев в год. Эти оценки трудно подтвердить, потому что в свидетельствах о смерти никогда не пишут  «причина смерти – медицинская ошибка». 

Но  скучный системный подход к безопасности больных даёт плоды. Согласно данным Департамента здравоохранения соцобеспечения США (US Department of Health and Human Services’ Agency for Health Research and Quality), количество внутрибольничных осложнений снизилось в период с 2010 по 2015 год на 21% по стране. 

Некоторые случаи медицинских ошибок квалифицируются как «never events». То есть этого не должно происходить никогда. Например, когда перелили кровь не той группы, оставили инструмент или салфетку в брюшной полости после операции. Уголовное преследование в таких случаях не поможет больному и не улучшит качество медпомощи. В то же время, если вся медицинская команда - и врачи, и средний, и младший персонал - будут помнить о возможности ошибки,  проверять и перепроверять и себя, и товарища, вероятность ошибки будет гораздо ниже. Если у людей нашей профессии развивается на этой почве обсессивный синдром – результат достигнут.  Перефразируя Яна Флеминга, Always Say Never Again. 

На совесть больше надежды, чем на страх. Страх несправедливого уголовного преследования деморализует. Он вызывает жалость к себе и не способствует плодотворному покаянию,  катарсису – эмоциональному катализатору самосовершенствования. 

Обсуждая эти вещи с коллегами и товарищами, часто слышу, что, мол, не сработает это в России, что, мол, культура у нас другая. Думаю, что слухи о нашей национальной уникальности сильно преувеличены -  как со знаком плюс, так и со знаком минус. Такие же люди, как все. Только бы Следственный Комитет  нас не испортил.