Не „bella Германия“. Немецкая медицина как она есть.

Про немецкую медицину слышали многие - наши соотечественники в доковидные времена приезжали в Германию на лечение и обследования, медицинский туризм в страну давно налажен, репутация хорошая. Однако здесь такая же разница, как в анекдоте - не путайте туризм с эмиграцией!

Для жителей страны, большинство из которых состоят в государственных больничных кассах, картина представляется несколько иной. Причем разница между тем, что жители России думают о медицине в Германии и тем, с чем мы сталкиваемся постоянно, настолько велика, что многие просто представить себе не могут: как это может быть, ведь все едут к вам не лечение?!

Сразу хочу сказать, что мои наблюдения базируются не только на собственном опыте и опыте членов моей семьи (мой средний сын медик со стажем работы 11 лет), но и на результатах постоянных опросов врачей, и пациентов, эмигрантов из разных стран и местных немцев, на информации из СМИ, а также из многолетнего общения с председателем одного из обществ инвалидов. Последняя как-то сказала мне, что она могла бы написать „черную книгу“ историй пациентов, которые обращаются к ней за помощью.

На самом деле все познается в сравнении и когда мне рассказывают про медицину в других странах Европы, то я понимаю, что у нас ситуация далеко не худшая, нам еще повезло:).

 Если начать с хорошего, то в Германии очень неплохая оснащенность медицинскими аппаратами - техническая база на высоте, медикаментозная тоже. Не хватает лишь совсем малого - нормальных врачей.

 Я не нашла нигде подтверждения этой информации, но многие немцы говорят, что врачи получили особый статус в обществе с приходом к власти фашистов. Таким образом новые власти хотели привлечь на свою сторону медиков. Последние были часто благодарны устранению конкуренции со стороны еврейских врачей, процент которых был очень не маленьким. В 1933 году 8000 еврейских врачей подверглись преследованиям, 3000 были вынуждены закрыть свои официальные праксисы. По закону от 7 апреля 1933 года на официальной службе не могли находится лица неарийского происхождения. Далее следовали законы о запрете на профессию для еврейских врачей. При отсутствии конкуренции и поддержке властей немецкие врачи поднялись на пьедестал, с которого до сих пор многие не могут сойти.

 Для того, чтобы стать в Германии врачом, нужно проучиться на медицинском факультете 12 семестров. Мест очень немного, отбор по гимназическому аттестату жесткий - едва ли не все должно быть на отлично. Если аттестат не очень, то можно встать на очередь и ждать место иногда лет 6-7. Далеко не многие такие терпеливые. При таком отборе в медицину попадают часто не те, кто имеет к этому призвание, а те, кто упорный, умеет хорошо учится и сдавать экзамены, но совершенно не подходит для работы с людьми. После университета нужно проработать полтора года врачом-практикантом. Потом он получает статус врача-ассистента и только потом врач становится врачом-специалистом и может работать самостоятельно. Так как путь в профессию требует таких затрат сил и времени, врач ожидает финансовую отдачу за свои инвестиции и часто смотрит на всех, включая пациентов, свысока (особенно это характерно для врачей-мужчин). Очень плохо относятся врачи к иностранцам, старикам и людям более низкого социального слоя. На эту тему было проведено достаточно исследований. Например, Вереной Драйсиг. Verena Dreißig (2005). Interkulturelle Kommunikation im Krankenhaus. Eine Studie zur Interaktion zwischen Klinikpersonal und Patienten mit Migrationshintergrund. Едва заслышав иностранный акцент или увидев не западноевропейские или американские имя и/или фамилию, врачи часто начинают общаться так, словно перед ним не человек, а животное на приеме у ветеринара.

Общение с пациентом как с идиотом априори очень типично, но при этом врач может быть как любезным, так и совершенно холодно-отстраненным. Молодые здоровые мужчины-врачи, которые на себе не познали, что такое боль и страдания, очень часто просто не обращают внимание на то, что говорит пациент - он для него просто носитель диагноза - никакого сочувствия у них нет.

Один врач из Мюнхена сказал мне, что для него его работа просто возможность хорошо зарабатывать - сами пациенты его не интересуют. Другой сказал, что за внимательное отношение к пациенту никто не доплачивает, а следовательно, он и не стремится делать больше, чем необходимо.

Врачей после такой системы образования не хватает. Кроме того, многие уезжают работать за границу, где зарплаты выше, а бюрократии гораздо меньше. В результате всего страдает тот, ради которого и существуют врачи – пациент.

 В Германии любой житель обязан быть застрахован в больничной кассе. Кассы бывают государственные и приватные. Кроме того, существуют профсоюзные страховки, дающие пациентам некоторые преимущества, и дополнительные страховки на некоторые виды лечения, например, стоматологическое. Когда я говорю в России про государственные кассы, то многие сразу думают, что это аналог ОМС. Это не так. Каждый застрахованный платит из своего кармана. Фрилансер минимум 14,6% от дохода, но не меньше чем 167,69 € в месяц, наемный сотрудник делит взнос с работодателем. Дети страхуются вместе с родителями, если супруг зарабатывает меньше 470€ в месяц (данные для 2021 года для моей кассы), то он тоже не платит за свою страховку отдельно (если супруг заработает 471€, то он заплатит 167,69€ и у него останется меньше, чем у того, кто заработал 469€). Страховка покрывает далеко не все, но многое. Например, за лекарства нужно доплачивать от 5 до 10 €. Хуже всего с услугами стоматолога - существенная доплата идет за композитные пломбы на коренных зубах, коронки, импланты стоят 2500-3000€. Нужно доплачивать за транспортировку пациента по скорой, за пребывание в больнице, за физиотерапию. Приватные кассы стоят дороже, туда берут далеко не всех - предпочтение молодым и здоровым, но принцип оплаты там не пропорционально зароботку, а зависит от возраста и состояния. Начиная с определенных сумм дохода такая страховка может быть выгодней. Оплачивают приватные кассы тоже не все. Некоторые врачи не работают с пациентами, у которых государственная страховка.

 Для того, чтобы попасть к врачу не с острым случаем, необходим так называемый термИн (у слова нет аналога в русском языке. Обозначает оно срок выполнения чего-либо или дату и время, на которые что-либо назначено. Например, дата родов тоже термИн). И вот тут начинаются первые проблемы (в основном для пациентов государственных касс). В зависимости от места жительства и степени загруженности врача ожидать можно очень долго - несколько месяцев. Если ситуация не терпит отлогательства, то можно придти к началу работы праксиса или позвонить помощнице врача и спросить, когда придти, но ждать придется минимум 2-3часа. Никакое привычное для нас „больные с острой болью и температурой вне очереди“ здесь обычно не действует, но бывают исключения. Можно пойти в приемный покой больницы, но там время ожидания будет несколько часов.

Моя знакомая врач рассказала, что ее свекровь привезли по скорой с подозрением на инсульт и она 7 часов ждала, пока ее осмотрит врач приемного покоя. Причем невестка сразу поехала в больницу, но никакие ее просьбы принять свекровь и собственный статус врача не помог (хотя при инсульте время идет на минуты и часто после первого часа человека уже не спасти). Инсульт подтвердился и женщину сразу забрали в реанимацию, чудом все обошлось, но могло бы быть иначе...

 Если у вас уж есть термИн, то время ожидания может тоже быть от часа до двух (иногда приватных пациентов берут быстро) - врач приходит в свой праксис для того, чтобы заработать деньги, а не для облегчения страдания пациента. Конкуренции нет и шевелится ему нет смысла (количество врачебных лицензий разных специальностей в данной административной единице определяет бюрократия, но и этого количества обычно не набирается, особенно в сельских районах). Кроме того, на кассовых пациентах больше определённой (хотя и довольно немаленькой) суммы заработать невозможно, как бы он ни работал.

Единственное, чего врач боится - это судебных дел, но и тут у большинства пациентов не так много шансов выиграть даже с финансовой стороны - суды у нас дело очень дорогое и неповоротливое, далеко не всем можно потянуть.

После того, как пациент уже попал в вожделенный кабинет врача, его расспросит медсестра и занесет причину обращения в компьютер (отдельный вопрос, а что там будет написано. Примечательно, что для немцев запись возводится в ранг абсолютной истины и если с твоих слов записали неверно, то потом будут опираться на запись и переубедить будет очень сложно), а потом нужно будет еще до получаса ждать в пустом кабинете. Так происходит не у всех врачей, но часто. Потом прибежит врач, весь в других мыслях и будет пытаться сосредоточится на том, что написано в компьютере, а затем предложит выбрать только одну из проблем, которая беспокоит, а для других взять новый термИн. Один раз я так озверела от этого цинизма, что спросила: "А что, моим другим болям я должна сказать - подождите еще 3 месяца до следующего термИна?" На что врач совершенно серьезно сказал, что именно так. При этом врач слушал мои жалобы ровно 2,5 минуты - время я заметила.

Врач может выписать лекарство, которое оплачивает касса для данного заболевания, может послать на обследование, например, МРТ одного отдела тела раз в квартал - если нужно срочно два разных участка, то это ваши проблемы. Врач может дать направление к другому специалисту или на физиотерапию, которое действует только в течении квартала. Если у врача самого есть аппаратура для обследования, то он может назначить и ненужное обследование, если это проходит по нормам больничной кассы (еще раз: пациент - это только средство для получение денег. Уже в университете студентов учат выписывать счета, думать, что ему выгодно, а что нет - например, в начале и конце квартала за одно и тоже касса оплачивает по-разному). Если врач работает с состоятельными пациентами, то он будет стараться навязать лечение, которое не оплачивает касса, например, капельницы с витаминами. Известны случаи, когда врачи делали дорогостоящие операции за 30000€ в том случае, когда они были не нужны - замена тазобедренного сустава лежачим пациентам.

Любое заключение по желанию пациента врач выдавать не обязан и за это нужно платить отдельно. У некоторых врачей прямо на стене висят расценки - обстоятельное заключение у невропатолога может стоить около 200€. Когда мой младший сын был школьником, он повредил правую руку и мы пошли к детскому хирургу. Дело было вечером, у врача сломался рентген и он не хотел накладывать повязку без снимка - мы решили, что я поеду с сыном завтра на снимок. Я попросила его написать записку в школу, что сыну нельзя писать - всего одну строчку. Врач сказал, что я должна за это заплатить. Я спросила, почему он хочет деньги всего за строчку. Врач стал мне рассказывать, что ему нужно платить за электричество в праксисе:). Я спросила его - а если я не заплачу за эту записку, то вы обанкротитесь? Надо сказать, что присутствующие при этом разговоре сотрудницы праксиса были явно не согласны с позицией врача - им было за него неловко.

 При том, что термИн у другого врача, физиотерапевта или на необходимое обследование можно ждать месяцами, решение проблем затягивается иногда на долгие месяцы. Можно обратиться в сервис больничной кассы по поиску ближайших по времени термИнов, но и здесь результат не гарантирован и кроме того, найдут не к конкретному врачу или в конкретный праксис, а свободный.

 Дочка моей знакомой работает медсестрой у ортопеда. Она рассказывала, что иногда пациенты дают по 20-25€ в карман, чтобы их всунули к врачу вне очереди. Часто пациенты приносят медперсоналу пирожные, цветы и даже котлеты:) для того, чтобы к ним было лучшее отношение или давали термИн без долгих ожиданий. Но это не везде и не у всех врачей так.

 То есть в Германии есть медицина, но ее работа очень неэффективная и никак не направлена на пациента. Есть кассы - у них свой бизнес, есть врачи и медперсонал - у них свой бизнес, а интересы пациентов по остаточному принципу. Надо сказать, что из всех мест, в которых мы жили в Германии, Берлин наихудшее место для лечения.

 Врачи, может быть, и имеют достаточную квалификацию, но им совершенно неинтересно возиться с пациентом и думать. Как-то моя знакомая медсестра, работающая с раскрученным невропатологом, договорилась с ним принять меня (он предпочитал приватных пациентов). После обследования она спросила его неформально, что он предполагает делать со мной. Он сказал ей буквально следующее:"Я мог бы ей помочь, но за те 200€, которые я получу, мне даже думать не хочется." То же самое мне не один раз говорили знакомые медики про своих коллег.

 Так как у меня хронические ортопедические проблемы, то я много раз пыталась найти хорошего или хотя бы приемлемого врача. Обычно мне задавали вопрос - занимаюсь ли я спортом. После отрицательного ответа говорили: вот поэтому у вас такие проблемы - сразу видно. В следущий раз у другого врача я ответила на вопрос положительно. Реакция врача была неожиданной: вы слишком много занимаетесь спортом - сразу видно!:).

Самое страшное здесь во врачах - это равнодушие. Примечательно, что немцы, которые учились в СССР, часто сами говорят мне, что немецкие врачи не умеют и не хотят слушать пациента. А иногда немцы, которым волелею судеб пришлось лечиться в России, отмечали, что в некомфортабельной и бедной обстановке они получали такое лечение, о котором здесь не могли даже мечтать.

Интересно, что врачи-иностранцы обычно более внимательные и человечные. Среди наших врачей встречается несколько групп: одни внимательные, человечные и хотят помочь пациентам, другие ругают все прежнее, что они учили на родине, но тоже хотят помочь, а третьи вошли во вкус "капиталистичеких отношений" и пытаются делать деньги на всем. При этом врачи первой группы действуют в абсолютно тех же экономических условиях, что и немцы, но у них находится возможность для совсем иных взаимоотношений с пациентом. Когда я рассказываю немцам про наших врачей, то они очень завидуют. Они с такими отношениями не встречались.

Один раз мне случилось быть не у кассового врача. Я очень удивилось, что врач стал показывать не типичные для немецких врачей знания и обращать внимание на то, на что другие не обращают. Я сказала ему об этом. Он объяснил мне, что у кассовых врачей установка от касс - человек должен быть не здоровым, а работоспособным. Этим объясняется, в частности, злоупотребление обезболивающими вместо лечения (один раз мне даже гастроэнтеролог предложила принимать обезболивающие при болях в желудке!). Если же пациент от такого отношения преждевременно износится, то он перейдет в сферу забот пенсионной страховки, что уже не проблема больничной кассы.

 Отдельно хочу сказать про физиотерапевтов - они, в отличии от врачей, гораздо более контактные и ближе к пациентам. Часто сразу видят то, что врачи в упор не видят и игнорируют. Но, к сожалению, многие жульничают со временем. Касса оплачивает 20 минут терапии, а часто делают 12-15. И ничего не сделать. Не нравится - до свидания, полно желающих на любых условиях - физиотерапевтов тоже не хватает.

 Больницы в Германии бывают государственные, земельные, областные, городские, при университетах - обычно многопрофильные и очень большие, при каких-нибудь организациях, например, красный крест, конфессиональные, военные и частные. В больницах существуют все те же проблемы, что и в праксисах - огромная затрата времени на ожидание, равнодушие к пациенту. Есть в больницах, как правило, и амбулаторный прием. В Берлине с больницами очень скверно, а известная теперь россиянам из СМИ больница Шарите (больнично-учебный комплекс при Гумбольд-университете) считается больницей с плохой репутацией. А вот больница немецкого бундесвера имеет хорошую репутацию. Однако в больнице можно получить достаточно много высокотехнологических обследований, а также различные консультации. Маленькие частные больницы в небольших городах могут быть лучше, чем большие и если не нужно многопрофильных обследований, то туда иногда имеет смысл лечь (например, кардиологический центр в Котбусе)..

 В немецких СМИ пишут о большой загруженности персонала в больницах. Медсестры в реанимации действительно не имееют иногда времени даже для того, чтобы пойти в туалет - это так. Но наблюдение за жизнью в больницах показывает, что персонал там особенно не торопится. Часто я наблюдала такую сцену - везет практикант каталку с пациентом по коридору. Навстречу ему знакомая медсестра. Они начинают оживленную беседу минут на 15-20, а пациент все это время лежит, как неодушевленный. Любимая фраза медсестер на просьбу подойти к пациенту - сейчас приду. Иногда это "сейчас" длится часами, а если пойти в сестринскую, то слышен смех и оживленные разговоры. Моя знакомая попала в Берлине в больницу по скорой. Врач не приходил к ней долгое время, ответ медсестры был, что врач занят. 10€ в карман медсестры материализовали врача у кровати пациентки практически сразу. Если у пациента нет пробивных родственников, которые могут поставить всех на уши и/или достаточных денег, то он часто обречен на довольно заброшенное существование в больнице (но чистое и сытое). Правда, мой сын-медик считает, что кормят мало, плохо и невкусно:)). И смотреть на пациента будут не как на человека, а скорее как на предмет с диагнозом.

 А еще в больницах бывает следующая проблема - если сосед по палате цыган или из восточных стран, то к нему могут приходить навестить родственники в несчетных количествах, шуметь и мешать другим пациентам. Иногда дело доходит до вызова полиции. Персонал и другие пациенты часто не в силах успокоить таких посетителей, а зачастую боятся вступать в споры о том, что недопустимо в больнице.

Например, в статье Сюзанны Хаманн под названием "Белые халаты больше не защищают" под рубрикой „Насилие и оскорбления в больнице“ (https://rp-online.de/nrw/panorama/gewalt-und-beleidigung-im-krankenhaus-der-weisse-kittel-schuetzt-laengst-nicht-mehr_aid-16724641) рассказывается о проблемах, с которыми медперсоналу приходится сталкиваться при контактах с мигрантами (в новой парадигме борьбы с расизмом такую статью уже не напечатают, хотя проблемы остались). Цыгане даже используют больницы в качестве места ночлега у больных родственников, а при просьбах их покинуть нападают на персонал. Кроме того, мигранты обращаются в приемный покой с любой ерундой и вызывают скорую помощь иногда только затем, чтобы им сказали, а нужно ли обращаться к врачу. После чего отношение к иностранным пациентам вообще (так как большинству людей свойственно обобщать и экстраполировать не задумываясь) становится еще хуже. Медперсонал начинает нервничать, уже заслышав акцент.

 Из моей статьи вовсе не следует, что все врачи невнимательны и равнодушны к пациентам, что везде плохо с больницами, но проблемы, к сожалению есть, о них периодически пишут, но воз и ныне там. В Германии существуют многие объединения пациентов, но у врачей и больничных касс свои мощные лобби в правительстве. Голоса пациентов не являются решающими. Некоторые изменения иногда происходят, но не на благо пациентов. Например, раньше пациентов было выгодно держать в больнице долго. Потом произошли изменения и за пациента в больнице стали платить паушально. Больницы сразу же сориентировались и стали выписывать недолеченных пациентов. Поэтому многие стараются обращаться к врачам только тогда, когда без этого совсем не обойтись.

 Что меня совершенно удивляет в немцах - они проводят часы жизни в ожидании у врачей, не получают должного лечения, сталкиваются с халатностью и порой бесчеловечным отношением, но ничего не делают для решения проблемы. Можно было бы увеличить количество мест на медицинском факультете за счет сокращения мест изучающих условную "поэзию слонопотамии 5 века" или на кафедрах гендерных исследований и прочих кафедрах, плодящих из года в год кандидатов в получатели социальных пособий или в складские рабочие с университетским дипломом в кармане. Можно было бы отбирать в кандидаты на учебное место не так строго, но уделять внимание способностям абитуриента к эмпатии, внимательности и прочим качествам, столь необходимым для работе с людьми. Можно было бы брать на медицину только тех, кто сначала год проработал в больнице и потом не передумал.

Но никто даже не поднимает этот вопрос на правительственном уровне.

А вот такую "важную" проблему, как заменить на светофорах человечков, в которых поборницам прав женщин видится дискриминация по половому признаку, на человечков с косичками и в юбочке, обсуждают так, как будто от этого зависит жизнь людей в стране.

 Активных крикунов за гендерный язык, права бактерий и права левых экстремистов жить в занятых домах и сжигать чужие автомобили здравоохранение совсем не интересует - приоритеты иные, а население привычно терпит (народ безмолвствует, но недоволен:) )...