Все записи
16:26  /  20.10.20

2376просмотров

Причины конфликтов между врачами и пациентами

+T -
Поделиться:
Фото: Andrea Piacquadio/Pexels
Фото: Andrea Piacquadio/Pexels

Занимаясь восстановлением пациентов после инсульта и травм, а также людей с тяжелыми хроническими заболеваниями, сотрудникам клиники нужно погружаться в систему семейных отношений. Кроме пациентов через центр проходит череда их братьев, сестер, родителей, детей, жен и мужей и даже бывших партнеров. Нам важно понимать, кто в семье принимает решения, какие близкие для пациента самые значимые, с кем он дальше будет жить.

Это не суперопека и не наше чрезмерное желание помочь. Нам важно, чтобы то, что мы сделали на реабилитации, было не зря. Вот, например, мужчина после инсульта, 40 лет, его навещает жена. Мы понимаем, что у него хороший прогноз, он научился держать баланс и после выписки сможет себя обслуживать, но с речевыми подсказками. И вдруг мы узнаем, что после выписки пациент поедет не домой к жене, а к родителям. Их мы никогда не видели, пациентом занималась супруга. Кто после выписки будет давать речевые подсказки и заниматься с пациентом, чтобы он не потерял результаты? Если пациент поедет к родителям, нам нужно вовлечь их в реабилитацию и научить их давать речевые подсказки.

Семья для нас — это часть реабилитационной команды. Родственники помогают собрать информацию о пациенте и правильно определить цели реабилитации, какие функции и зачем нужно восстанавливать. У родственников мы можем узнать, кем был человек до болезни, чем он занимался, какие у него были привычки и интересы. Можно до упора тренировать пациента самостоятельно одеваться, но если он не считает, что это важно, то мы не достигнем цели. Нужна перспектива. Родственники могут рассказать, что человек снова хочет ходить на рыбалку и ездить на лодке или мечтает вернуться на работу. Ошибочное мнение, что родственник в реабилитации нужен для ухода — менять подгузники, мыть, кормить. Это не так. Родственник может даже не находиться рядом, а общаться с нами по видеосвязи из другого города или страны.

Нередко врачи становятся свидетелями и участниками конфликтных ситуаций. Зная предпосылки этих конфликтов и обладая навыками коммуникации, их возможно разрешить.

Что же может быть причиной конфликтов?

Причина 1. Пациентам и родственникам не хватает информации

Когда человек заболевает или получает травму, в первую очередь речь идет о спасении жизни. В больницах отношение обычно такое: «Мы свое дело сделали, операцию провели, состояние стабилизировали». И когда человек приезжает к нам на реабилитацию в подмосковную клинику «Три сестры», мы часто сталкиваемся с тем, что и пациенты, и родственники плохо представляют, что произошло, какой дальнейший прогноз, как дальше жить с этим заболеванием. В больнице с семьей про это не говорили.

Из-за недостатка информации у пациента и родственников могут быть завышенные ожидания, что после реабилитации все будет как раньше. Они обрадовались, что человек спасен, но потом их настигает реальность — например, у человека тяжелая инвалидность. На это все по-разному реагируют: кто-то уходит в отрицание, кто-то злится, у кого-то развивается депрессия. С этим же связано то, что именно на реабилитации родственники впервые начинают узнавать своего близкого в новом статусе. У человека может быть потеря памяти, у него мог измениться характер, он стал часто плакать, проявляет агрессию. То есть состояние пациента изменилось, а родственники еще помнят человека прежним.

У папы случается инсульт, его увозят в больницу по скорой, а после его дочь обращается к нам. У папы после инсульта теперь короткая память. Папа начинает ей звонить по ночам и говорить, что в клинике его не кормят. Разумеется, она звонит в клинику: «Вы что, не можете наладить историю с питанием?» На самом деле пациента кормят, но он забывает об этом. И дальше есть два пути: решить этот вопрос информированием или не обращать внимания на проблему, потому что питание у пациента в порядке, он даже вес набрал. Но такая позиция доктора точно приведет к конфликту. Можно сколько угодно радоваться, что пациент стал ходить без опоры, но его дочь будет переживать, что человек все время голоден. 

Для того чтобы держать семью в курсе состояния их близкого и вовлекать их в процесс реабилитации, у нас в клинике есть семейные встречи. Эти встречи проходят два раза за курс. Первый раз в самом начале реабилитации мы информируем пациента и родственников о том, какой прогноз по состоянию, и предлагаем реабилитационные цели. И второй раз перед выпиской, когда команда специалистов рассказывает семье, каких результатов достигли, каким может быть следующий шаг, как нужно адаптировать жилье, что человеку делать можно и что нельзя.

Причина 2. Медицинский персонал не знает о тревогах пациента и родственников 

Бывает, что пациенты боятся или стесняются говорить, что их беспокоит. Но это влияет на их поведение. Это могут быть подозрения и страхи относительно болезни, а могут быть какие-то контекстуальные факторы, которые связаны с организацией жизни пациента. 

У нас была пациентка после инсульта с хорошей динамикой восстановления. Она начала ходить, но с поддержкой, поэтому ей все-таки нужна была сиделка или помощник, который бы сопровождал ее при перемещении. Мы попросили дочь озаботиться поиском такого человека. И когда мы сказали об этом самой пациентке, она перестала заниматься. Она сказала, что категорически не хочет, чтобы ей кто-то помогал ходить. Если посмотреть на эту ситуацию поверхностно, кажется, что человек отрицает то, что не может ходить без поддержки. Но, оказывается, пациентка боялась, что если в доме появится сиделка, то дочь перестанет ее навещать. У дочери есть разные дела, семья, маленькие дети. А если сиделку наймут, то дочь будет навещать маму совсем редко. Знание этого контекста поменяло нашу стратегию. Когда мы узнали про этот страх пациентки и обсудили его с дочерью, она сама предложила взять сиделку не на постоянную работу, а на несколько часов в день. А остальное время помогала маме сама.

Другой пример. Люди в клинике очень стесняются вызывать помощника, чтобы он проводил в туалет. Если у пациента высокий риск падения, передвижение без помощника может привести к переломам и осложнениям. Тогда случится откат назад, человеку потребуется больше времени на восстановление. Если вовремя этого не заметить и не отреагировать, то будет не только конфликт, это повлияет на клинические результаты.

Причина 3. У врачей, пациентов, родственников есть стереотипы

Некоторые пациенты думают, если врач молодой — не повезло. Одно дело — опытный невролог, 60 лет, все видел, все знает. Другое — парень или девушка, 27 лет.

Нужно обращать внимание на то, насколько доктор умеет объяснять процесс лечения и на какие принципы он опирается. 

— Я бы хотел, чтобы вы поменяли доктора, — ко мне обращается пациентка с запросом.

— Почему? — спрашиваю я в таких ситуациях.

— Он такой молодой, наверное, не очень опытный.

— Я, наоборот, порадовалась, когда узнала, что у вас Дмитрий Алексеевич. Он современный доктор, выступает на международных конгрессах, знает английский, остается в медицинской повестке. Давайте мы проведем консультацию с новым доктором. Если вам после нее покажется, что другой доктор значительно лучше, вы можете выбрать его лечащим врачом.

— Дмитрий Алексеевич такой? Знаете, он мне вообще-то нравится. Просто я звонила три раза, он не ответил…

— Вы знаете, он работает с тяжелыми пациентами и в это время, вероятно, был на обходе.

— Правда? А я не знала.

И это тоже важно — на берегу договориться, какая у нас система связи. Кто-то думает: я буду звонить на общую линию и оставлять там информацию, кто-то будет звонить напрямую, кто-то отправит аудиосообщение. Лучше, если доктор спросит, как пациенту или родственнику хотелось бы поддерживать общение и как часто это необходимо, ведь у всех разная потребность в получении информации. И дальше выбрать удобный интервал времени. 

Нельзя не сказать про тему денег в частной медицине. Пациент или родственник иногда считает: если он заплатил, то он имеет право на все. «Я заплатил, значит, должна быть гарантия, что я буду ходить!» Мы можем строить вероятности, говорить о целях и прогнозах, но мы не даем таких гарантий. Реабилитация — это не покупка машины с конкретными характеристиками. С человеческим организмом может случиться все что угодно: уроинфекция, пневмония, болевой синдром, падение, и это может стать барьером на пути к дальнейшему восстановлению.

С другой стороны, тема денег стигматизирована врачами. Они страшно боятся говорить про деньги, склонны считать чужой бюджет и, пытаясь его экономить, иногда не предлагают решения, которые нужны пациенту. Например, пациенту нужен ортез или инвалидная коляска, или инъекция ботулотоксина. Врач думает: «Они приехали из очень маленького города, наверное, у них нет денег» — и не говорит об этом. Чаще всего доктора стесняются выдать необходимые рекомендации пациентам, чье лечение оплатили фонды. Я с такой позицией не согласна: нужно обязательно давать пациентам выбор, тем более в вопросах, которые сильно могут повлиять на качество жизни. Вероятно, люди готовы найти возможность купить нужное им лекарство или медицинское оборудование, даже если это стоит дорого.

Еще бывает, когда дети привозят родителей:

— Я им сказал, что все бесплатно. Сделайте так, чтобы родители не узнали, сколько это стоит, а то они не захотят оставаться.

— Вы знаете, это сложно сделать, потому что у нас есть прейскурант, есть буклеты с ценами, все в открытом доступе.

Важно не давать ложных обещаний. Иначе опять же случится конфликт.

Фото: Javier Matheu/Unsplash
Фото: Javier Matheu/Unsplash

Причина 4. Врач боится оказаться в суде

К сожалению, в российской медицине присутствует ощущение страха. Оно связано, в том числе, с несколькими судебными делами, возбужденными в отношении врачей (например, дело Элины Сушкевич и Елены Белой, а также дело Елены Мисюриной). Чуть что — врач считает, что его посадят. Поэтому, если к нам приезжает пациент, который как-то связан с государственными структурами власти, врачи боятся и не хотят брать такую ответственность. Если приезжает мама прокурора, то такого пациента берут только самые опытные врачи.

Или, например, заезжает пациент после операции, и вдруг родственник говорит: «Я сужусь с врачами из той больницы, они ошибку сделали». Если пациенты изначально настроены воинственно, то врачи будут избегать человеческих отношений. А там, где только формализм, обязательно случится конфликт. 

Причина 5. Позиция «врач всегда прав» или «клиент всегда прав» 

Часто причиной конфликтов становится патерналистская позиция врача: «Я принимаю решение о тактике лечения, а пациент меня слушается». И когда доктора просят объяснить, почему он принял какое-то медицинское решение или назначил определенное лекарство, он воспринимает это в штыки. Сейчас общество меняется, профессия врача больше не сакральная. Пациенты тоже хотят участвовать в принятии решений, касающихся их здоровья, или хотя бы знать, почему врач поступает так, а не иначе. 

Сейчас стало популярно второе мнение специалиста. Иногда пациент приезжает и сообщает: «У нас есть свой невролог, мы будем с ним консультироваться». Врач может воспринять это как «мне не доверяют» и перестать что-либо объяснять пациенту. Бывает, что пациент задает уточняющие вопросы и доктор реагирует так: «Почему я должен перед вами отчитываться? Вы не учились десять лет. Идите закончите медицинский вуз, а потом поговорим». Такая реакция — некомпетентность в современном мире. В медицине есть разные варианты лечения с разными результатами. Частый пример: можно назначать человеку очередную химиотерапию, а пациент может сказать, что для него важнее качество жизни.

Возможна и другая крайность, когда пациенты ведут себя очень грубо. «Я требую результаты анализов в WhatsApp», «Я звонил — почему вы не взяли трубку?», «Все ваши решения я буду сверять со своим доктором». Пациент как будто в позиции начальника, который требует от врача отчетов, и это тоже не партнерский подход. Если здесь нет желания разговаривать, а есть установка «я плачу деньги — вы делаете, что я говорю», то это приведет к конфликту. 

Если пациент чего-то требует, врач или отстраняется, или сразу соглашается. Он, может быть, и хочет партнерского подхода, но не знает, как себя вести. Поэтому навыки общения — необходимая дисциплина для докторов. Владение ими влияет на клинические результаты и повышает доверие между врачами и пациентами.