Все записи
18:55  /  24.05.10

3427просмотров

Предотвратить заболевание легче, чем лечить!

+T -
Поделиться:

        У нас в стране очень плохо с профилактической медициной. То есть, можно сказать, что у нас ее почти нет. В пользе вакцинации сомневаются не только люди, не работающие в медицине, но и сами врачи (недавнее обсуждение на сайте - яркое тому подтверждение). Пообщавшись в Москве со своими родственниками, друзьями по институту и просто знакомыми, я еще раз убедился в этом «из первых рук». Только я сейчас не о прививках.

        Известно, что болезнь легче предотвратить, чем лечить. Также известно, что чем раньше выявишь опасное заболевание, тем больше шанс его вылечить или остановить прогрессирование. Конечно, те детские инфекции, против которых с успехом прививают во всем мире и иногда в России, неприятны и доставляют пациентам и их родным массу проблем. Однако, как можно догадаться, не они являются основными причинами смерти людей. «Серийные убийцы» всем примерно известны: 10-20 самых распространенных хронических заболеваний - в их числе, диабет, рак различных органов, заболевания сердца и сосудов, остеопороз. В отличие от большинства инфекционных заболеваний эти патологии развиваются незаметно, исподволь, и приводят зачастую к необратимым последствиям еще до их диагностики врачами и пациентами. Именно по этой причине исключительно важно выявлять их еще на доклинической стадии, т.е. до развития симптомов у пациента, иначе при появлении симптомов может быть поздно. Кстати, и с финансовой точки зрения задержать развитие заболевания гораздо дешевле, чем лечить его на более поздней стадии.

        Следуя вышеизложенным логикам (забота о населении и гигантские финансовые затраты на здравоохранение), президент США Барак Обама провозгласил примат профилактической медицины на добольничном (т.е. поликлиническом) уровне. Мне кажется это чрезвычайно важным шагом, способным в корне изменить подход к нашему здоровью. В США, да и в Европе существует масса всевозможных рекомендаций по раннему выявлению как самых частых, так и редчайших заболеваний. Да, охват профилактическими мерами у них еще далеко не 100%-ный, но дорогу осилит идущий, и главное - постоянно стимулировать население и врачей.

        А что же у нас в России? Неужели у нас не важно предотвращать болезни, выявлять их на ранней стадии, чтобы можно было лечить их еще до того момента, когда все усилия будут тщетными? Я тщетно пытался найти наши отечественные рекомендации по скринингу тех же самых хронических заболеваний в интернете, но постоянно натыкался на «по рекомендации Американских/Европейских гастроэнтерологов/кардиологов/онкологов...». Сложно сказать, с чем связано отсутствие каких бы то ни было «руководств к действию» для отечественных врачей, ну да ладно, не беда: человек, к счастью, устроен одинаково во всех странах. К тому же, генетически, по образу жизни, вредным привычкам и диете мы не особо отличаемся от тех же американцев или европейцев, поэтому я не вижу причин, почему мы не можем воспользоваться рекомендациями, разработанными в Европе или за океаном.

        Я почти не знаком с европейскими рекомендациями, но, думаю, большинство из них не сильно отличается от их американских аналогов. В США же, как уже говорилось, каждая профессиональная медицинская организация считает своим долгом написать свои рекомендации. К примеру, рекомендации по выявлению и лечению диабета выпущены Американской ассоциацией клинических эндокринологов, Эндокринным сообществом, Американской диабетологической ассоциацией - и это все в дополнение к рекомендациям Международного диабетологического фонда и Всемирной организации здравоохранения. Руководства к скринингу и раннему выявлению разных болезней также пишутся разными профессиональными ассоциациями, но абсолютным авторитетом в выявлении заболеваний на доклинической стадии являются рекомендации, разработанные Группой по предотвращению заболеваний Министерства здравоохранения США (очень вольный перевод непереводимого на русский язык United States Preventive Services Task Force; для краткости буду называть их просто «Группой»), состоящей из эпидемиологов и врачей общей практики. Группа систематически пересматривает рекомендации всех профессиональных сообществ и свои собственные, обновляя их по мере поступления новой информации о том или ином недуге.

        Ниже мне бы хотелось привести основные рекомендации Группы для взрослого населения с учетом возраста. Следует особо подчеркнуть: рекомендации касаются здоровых людей без каких либо симптомов, т.е. описывают скрининг, а не диагностику заболеваний. Зачастую рекомендации различаются для людей с низким и высоким риском возникновения той или иной патологии. Надо отметить, что, являясь правительственной организацией, Группа печется и о разумном расходовании средств, а значит, оценивает то или иное профилактическое вмешательство не только с точки зрения пользы и вреда для пациента, но и учитывая соотношение цены и качества - в конечном счете, государству вне всякого сомнения важно улучшить здоровье нации, еще и сэкономив при этом. Именно по этой причине Группа часто не выносит окончательный вердикт и ограничивается сухой фразой «недостаточно данных для рекомендации «за» или «против». Конечно, реалии зачастую отличаются от сухих рекомендаций, поэтому, где возможно, я прокомментирую их своими наблюдениями из клинической практики, выделив их курсивом.

        Итак...

 

            

- Всем людям старше 18 лет должно измеряться артериальное давление на предмет выявления артериальной гипертонииНа практике артериальное давление измеряется на ежегодном визите к врачу. Согласно современным критериям давление 120/80 не является нормой, а считается прегипертонией - оптимальным является систолическое («верхнее») давление 100-119 мм. рт. ст., диастолическое («нижнее») 70-79 мм. рт. ст. при отсутствии симптомов низкого давления (головокружение, слабость).

- Всем людям с артериальным давлением 135/80 и выше показано определение уровня глюкозы в крови для раннего выявления сахарного диабетаВ реальности уровень глюкозы входит в биохимический анализ крови, который в любом случае проводится раз в год при ежегодном визите к врачу. В дополнение к этому всем людям рекомендуется активный скрининг и вмешательство по поводу избыточной массы тела (рекомендация больше для врачей) для предотвращения всех пагубных последствий ожирения.

- Всем женщинам, вступившим в активную половую жизнь, рекомендуется проведение мазка на онкоцитологию (мазок по Папаниколау) на предмет раннего выявления рака шейки матки. Исключение составляют женщины, которым была проведена тотальная гистерэктомия (полное удаление матки с шейкой) по поводу доброкачественного заболевания. Совет не рекомендует скрининг женщин в возрасте после 65 лет с 3 предыдущими отрицательными результатами. На практике «пап-мазок» проводится 1 раз в 2-3 года гинекологом. Более частое проведение мазка должно обсуждаться индивидуально с врачом.

- Всем женщинам в возрасте до 24 лет, вступившим в активную половую жизнь, а также после 24 лет при высоком риске рекомендуется скрининг на хламидийную инфекцию. Всем женщинам с высоким риском независимо от возраста рекомендуется скрининг на гонококковую инфекцию (гонорею). В настоящее время недостаточно данных для о целесообразности скрининга мужчин. Доказана польза активного информирования врачом о заболеваниях, передающихся половым путем, всех подростков, а также взрослых с высоким риском. Хламидийная инфекция и гонорея - два самых частых заболевания, передающихся половым путем в индустриально развитых странах, иногда приводящих к развитию хронических воспалительных процессов тазовых органов, длительному дискомфорту и бесплодию.

- Всем людям с высоким риском рекомендуется скрининг на ВИЧ-инфекцию и сифилис независимо от возраста и пола. Группа не рекомендует скрининг указанных заболеваний при низком риске заражения указанными заболеваниями. Под высоким риском ВИЧ-инфекции Группа подразумевает: мужчин, вступивших в половой контакт с мужчинами после 1975 года, лиц обоих полов и их партнеров, имеющих более одного полового партнера, лиц, употребляющих инъекционные наркотики, и их партнеров, лиц, занимающихся сексом ради наркотиков и их партнеров, лиц, которым проводилось лечения другого заболевания, передающегося половым путем, и лиц, которым проводилось переливание крови в период между 1978 и 1985 годами. Лица, желающие провериться на наличие ВИЧ-инфекции, также должны быть отнесены к высокой группе риска. Под высоким риском сифилиса Группа подразумевает: мужчин, вступающих в половой контакт с мужчинами, образ жизни, несущий высокий риск заражения указанными заболеваниями (whatever that means...), лиц, предоставляющих сексуальные услуги (тут все понятно), лиц, занимающихся сексом ради наркотиков, лиц в исправительных учреждениях.

- Всем мужчинам старше 35 лет, а также в возрасте 20-35 лет при повышенном риске и всем женщинам старше 45 лет рекомендуется проверка липидного профиля на предмет выявления повышенного уровня холестерина в кровиАмериканцы справедливо озабочены уровнем холестерина - он «зашкаливает» часто даже у неупитанных с виду людей. Огромное количество людей принимает «статины» - лекарства, снижающие уровень холестерина в крови и обладающие массой других полезных эффектов.

- При отсутствии противопоказаний прием аспирина рекомендуется всем мужчинам в возрасте 45-79 лет для профилактики инфаркта миокарда, а также всем женщинам в возрасте в возрасте 55-79 лет для профилактики нарушений мозгового кровообращения (инсульта). Не рекомендуется прием аспирина лицам обоих полов до указанного возраста. В настоящее время данных о целесообразности приема аспирина лицами старше 80 лет недостаточно. Группа не рекомендует прием аспирина до 45 лет мужчинам и до 55 лет женщинам. Обычно, с целью профилактики врачи назначают аспирин в маленькой дозировке 81 мг - т.н. baby-аспирин. Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом до приема каких либо лекарств!

- Всем женщинам в возрасте 50-74 лет рекомендуется проведение маммографии 1 раз в 2 года для раннего выявления рака молочных желез. Решение о начале скрининга в возрасте 40-50 лет может решаться индивидуально при обсуждении с врачом. Группа не рекомендует обучение пациентов самостоятельному обследованию грудных желез. На практике маммография проводится ежегодно. Раннее начало скрининга показано женщинам с семейным анамнезом, т.е. с наличием близких родственников с раком молочной железы и другими гинекологическими опухолями.

- Группа рекомендует скрининг рака толстой кишки с помощью анализа кала на скрытую кровь, сигмоидоскопии или колоноскопии всем людям в возрасте 50-75 лет. Недостаточно данных относительно целесообразности проведения скрининга в возрасте 76-85 лет. Группа не рекомендует скрининг после 85 лет. На практике большинство врачей выбирает колоноскопию как наиболее надежный метод раннего выявления патологии толстой кишки, которую проводят 1 раз в 5 лет. При наличии прямых родственников с раком толстой кишки скрининг начинают на 10 лет раньше возраста выявления рака у родственника, или в 50 лет.

- Всем мужчинам, курящим в настоящее время или курившим в прошлом, рекомендуется однократный скрининг аневризмы брюшного отдела аорты с помощью ультразвукового исследования в возрасте 65-75 лет. Нет данных о целесообразности скрининга у некуривших мужчин. Группа не рекомендует скрининг женщинам. Аневризма - патологическое расширение (реже выпячивание) аорты, чреватое разрывом при больших размерах, что означает летальный исход в подавляющем большинстве случаев. Риск аневризмы резко повышен у курильщиков, что связано с отложением холестерина, изъязвлением стенки аорты и повышением артериального давления.

- Всем женщинам старше 65 лет, а также в возрасте 60-65 лет при наличии высокого риска рекомендован скрининг на остеопороз с целью его своевременного выявления и профилактики патологических переломов. Остеопороз - один из «хитов» современной медицины. Скрининг обычно проводится с помощью денситометрии - неинвазивного рентгеновского исследования поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости. Популярность остеопороза связана не только с действительно плачевными последствиями переломов в пожилом возрасте, но и с наличием ряда высокоэффективных лекарственных средств.

- По данным Группы, в настоящее время недостаточно данных в пользу или против скрининга рака предстательной железы, легких, кожи, полости рта и яичников. Эти заболевания (особенно, рак предстательной железы и рак легких) являются огромной проблемой современной медицины. Рак простаты является самым частым онкологическим заболеванием у мужчин, хотя смертность от него гораздо ниже, чем от рака легкого («рак-убийца» номер 1). Урологи всего мира уже написали не одну тысячу статей на счет того, имеет ли смысл проводить скрининг всех мужчин, и если да, то как и с какого возраста. А между тем, в США уровень простат-специфического антигена  (ПСА) определяется почти рутинно у каждого мужчины старше 50 лет. Надо отметить, что европейцы не нашли пользы от скрининга рака простаты в недавнем исследовании, тогда как американцы все-таки считают, что польза есть. Между тем, как говорилось, рак легкого уносит больше жизней, чем рак простаты и груди, вместе взятые. Виной всему, как Вы понимаете, курение, все еще так распространенное во всем мире (особенно, в нашей стране, что сразу бросается в глаза по сравнению с США). Проблема осложняется тем, что, в отличие от ПСА или маммографии, ни один диагностический метод не зарекомендовал себя как надежный и относительно безопасный для скрининга рака легкого.

- Группа не рекомендует скрининг рака мочевого пузыря и поджелудочной железы у лиц без каких либо симптомов. Рак поджелудочной железы - наверно, одно из самых коварных заболеваний. Никак не проявляясь вплоть до поздних стадий, его выявляют обычно тогда, когда прогноз очень неблагоприятен, а пятилетняя выживаемость (наиболее часто используемый показатель в онкологии) с раком поджелудочной железы не превышает 5%. К сожалению, надежных методов ранней диагностики этого заболевания так пока и не найдено.

- Группа не рекомендует скрининг ишемической болезни сердца (ИБС) у людей с низким риском  заболевания без каких либо симптомов. ИБС - до сих пор наиболее частое заболевание, приводящее к смерти больных, хотя летальность неуклонно снижается в связи с успехами раннего лечения инфаркта миокарда, уступая место онкологическим заболеваниям. Надо отметить, что проблема доклинического выявления ИБС обсуждается очень активно, особенно у людей с высоким риском развития заболевания: с повышенным артериальным давлением, высоким уровнем холестерина, сахарным диабетом.

            Отдельно рекомендации Группы касаются беременных, которых я коснусь позже.

            В сухом остатке: обязательно всем женщинам сделать мазок на онкоцитологию (пап-мазок), после 50 (40?) лет - маммографию, а после 60-65 лет подумать о костях и сделать денситометрию. Всем мужчинам после 35 и всем женщинам после 45 лет проверить холестерин. Всем мужчинам после 65 лет провериться один раз на предмет аневризмы аорты и, возможно, сходить к урологу, проверить предстательную железу. Всем-всем-всем после 50 (или раньше, если есть случаи рака кишечника в семье) - сделать колоноскопию. Всем мужчинам пить бэйби-аспирин после 45, а женщинам - после 55 лет после консультации с врачом. 

            И вот еще что, дорогие снобовцы... ВСЕМ срочно бросить курить - в этом причина почти всех вышеперечисленных заболеваний!

    Комментировать Всего 2 комментария
    Энтузиасты или Российские рекомендации

    Нельзя не согласиться, что в РФ за последние 25 лет забыли слова проф. Семашко, что "...будущее за медициной ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ". Видится, что причино-следственная связь этого феномена лежит не поверхности. И даже в современных приоритеных проектах этот самый приоритет остается за попыткой организации высокотехнологичного лечения ПОСЛЕДСТВИЙ заболевания, и совсем не уделяется места скринингу, выявлению групп высокого риска, сан-просвет работы и т.п., что входит в аспекты профилактической медицины.

    Но если говорить о медицине, построенной на доказательствах, то здесь не все так грустно и есть энтузиасты, которые пытаются реализовать (и реализуют) эти национальные рекомендации в различных областях клинической медицины, например в хирургии, интенсивной терапии или флебологии. Осталось дело за малым - чтобы практикующие врачи использовали этот мощный инструмент в своей ежедневной практике

    Я соглаен, Денис, что есть наши российские рекомендации по диагностике и лечению разной патологии, но вот про скрининг ничего не нашел. Мне кажется, продолжительность жизни в России короче таковой на Западе как раз из-за отсутствия какого либо скрининга.