Все записи
11:20  /  27.12.10

714просмотров

Медицинские итоги 2010 года

+T -
Поделиться:

 

Вслед за прекрасным текстом Иосифа Раскина о медицинских итогах 2000-х захотелось вспомнить, что хорошего и не очень случилось в медицине в уходящем году. К тому же мой любимый Medscape выпустил неплохое слайд-шоу на эту тему. Новостей там довольно много, но я постараюсь объединить их в группы, дабы не утомлять почтенную публику. К чести Сноба надо отметить, что многие из этих новостей обсуждались на сайте в течение года. Итак...

 

Картинка украдена с www.medscape.com

 

1. Профилактическая медицина. Не устану повторять, что предотвращать заболевание легче, чем лечить. Также считают и в мире и, что особенно приятно, в США. В 2010 году разные медицинские сообщества наперебой уточняли свои предписания на счет ранней диагностики самых различных заболеваний. Так, Американское раковое общество решило, что тест крови на белок ПСА, применяемый для скрининга рака предстательной железы, в ряде случаев может быть ложноположительным (а то мы не знали!), что чревато ненужными биопсиями и волнением потенциальных жертв. А Американская Коллегия радиологов наоборот советует начинать маммографию для выявления рака грудной железы не в 50 лет, как сейчас принято, а в 40, чтобы выявить больше женщин с опасным недугом. Еще в 2010 году наконец-то появились первые данные о том, что ежегодная компьютерная томография грудной клетки курильщикам в возрасте 55-75 лет снижает смертность от рака легких --- из-за его раннего выявления, конечно. Общенациональное исследование даже прервали заранее --- настолько очевидна была польза от скрининга. Наконец, Американская диабетологическая ассоциация официально решила, что диагноз сахарного диабета можно ставить не только по уровню сахара в крови, но и по величине гликозилированного гемоглобина --- суммарного показателя сахара за последние 2-3 месяца. Скажу вам как эндокринолог --- давно было пора.

 

2. Реформа здравоохранения и государственное страхование в США. Несомненно, главной медицинской новостью в США в уходящем году была новость политическая: Президент Барак Обама не без труда провел законопроект реформы здравоохранения через Конгресс и даже подписал его, запустив масштабный проект одним росчерком пера. Сама программа реформы, на мой взгляд, противоречива, однако оставим жаркие баталии в стороне. А еще американское государство уже который год угрожает врачам урезанием и без того небольших выплат по Медикеру (государственной страховке для лиц старше 65 лет) на четверть. Эту меру постоянно отодвигают --- на этот раз до января 2012 года. Но если секвестр все-таки произойдет, он может вынудить многих врачей просто перестать принимать людей без частной страховки --- работать в убыток себе мало кто захочет. А это, в свою очередь, обрушит и без того хрупкие планы нынешней администрации США на социализм в сфере здравоохранения.

 

3. Фармацевтические победы. Около месяца назад стало известно, что прием Трувады --- комбинированного противовирусного препарата --- способен снижать риск заражения ВИЧ-инфекцией. Есть надежда, что с помощью препарата удастся обуздать эпидемию в африканских странах и среди лиц с высоким риском заражения. А пару недель назад много шума (в том числе, и на Снобе) наделала новость о том, что ежедневный прием аспирина в течение 5 лет может (повторяю для скептиков: может, а не снижает) снижать риск развития нескольких онкологических заболеваний. А потребление шоколада каждый день, как выясняется, вообще спасает от будущих инсультов и инфарктов. Эта новость порадовала меня лично больше, чем все остальные.

 

4. Были в 2010 году новости и в психиатрии. Так, в марте Американская психиатрическая ассоциация показала публике черновик нового (уже 5-го по счету) издания Руководства по диагностике и учету душевных расстройств (мой вольный перевод Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), которого ждали больше 10 лет. Говорят, 5-й выпуск значительно облегчит диагностику многих психических заболеваний, в том числе, аутизма, умственного развития и всяких пристрастий (к примеру, патологического пристрастия к азартным играм). Диагноз патологического пристрастия к Снобу в Руководство не включен из-за пока что относительно малого числа заболевших. А еще психиатры (на этот раз европейские) обнаружили, что синдром дефицита внимания (ему на Снобе был посвящен отличный текст Катерины Мурашовой) может быть вызван генетическими изменениями. А еще некоторые будут говорить, что никакого синдрома нет, и все дело в плохом воспитании...

 

5. Здоровье и окружающая среда. Основной мировой темой в этом плане, конечно, было землетрясение в Гаити и последовавший за ним медицинский кризис. Сразу стало видно, как здоровье простых людей зависит от порядка в государстве. Разразившаяся следом эпидемия холеры только подтвердила эту мысль. Невероятная жара и смог лета 2010 года в России также обернулись резким скачком смертности (еще раз хочется вспомнить акцию Сноба "Воздух"). А в США еще обсуждали последствия утечки нефти в Мексиканском заливе для здоровья лиц, занятых на аварии, и жителей близлежащих территорий. Оказалось, что при сгорании нефти в легких откладываются частицы пыли, вызывающие сердечную и легочную патологию.

 

6. Фармацевтические поражения. Не обошлось в 2010 году и без громких скандалов с лекарствами. Так, из-за повышенной частоты сердечных осложнений из использования были изъяты сибутрамин (лекарство от ожирения, также известное как Меридиа) и пропоксифен (обезболивающее, входящее в состав суперпопулярного лекарства Дарвосет). А чрезмерный прием кальция (на первый взгляд, безобидного), оказывается, может повышать частоту инфарктов из-за его отложения в коронарных сосудах. Почти под запретом оказался антидиабетический препарат розиглитазон (Авандиа), который я не назначу теперь даже под страхом смертной казни --- все масс-медиа кишат объявлениями юристов с обещаниями озолотить любого принимавшего препарат за счет врача-вредителя, выписавшего лекарство в прошлом. Предупреждения и предписания к осторожному использованию коснулись также антибиотика тигециклина, средства для снижения холестерина симвастатина и ингаляционного препарата для астматиков Advair (его нет на российском рынке).

 

7. Микробиологическая фантастика. Ученые из Института Крэга Вентера заявили, что впервые создали искусственную клетку, подсадив ДНК одной бактерии другой. Это была приятная фантастика --- есть надежда, что с годами научатся создавать и эукариотические (т.е. небактериальные, а наши, родные, например) клетки, которые можно будет использовать для выращивания органов в лечебных целях. А теперь новость из неприятной фантастики, эдакой horror movie. В 2010 году был описан бактериальный ген NDM, делающий бактерии практически неуязвимыми для ныне используемых антибиотиков. Да не просто описан, а обнаружен в самых разных странах мира. Многие медики заявили, что скоро эпохе антибиотиков настанет конец. А это, как вы понимаете, чревато. Коварную бактерию с геном NDM окрестили супермикробом (superbug).

 

8. После такого хочется закончить список чем-нибудь однозначно приятным и жизнеутверждающим. Нобелевская премия по физиологии и медицине в 2010 году была присуждена Роберту Эдвардсу --- пионеру «оплодотворения в пробирке», с помощью которого на данный момент родилось уже более 32 миллионов человек! Ну что может быть новостью лучше этой в период между западным и восточным Рождеством? С ним, а также с Новым годом всех и поздравляю. Не болейте в 2011-м!

Комментировать Всего 34 комментария

Ираклий, спасибо за итоги, расширяющие кругозор. Соглашусь со всем, с рядом оговорок:

Не уверен, что Реформа здравоохранения и государственное страхование в США носит столь глобальный характер ;)

Любое развитие фармацевтики и в будущем будут сопровождаться своими взлетами и фиаско, но оговорюсь, что письмо FDA по поводу тигециклина - есть некоторое плутовство. Увеличение летальности отмечено в группе больных, где препарат использовался off-label (внутрибольничная пневмония).

Поздравляю тебя с наступающим Новым годом! Надеюсь, что в будущем году ты будешь нас радовать на страницах "Сноба" совими постами и комментариями. Поздравления семье и много здоровья маме!

Присоединяюсь к поздравлениям.

Отличный обзор. Теперь осталось подождать каких-то десять лет ( а то меньше ), чтобы выяснить истинную ценость новых открытий ( и закрытий тоже ).

Уже бывало, что закрытые препараты возвращались на рынок. Например всеобщий любимец публики и столп здравоохранения - Метформин.

Иосиф, а его в чём подозревали? Про лактоацидоз в курсе.

Спасибо, Иосиф.

А что, метформин когда-то уходил? В любом случае, в обиду не дадим! :)

Эту реплику поддерживают: Алексей Добкин

Вот, как врачу по профилю, правда ведь, теряете вес, не пейте. К адвокатам не потащу, в России не принято. Заодно уж открою великую Тайну: я сам себе поставил диагноз и назначил лечение, никто с дипломом доктора в этом не участвовал.

Извините, Алексей, немного не понял --- кто теряет вес, и что мне не пить? Метформин или Вы про алкоголь, который в сочетании с метформином противопоказан? Про Ваше самоизлечение знаю, Вы говорили --- меня это впечатлило еще в прошлый раз :)

Ну конечно алко с Метформином не буду. Спасибо, что напомнили, Ираклий.

Аналоги метформина были запрещены в США довольно давно, кажется в семидесятых, из-за случаев ацидоза, и сам метформин получил одобрение FDA только в начале девяностых, когда вся Европа им давно пользовалась.

А-а, ну фенформин и буформин были плохими препаратами, согласен. А к лагу между Европой и Америкой в плане использования новых лекарств, похоже, все привыкли. В Америке уже лет пять никак не разрешат к применению "долгоиграющий" тестостерон (1 инъекция в 3 месяца), который уже лет 7 с успехом используется в Европе.

Обамовская реформа здравоохранения уже названа самой глобальной за последние 100 лет. В ней, на мой взгляд, много минусов. Правда, я не стал распространяться на эту тему, дабы не поднять волну возмущения у американских демократов на Снобе :)

Спасибо за поздравления. И тебя (персонально) :)

Ираклий, а порадуй консерваторов, плиз! :) Нет, серьезно, не в политике дело. Мне действительно очень интересно от тебя как от врача услышать минусы Обамовской реформы. 

У меня несколько претензий к затеянной реформе.

1. Во-первых, идея "отнять и поделить" очень попахивает тем, что делали в нашей стране во время раннего построения социализма. А это не работает, как известно. А как это еще назвать? Для того, чтобы опеспечить более 30 миллионов людей страховкой, резко повышают налог для лиц с достатком более 200 тысяч долларов в год. Как ты понимаешь, многие врачи как раз в эту категорию и подпадают, что не может не вызывать отторжения у большинства моих коллег.

2. Внутри медицинского сообщества также решили немного перераспределить доходы. Считается, что в Америке не хватает терапевтов первичного звена, с чем, наверно, можно согласиться. Новая реформа призвана увеличить их число, подняв им компенсацию за каждого принятого больного. У меня никаких проблем с тем, чтобы терапевты зарабатывали больше, нет. Только зачем отнимать деньги у специалистов? А именно это и собираются делать --- уменьшить выплаты специалистам, хирургам и повысить оплату первичному звену. Между тем, на терапевта учиться 3 года, а на специалиста - от 5 до 8 лет. А если ты специалист, но не выполняешь процедуры руками (как я, например) --- то тебе втройне не повезло: тебе и за процедуры не платят, и оплату как специалисту сокращают, и выплаты как первичному звену не повышают. И делай что хочешь. Кстати, выплаты по Медикейду (государственной страховке для малоимущих) также решили повысить только первичному звену, почему-то забыв про специалистов.

3. Уже упоминаемое сокращение выплат по Медикеру на четверть (это не мало) дополнительно бьет по карману всех врачей без исключения --- что терапевтов, что нейрохирургов. В результате этого сокращения даже та прибавка, которую хотят дать терапевтам, просто нивелируется.

4. Не пойми меня неправильно --- врачи заботятся не только о себе. Все эти урезания выплат несомненно скажутся на качестве и количестве принимаемых больных. Чтобы выжить и заработать столько же, сколько и сейчас, многим врачам придется смотреть гораздо больше пациентов за единицу времени. А это конечно же приведет к снижению качества услуг и повышению медицинских ошибок. Многие мои коллеги подумывают о том, чтобы вообще отказаться или резко уменьшить количество принимаемых пациентов с государственными страховками (Медикером и Медикейдом) и перенаправить усилия на людей с частными страховками. В результате сотни тысяч, если не миллионы пациентов могут потерять возможность обращаться с простыми проблемами к врачам в амбулаторном режиме и будут вынуждены идти в больницы. Что, естественно, перегрузит их еще больше и точно не уменьшит расходы на здравоохранение.

5. Наверно, моя (да и не только моя) главная претензия к Obamacare --- то, что ничего не делается для разрешения проблемы так называемой "защитной медицины" и огромной стоимости страховок от врачебных ошибок. В настоящее время страх врачей быть засуженными пациентами так велик, что большинство из них (более 90%) делает гораздо больше тестов, исследований и лечебных процедур, чем нужно для пациента --- из страха судебных исков. Думаю, из-за этого здравоохранение в США и стоит таких неимоверных денег. А уменьшение длительности консультации, к которому придется прибегнуть многим врачам, приведет к еще большему страху что-то упустить и еще большей практике "защитной медицины". Как это соотносится с заботой об уменьшении расходов на здравоохранение --- не понимаю.

Вместе с тем, справедливости ради следует отметить, что есть пункты в программе реформы, которые мне нравятся: бОльшее финансирование профилактической медицины и обязательное требование перехода всех лечебно-профилактических учреждений на электронные истории болезней к 2014 году.

Эту реплику поддерживают: Катерина Инноченте

Ну, что я могу сказать? Ты просто на 100% высказал мои мысли!  Если Обамакэр не отменят, будет очень грустно... 

Может, и не отменят, но республиканцы в Палате представителей ее могут изрядно подкорректировать. Прежде чем Обамакэр вступит в полную силу, понадобится принять еще очень много подзаконных актов и второстепенных законов.

"Изрядно подкорректировать" меня тоже устраивает. Главное, чтобы ни в коем случае не так как сейчас! 

Поживем --- увидим. Перед ноябрьскими промежуточными выборами республиканцы обещали драться до конца против осуществления Реформы по Обаме.

Эту реплику поддерживают: Катерина Инноченте

В Штатах самое лучшее и самое дешевое ( в смысле обходящееся Медикеру)  медицинское обслуживание - в Миннесоте. Там, правда, есть клиника Мейо, но зато вокруг - сплошная Миннесота. Там все показатели в разы лучше, чем в штатах, где специалисты кишмя кишат.

Я после окончания резидентуры работал несколько месяцев в Альбукерке ( Нью Мексико ). Это американская глубинка, где врачей не хватает, особенно специалистов. Там медсестры имеют свои оффисы в отдаленных городках ( и работают не хуже патентованных врачей ).

Там я звал кардиолога только тогда, когда я решал, что больного надо катетеризировать , или была сложная аритмия , или рефракторная сердечная недостаточность. Больных с инсультами я лечил без невропатолога, назначал тот же МРТ и давал тот же аспирин.

В Нью-Джерси ( и в городе Нью-Йорке )  кардиологи сидят один на другом, и ведут больных с гипертонией, или вообще без каких-либо кардиоваскулярных проблем, . Невропатолог здесь смотрит тех же больных с инсультами , назначает тот же МРТ и дает тот же аспирин, и его услуги стоят в два раза больше чем мои. И это все нельзя списать только на защитную медицину ( хотя тут я с Ираклием полностью согласен ).

И в Нью Мексико показатели здоровья, уверяю вас, никак не хуже, чем в Нью Джерси.

И если положение в организации здравоохранения не изменится, то вся система гигнется уже на наших глазах. А мне так хочется доработать до пенсии ...

Я с тобой полностью согласен, Иосиф --- количество вызовов и консультаций специалистов в крупных городах и их пригородах превосходит все допустимые границы. Консультацию эндокринолога в моей больнице иногда зовут, когда выявляют сахар 140 или ТТГ (TSH) 6. С чем это связано? They cover their butt, говорят нам наши шефы. Боятся: а вдруг это какой-нибудь "хитрый диабет" или "редкий гипотиреоз", где лечить надо не так, как всех? (хотя это бред, как ты понимаешь) Напуганы --- вот и зовут. Defensive medicine --- самая большая проблема здравоохранения. Первичное звено должно быть сильным и уверенным, никаких сомнений. И должно, возможно, наказываться за ненужные консультации. Только специалисты-то в чем виноваты? Амбулаторная клиника, в которой я сейчас работаю, забита пациентами на полгода вперед. Из этих больных 50%, возможно, не нуждаются в эндокринологе --- их диабет или узел в щитовидной железе спокойно может вести терапевт. Ан-нет, не ведет --- ему легче и спокойнее, когда его больного ведет специалист. Меня бесят консультации, в которых я не могу сделать ничего отличного от терапевта --- не понимаю смысла в ней. Пациентов достаточно, и в этом проблем нет --- большинство специалистов за ними не гоняется (по крайней мере, в Лонг-Айленде).

Это не так, Ираклий. Если Ваша клиника не будет забита на пол-года вперед, если терапесты вдруг решат лечить все сахара 140  сами, твои боссы сядут с терапевтическими  боссами  и нежно попросят их расширить показания к консультациям. Уж поверь мне. И твое собственное отношение к сахару 140 изменится, когда ты будешь не феллоу в госпитале, а будешь сидеть в собственном оффисе, и твой доход будет зависеть от количества пациентов. То есть тебе все равно будет противно, но толерантность сильно повысится. Это все мы уже проходили. Законы экономики еще никто не отменил ...

Тебе видней, Иосиф. Мои боссы не отказываются от консультаций, конечно --- но не из-за того, что им денег не хватает, а из уважения к направившим терапевтам. Кроме того, периоды между визитами зависят от необходимости в частом наблюдении. Если тот же диабет компенсирован --- мы смотрим больных раз в полгода или раз в год, а с щитовидной железой или какой-то другой недиабетической патологией --- и того реже. Хотя ради денег можно было бы и чаще. Возможно, мои боссы не испытывают нужду в больных из-за того, что в ближайшей округе эндокринологов не так много. А когда я начну работать и если начну свою практику с нуля --- я буду смотреть все что угодно, конечно. Но если будет стабильная база больных --- гоняться за каждым пациентом глупо, на мой взгляд.

Ну и хорошо. Как ты наверно уже заметил, я свои эссе пишу только с натуры.

И все вышеизложенное основано на голых фактах резидентуры в трущобах Квинса, и ротаций в Бруклине ( SUNY Downstate/Kings Сounty), и Нью Мексико , и глубинки Нью Джерси, и зажиточных пригородов Филадельфии , где я подвизаюсь сейчас. Так что база данных настолько широка, что позволяет производить некоторые экстраполяции.

Среда играет важную роль, согласись. Около полугода назад к нам в эндокринологию наняли молодого врача, всего 5 лет как из феллоушипа вылупился. Умный, толковый, продвинутый, раньше работал в Коннектикуте. Первый месяц он плевался и практически отказывался смотреть глупые консультации (типа сахара 140), а потом стал смотреть, как миленький. И отнюдь не из-за денег, а потому что "так принято". Культуру в Лонг-Айленде или в Нью-Йорке не поменяешь --- принято консультироваться друг у друга. Он бы выглядел белой вороной. Теперь привык --- мы идем, делаем одну консультацию, пишем рекомендации, говорим "спасибо, что позвали", и больше не смотрим пациента (хотя могли бы вплоть до выписки). Более того --- он добился того, чтобы при госпитализации принимающий врач (неважно, резидент ли, помощник врача или сам врач) назначал инсулин пациенту сам (это теперь часть компьютерного набора назначений), а не звал консультацию эндокринолога.

Ираклий, эти все трепыхания совершенно не меняют общей картины. Любовь, как известно, приходит и уходит, а кушать хочется всегда...Хирурги, например, никогда не "смотрят пациента до выписки", просто потому что их деньги приходят с операций , а не с осмотра пациентов, которые бесперспективны в плане вмешательств.

У нас в больнице было "принято " звать эндокринолога на кетоацидозы. Потом эндокринологи решили, что они слишком заняты в оффисе, и попросили их по возможности не звать. И я с большим удовольствием стал вести этих больных сам - как делал всю предыдущую жизнь ...

А вот кардиологи в какой-то момент финансового кризиса вдруг ощутили снижение количества больных в их офисе ...Продолжение следует.

Спокойной ночи.

Нас тоже зовут при кетоацидозе --- потому что терапевты сами не умеют больных вести :) или одно сделают неправильно, или другое... Пока

Как интересно --- пост с медицинскими итогами 2010 года, собирающий в себе ссылки на все основные медицинские обсуждения Сноба, дорогую редакцию ну совсем не интересует.

UPD: заинтересовал.

Эту реплику поддерживают: Алексей Добкин

Я хотел бы посмотреть в глаза той, что ставит ссылку и пишет вводки.

Ну ладно, не будем их ругать --- никто не идеален. Тем более, они исправились :) Кстати, может, это не "та", а "тот".

Эту реплику поддерживают: Алексей Добкин

У них из мальчиков – один Василий.

Это такая интернет-аббревиатура от слова Update --- когда не хочется писать новый пост, но хочется обновить старый.

Спасибо большое :) Ну так что --- 29 января собираемся в "Тбилиси"? Видимо, под всех не подгадаешь, но надо хотя бы определиться с большинством...

Иракли, дорогой, я узнаю сразу после Нового Года! Буду на связи.