Утверждены правила определения смерти человека

Правительство России утвердило правила прекращения реанимации и определения момента смерти человека

Фрагмент репродукции картины Ильи Репина «Иван Грозный убивает своего сына»
Фрагмент репродукции картины Ильи Репина «Иван Грозный убивает своего сына»
+T -
Поделиться:

Введение новых правил позволит сократить количество обвинений в адрес медиков в недостаточной реанимации и в преждевременном ее прекращении.

«Документ четко определяет: моментом смерти человека является момент смерти его мозга или биологическая смерть. Имеется в виду необратимая гибель человека», — поясняет ведущий научный сотрудник отделения общей реанимации НИИ скорой помощи им. Склифосовского доктор медицинских наук Виктор Виноградов.

Диагноз смерти мозга устанавливает консилиум врачей, причем в него обязательно должны входить анестезиолог-реаниматолог и невролог со стажем работы по специальности не менее пяти лет.

Специалисты, принимающие участие в изъятии и пересадке органов и тканей, не имеют права входить в состав консилиума. Констатация биологической смерти устанавливается врачом или фельдшером и оформляется в виде специального протокола.

Новые правила также определяют порядок прекращения реанимации человека. «Если признано, что они абсолютно бесперспективны, то их надо прекращать. Важное уточнение: прекращать, если констатирована биологическая смерть человека при неэффективности в течение 30 минут реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций. А если речь о новорожденных, то при отсутствии сердцебиения по истечении 10 минут», — говорит Виктор Виноградов. 

Комментировать Всего 20 комментариев

Не думаю, что факт принятия новых правил позволит сократить количество обвинений врачей, возможно, даже наоборот. Но он точно защитит работников здравоохранения от несправедливых упреков, позволяя опираться в своей работе на известный закон, а не на приказы и инструкции, принятые на местном уровне.

Очень важно с позиций этики, что в состав консилиума врачей, устанавливающих диагноз смерти мозга человека, не имеют права входить специалисты, принимающие участие в изъятии и пересадке органов и тканей. Поясню, что в данном разделе закона речь идет скорее о пациентах, жизнедеятельность которых технически можно поддерживать (нередко в течение весьма продолжительного времени — недель и даже месяцев), но это бесполезно в связи с необратимой гибелью головного мозга. В таких случаях требуется решение об отключении медицинской аппаратуры, а органы пациента при наличии соответствующего согласия родственников или пожелания самого больного могут быть использованы для трансплантации. Очевидно, что врачи-трансплантологи не должны вмешиваться в процесс принятия решения о факте смерти мозга.

30 минут для взрослого пациента и 10 минут для новорожденного — это достаточные сроки, чтобы успеть предпринять все возможное для восстановления жизненно-важных функций человека. Такие временные интервалы, отведенные на борьбу за жизнь человека, приняты во многих странах и определяются современными практическими рекомендациями для врачей. Следует обратить внимание, что в законе регламентированы ситуации, в которых реанимационные мероприятия вообще не проводятся. В частности, врачи могут не вмешиваться при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний. Другими словами, нет необходимости реанимировать пациента, умирающего от рака.

Но он точно защитит работников здравоохранения от несправедливых упреков,

...и сделает совершенно безопасными справедливые упреки.

"30 минут для взрослого пациента и 10 минут для новорожденного — это достаточные сроки, чтобы успеть предпринять все возможное для восстановления жизненно-важных функций человека" - подскажите, пожалуйста, а есть ли статистика на этот счет? Как в данном случае определяется достатчность сроков и то, что действительно было предпринято именно "все возможное", а не просто что-то.

"временные интервалы, отведенные на борьбу за жизнь человека, приняты во многих странах и определяются современными практическими рекомендациями для врачей". Подскажите, пожалуйста, в какие нормы приняты в других странах мира? И какие это страны? Кто определяет "современные практические рекомендации для врачей"? На основании чего?

Спасибо

Уважаемая Александра, начну с конца.

Практические рекоммендации разрабатывают и публикуют профессиональные и научные врачебные общества и ассоциации. В области кардиологии для Европы (Россия в медицинском плане относится к Европе) - European Society of Cardiology, для США - American Heart Association. Европейские и американские общества - самые уважаемые и масштабные. Как правило, в отдельных странах существуют и национальные ассоциации, которые либо создают свои рекомендации (британские ученые предпочитают этот путь), либо адаптируют, например, евпропейские. У нас в стране - это  Всероссийское научное общество кардиологов

Что касается реанимации, то существует отдельный Европейский совет по реанимации - European Resuscitation Council, который занимается исключительно вопросами сердечно-легочной реанимации. Практические рекомендации обычно доступны в открытом доступе на страницах ассоциаций и публикуются в профессиональных медицинских изданиях. Как правило, это очень подробные тексты на 100-200 и более страниц, которые очень четко рассматривают все аспекты диагностики, лечения того или иного заболевания. Европейские рекомендации по реанимации занимают 233 страницы. 

Рекомендации создаются рабочими группами, которые формируются из ведущих экспертов в соответствующей области. Основываются рекомендации на больших исследованиях, опубликованных по теме (десятки тысяч пациентов), на мета-анализах этих исследований (такая комплексная оценка нескольких из них), на небольших исследованиях и отдельных клинических наблюдениях. Число источников, на основании которых формируются рекомендации может достигать нескольких тысяч. В Европе или отдельных странах формируются большие базы данных - регистры с описанием случаев сердечно-легочной реанимации. Туда собирается информация о нюансах проводимой реанимации, используемых средствах, успехе/неуспехе, дальнейшей судьбе пациента в случае удачной реанимации и т.д. Регистр может включать в себя информацию о десятках тысяч реанимаций. Анализ этих данных позволяет сделать выводы о правильности или неправильности той или иной меры. 

Во всех рекомендациях по реанимации большое внимание уделяется этическим моментам, которые практически не поддаются исследованию и к которым относится решение о прекращении реанимации. Так или иначе его приходится принимать очень часто, потому что большинство реанимаций безуспешные. Европейские рекомендации пишут, что врачам приходится ориентироваться отдельно в каждой конкретной ситуации в зависимости от различных медицинских и немедицинских, в том числе и национальных, религиозных, культуральных и др. аспектов (цитирую). При этом также указывается, что в случае новорожденного - отсутствие сердечной деятельности в течение 10 минут позволяет принимать решение об остановке реанимации. Для взрослых такое решение можно принимать при асистолии (отсутствии сердечной деятельности) в течение 20 минут на фоне непрерывных реанимационных мероприятий. Простите за углубление в медицинские термины. При этом нигде не написано, что врачи ОБЯЗАНЫ по прошествии 20 минут все побросать и уйти заниматься другими делами. Это же касается и постановления нашего правительства. Каждый отдельный случай требует отдельного принятия решения. 

По поводу статистики - она есть, рекомендации по "достаточности сроков" основаны на статистике. Было ли предпринято все возможное, зависит от квалификации медицинских работников и оснащенности подразделения современными медикаментами и оборудованием. Поскольку существует история болезни пациента в которой отражаются все проводимые манипуляции при реанимации, то она служит юридическим документом, по которому можно оценить правильность и своевременность мер. 

А насчет "...и сделает совершенно безопасными справедливые упреки" - aequitas sequitur legem. Наличие закона в настоящей ситуации уже неплохо.

Уважаемый Артем,

Спасибо за подробный ответ. Я совершенно не медик и эти вопросы меня интересуют скорее как пациента и близкого родственника пациента.

По поводу рекомендаций и базы для этих рекомендаций я поняла.

Но все же хотелось бы, по возможности, конечно, увидеть статистку успешной реанимации, которая продолжается больше 30 (10) минут. И, кстати, простите мою медицинскую дремучесть - почему новорожденным отводится в три раза меньше времени, чем взрослому человеку?

Так же интересно узнать, какие нормы существуют в других странах (отличные от 30/10) минут.

"нигде не написано, что врачи ОБЯЗАНЫ по прошествии 20 минут все побросать и уйти". Наверное, не написано. Но такой закон, как Вы справедливо отметили в самом начале, снимает с врача всякую отвественность за исход реанимации, которая продолжается более установленного времени. Какие у пациента и его родственников в этом случае гарантии в том, что действительно было сделано все возможное?

Мне кажется, что принятие такого закона уже становится этической проблемой...

Эту реплику поддерживают: Мария Юринова

Снова начну с конца. Непринятие такого закона в течение столь долгого времени - вот это была этическая проблема. Сейчас хотя бы есть отправная точка. Другой вопрос, что медицинские рекомендации раз в несколько лет обновляются, что нельзя сказать о многих законах и нормах в сфере здравоохранения. Мы до сих пор во многих аспектах работы регламентированы предписаниями 80-х годов. 

Неправильно осуждать врача за неуспешную реанимацию. Реанимация исходно с большой долей вероятности безуспешна. В среднем, из всех пациентов, у которых остановка сердца произошла в стенах стационара до выписки доживают 10%. Это данные по Европе и США. Гарантии пациентов и родственников - это сертификат реаниматолога. Врач обязан периодически проходить курсы повышения квалификации, сдавать экзамен. Если он допущен к работе, то это подразумевает, что он знает то, чем он занимается. А реаниматологи лучше всех остальных врачей знают, чем они занимаются. Таков закон у нас в стране, но он похожий и в других странах. Разве что там есть обязательные ежегодные курсы по основам сердечно-легочной реанимации, которые обязаны проходить все медицинские работники - от врача поликлиники до нейрохирурга.

Про нормы я написал в первом отете - в Европе 20/10 минут. 

А по поводу новорожденных - я не педиатр, но похоже, что у новорожденных раньше наступают необратимые изменения в головном мозге при отсутствии кровообращения. 

"Сейчас хотя бы есть отправная точка."  Отправная точка для чего? И в чем этическая проблема отсутствия закона, который позволяет после 30 минут врачу умыть руки?

"Неправильно осуждать врача за неуспешную реанимацию." Трудно не согласиться. Но речь сейчас идет о понимании, что врачем были предприняты исчерпывающие меры по реанимации пациента. А если нет? А время вышло? 

Про нормы я спрашивала отличные от 20/10. В Вашем комментарии указано, что в некоторых странах существуют другие нормы, я ими и интересуюсь.

И еще про статистику реанимации свыше нормы, если не трудно. Простите а настойчивость

Александра, по традиции с последнего вопроса - у меня нет такой статистики. И ее достаточно сложно найти. Могу лишь сказать, что реанимационные мероприятия весьма часто продолжаются дольше 30 минут.

Возможно всякое в медицине. Например, известен т.н. "Феномен Лазаря", когда человек самостоятельно оживал после прекращения реанимации из-за ее безуспешности. Как правило, в течение 10 минут.  Британские ученые собрали, как минимум, 38 таких случаев. Самая продолжительная реанимация длилась 75 минут. 

Простите, не могу найти, где я написал, что "в некоторых странах существуют другие нормы"... Наверняка возможны определенные различия, но я не думаю, что кардинальные. Мировой опыт - он един, и на нем основаны рекомендации.

Отправная точка для юридически обоснованной регламентации деятельности врача. Надо понимать, что раньше врачи не работали как захочется. Существуют изданные раньше приказы Минздрава, которые очень похожи на данный закон. Про 30 минут там есть. 

А что вы имеете ввиду под "умыть руки"?

Артем, ну я тоже с конца начну - не разрушать же традиции :)

Под "умыть руки" я имею в виду прекратить реанимационные действия по той ЕДИНСТВЕННОЙ причине, что юридически отпущенное время истекло. При этом, мы все понимаем, что бывает так, что 10 лишних минут могут спасти человеку жизнь. И при этом мы все так же понимаем, что доказать это не представляется возможным. Но в силу того, что Вы очень педалируете эту тему - юридическую защиту врача от нападок пациентов (или их родственников, что скорее в данной ситуации), то я как раз и пытаюсь выяснить статистику, которой у Вас нет - о том, какое количество пациентов было успешно реанимировано и реанимация продолжалась более 30 минут? Тем более странно, что такой статистики нет, если весьма уважаемые институты издают рекомендации, основанные на многочисленных исследованиях. Что означают эти 30 минут с точки зрения организма? Все ли процессы становятся необратимыми?

Вы не писали "в некоторых странах существуют другие нормы", Вы написали "Такие временные интервалы, отведенные на борьбу за жизнь человека, приняты во многих странах и определяются современными практическими рекомендациями для врачей." (первый пост, третий абзац, третья строка сверху). Приняты во многих странах я прочитала, что есть страны, в которых приняты другие нормы. Какие?

Уважаемая Александра, простите, что сразу не ответил. 

Со статистикой не все просто. Тем не менее, вот график, отражающий продолжительность безуспешной реанимации (данные 2012 года по 435 американским госпиталям). Слева число больных, внизу минуты. Все эти люди, к сожалению, умерли. 

Среднее время безуспешной реанимации - 20 минут. 

Ниже график успешных реанимаций. Он в несколько ином формате. Здесь отображено процент больных, которые вернулись к жизни в зависимости от времени успешной реанимации (то, что вы спрашивали). В цифрах - 87,6% больных были реанимированы в течение 30 минут - это 27332 человека. У многих реанимация продолжалась дольше. Думаю, что самые обширные доступные данные. 

Эту реплику поддерживают: Александра Карт

Александра, по поводу норм в других странах - это принципиально? Думаю шокирующих отличий вы не найдете. Мне кажется, что достаточно Европы и США, куда же еще авторитетнее в плане медицины? 

"Педалирую" тему юридической защиты потому, что когда человек несет юридическую отвественность за свою профессиональную деятельность, то, не мне вам объяснять, жизненно важно, чтобы эта ответственность была четко законодательно сформулирована. 

Реанимация - это сложный процесс. Играют роль различные факторы и обстоятельства. Вопрос о прекращении реанимации сложный и решается отдельно в каждой ситуации. Это не выглядит так, что прозвенел будильник, отмерявший 30 минут, врачи все побросали и пошли курить на балкон, заваривать кофе и доигрывать в нарды. 

Артем, спасибо за графики и пояснения. И за ответы тоже :)

Нет, конечно, не принципиально, как в дургих странах, просто было интересно. Графики очень наглядные. И противоречивые :) в том смысле, что первый вообще никакой надежды не оставляет, а второй - наоборот.

Я совершенно с Вами согласна, что юридически профессиональная деятельность должна быть защищена. Но тут такая тонкая область, что доказать или опровергнуть могут только врачи, обладающие соотвествующей квалификацией. И тут вполне возможна цеховая салидарность. Именно поэтому такие точные цифры и могут вызывать беспокойство. Ну, и помимо всего прочего не каждый врач у нас - высоклассный специалист, увы.... Но Вы меня успокоили, что не прозвеневший будильник решает вопрос.

Еще раз спасибо за разъяснения

Эту реплику поддерживают: Артем Долецкий

В частности, врачи могут не вмешиваться при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний.

А пожелание пациента при этом учитывается?

Эту реплику поддерживают: Александра Карт

Имеется ввиду ситуация, когда пациент умирает от тяжелого неизличимого заболевания. Здесь закон нужен, чтобы избежать ситуации, когда человек умер, например, от рака в больнице, но в окружении близких, а дальше прибежали реаниматологи, которые обязаны пациента попытаться реанимировать... И реанимируют. И дальше поддерживают его жизнь несколько часов или суток, а потом пациент, не приходя в сознание, умирает насовсем... Это не нужно ни пациенту, ни родственникам, ни врачам.  

Пожелание пациента не быть подвергнутым реанимации - это отдельный аспект. В Европе это давно практикуется. Пациент может отказаться быть реанимированным. 

Пациент может отказаться быть реанимированным.

а родственники пациента могут настаивать на реанимации?

При несогласии самого пациента? Возможно, что через суд, но я -не юрист, мне сложно судить об этом. 

нет, если пациент отказался от реанимации и сделал это осознанно и к этому есть медицинские показания - это его полное раво (ИМХО). Я говорю о ситуации, когда пациента нельзя спросить и решение должны принимать родственники. В этом случае родственники могут настаивать на реанимации?

Моя пожилая ( 95 лет) приятельница в Германии подписала у нотариуса распоряжение не применять к ней реанимационные меры не зависимо от требований родных.

Иллюстрация к посту - блеск...

да, я тоже долго разглядывала

Как правило, временные рамки применяются в том случае, когда не удается всеми доступными методами восстановить деятельность сердца и его электрическая активность отсутствует (т. н. асистолия). В случае же наличия электрической активности (рецидивирующая фибрилляция желудочков, к примеру) реанимация будет продолжаться. Сам не раз участвовал в реанимации по часу и более. Что касается отказа от реанимации, то он в нашейстране не предусмотрен. Как активная, так и пассивная эвтаназия запрещена законом. С неизлечимыми заболеваниями все не так просто. С одной стороны мы вроде бы продлеваем муки, с другой - может человеку важен каждыйпрожитый день. Гипотетических ситуаций может быть сколько угодно. Если вокруг присутствуют родственники, я буду реанимировать во избежание дальнейших претензий даже в заведомо безнадежной ситуации.