В поисках утраченного времени. Гериатр Кирилл Прощаев — о деменциях, их профилактике и связи с депрессией
Что мы называем деменцией?
Для начала нужно сказать, что мозг человека — это орган, который отвечает за взаимодействие с внешним миром. У него есть шесть основных функций.
Первая — функция памяти: человек прочитал книгу и запомнил, что в ней написано. Вторая функция — внимание, то есть умение концентрироваться на чём-то. Допустим, вы меня сейчас интервьюируете, а я интервьюируюсь, и мы оба участвуем в этом процессе. Третья функция — гнозис: способность понимать, что происходит вокруг. Вы смотрите в окно и осознаёте, что светло, а значит, сейчас день. Четвёртая — функция праксиса: с её помощью мы можем совершать целенаправленные действия.
Пятая функция — речь, способность говорить так, чтобы нас понимали другие. Кстати, она присуща и людям, у которых функция речи утрачена в привычном нам понимании — но они её реализуют через язык жестов. А шестая — это интеллектуальные способности: вы будете редактировать наш разговор, я — готовить какой-нибудь вебинар, и в обоих случаях мы пользуемся интеллектом.
Деменция — такое заболевание, в результате которого рано или поздно начинают страдать все или некоторые из этих функций, что приводит к нарушению взаимодействия человека с его окружением — и обществом в целом. Когда возникает выраженная степень когнитивных нарушений, запускается механизм деперсонализации. Мы часто используем слово «деменция» в единственном числе, хотя на самом деле это совокупность заболеваний: правильнее говорить «деменции». В зависимости от типа деменций механизм «разрушения» может быть разным.
В первую очередь, наверное, мы говорим о болезни Альцгеймера?
Да, болезнь Альцгеймера — это заболевание, при котором по неизвестным пока причинам в организме начинают продуцироваться патологические белки. В норме их либо совсем нет, либо минимальное количество: это бета-амилоид и тау-протеин. Грубо говоря, эти молекулы накапливаются в организме, откладываются в структурах головного мозга и разрушают нейронные связи, что и приводит к нарушениям когнитивных функций.
Второй по частоте является сосудистая деменция — когда сосуды, питающие головной мозг, страдают из-за атеросклероза, сахарного диабета или неоднократных кровоизлияний при осложнённой артериальной гипертензии. Есть и более редкие виды: например, фронтотемпоральная деменция, когда изменениям подвержена преимущественно лобно-височная доля головного мозга. Есть ВИЧ-ассоциированная деменция, когда в отсутствие адекватной антиретровирусной терапии ВИЧ переходит в стадию СПИДа: вирус проникает в центральную нервную систему и поражает её.
Возможно ли сегодня предупредить деменцию?
Не в 100% случаев, но около 40% факторов риска являются управляемыми: мы можем отложить наступление деменции на более поздний срок и сделать её течение более благоприятным. Это серьёзный прорыв: когда я заканчивал институт, нам преподавали, что деменция — заболевание, не подлежащее профилактике. Прошло 30 лет — и значительное количество факторов мы теперь можем предупредить.
Какие это факторы?
Высокие показатели артериального давления, нелеченый диабет, ожирение. Высокий уровень холестерина. Курение, злоупотребление алкоголем. Черепно-мозговые травмы… Факторов много, но, воздействуя на них, мы можем уменьшить риск развития деменции. Если человек с повышенным давлением регулярно принимает таблетки и терапия подобрана правильно (то есть давление не превышает целевые значения), риск получения деменции у него почти такой же, как у человека без гипертонии.
И здесь важно ввести ещё одно понятие: «когнитивный резерв».
Что такое когнитивный резерв?
Грубо говоря, это активно работающая часть мозга. Чем больше у человека когнитивный резерв, тем позже он столкнётся с клиническими проявлениями патологических процессов, развивающихся в организме. Если мы возьмём двух людей, у которых одинаково откладываются бета-амилоид и тау-протеин, развитие деменции будет медленнее протекать у того из них, чей когнитивный резерв «выше».
Как создать когнитивный резерв?
Лучший способ — образование через всю жизнь. Чем больше человек образовывается, тем большим количеством навыков обладает, и все они в совокупности приводят к тому, что наступление деменции откладывается.
Понятно, что во все времена человек ищет таблетку — от бессмертия, от деменции, но такого не бывает. Сохранению когнитивного резерва способствует обработка новой информации: поэтому, например, так важно, чтобы люди, по возрасту столкнувшиеся со снижением слуха, пользовались слуховыми аппаратами — конечно, при наличии соответствующих показаний, установленных врачом. Если человек плохо слышит, его мозг не тренируется, — а это прямой путь к развитию деменции.
Когнитивный резерв «закладывается» в детстве?
В значительной степени, но никогда не поздно начать (улыбается).
Во взрослом возрасте найти время на такие «тренировки» сложнее. Предположим, есть доктор, который по 10–15 раз в месяц дежурит на работе, занимается научной деятельностью, а ещё хочет проводить время с семьёй — ему дай бог в своей профессии остаться. Откуда взять мотивацию изучать, условно, иностранные языки?
В детском и подростковом возрасте сам ритм жизни предполагает, что шансов на развитие больше. В этом смысле мне очень вредным кажется движение «бежевых мам» — когда детей одевают в одни и те же цвета, игрушки дарят такие же. Для ребёнка это вредно. Игрушки же не просто так яркие: через них ребёнок знакомится с разными цветами, учится их воспринимать. Когда мамы специально ограждают ребёнка от получения информации, они вредят его когнитивному резерву в будущем.
То же самое с антиваксерами: у людей, соблюдающих календарь прививок, риск деменции меньше, чем у тех, кто его игнорирует.
Казалось бы, какая тут связь? Но связь прямая: после прививки у нас не только вырабатывается иммунитет к определённым заболеваниям, но и тренируется неспецифический иммунитет, который защищает от «инфламейджинга» — хронического иммунного воспаления, ассоциированного с преждевременным старением. Чем взрослее мы становимся, тем больше в нашей жизни факторов риска, приводящих к такому воспалению: это может быть курение, неблагоприятная экологическая обстановка, нерегулярный сон. Если иммунитет «натренированный», то и противостоять этому воспалению легче.
Но существует и генетическая предрасположенность к деменции?
В структуре всех рисков генетические (то есть связанные с наследственностью, предрасположенностью) составляют около 25%. Но здесь вот какая ситуация: предположим, у человека и мама, и папа болели деменцией — «генетически обусловленный» риск заболеть ей, соответственно, выше, чем у людей, у которых родители здоровы. Но другие факторы риска, негенетические, такой человек может полностью нивелировать: он не курит, не пьёт, ничем не болеет — и живёт до 100 лет без признаков когнитивных нарушений. Может быть и наоборот: из близких родственников никто деменцией не болел, но у человека лишний вес, нелеченая гипертония и, скажем, черепно-мозговая травма. В 70 лет он получает деменцию, хотя никакой «предрасположенности» не имел.
Нужно ли знать о своей «предрасположенности»?
Вопрос философский — и сложный. Повлиять на генетические риски мы никак не можем, и здесь снова есть два варианта развития событий. В первом человек переживает за своё здоровье и исключает все остальные факторы риска. Во втором — впадает в депрессию, потому что его деменция якобы предопределена. Вследствие этого могут возникнуть другие заболевания, и риски деменции могут возрасти.
Деменция и депрессия связаны между собой?
Да, есть такое понятие «квартета»: тревога, депрессия, нарушение сна и деменция.
Появление чего-то одного в этой четвёрке, если это состояние не корректировать, повышает риск возникновения остального. Нарушается сон — человек становится тревожнее, может начаться депрессия. Появляется деменция — нарушается сон, могут возникнуть депрессия и тревога. Так что состояния действительно взаимосвязанные: одно цепляет другое. В том числе и поэтому с лечением всё обстоит непросто.
Как отличить «нормальные» возрастные изменения от деменции? Ведь даже у здорового человека со временем слабеет память, мышление замедляется.
Всё очень индивидуально. Один человек в 70 лет может иметь гораздо более острый ум и лучшую память, чем другой 20-летний. Когнитивные нарушения, которые мы относим к патологии, — это всегда заболевания — и никогда не признак старения.
Ошибочно полагать, что деменция развивается у человека, потому что он старый. Она развивается, потому что он болен. Есть другое понятие — «доброкачественная возрастная забывчивость», и это вариант нормы, потому что мышление взрослого человека строится несколько иначе: например, способный ребёнок может просто выучить сто новых слов на иностранном языке, а взрослый скорее попытается запомнить их через ассоциации — найти, на что каждое из этих слов похоже.
Разница в том, что доброкачественная возрастная забывчивость особо не влияет на качество жизни, не вызывает десоциализации. Если человек, к примеру, всегда помнил номера телефонов наизусть, а потом вдруг перестал их быстро запоминать, он понимает, что может просто найти нужный контакт в записной книжке — и позвонить: качество жизни и уровень социальных связей в таком случае не страдают.
Другими словами, к «возрастной забывчивости» можно адаптироваться, а вот растерянность — это уже тревожный звонок?
Ни одно изменение не должно списываться на возраст.
Даже если вы уверены, что это только «забывчивость», лучше лишний раз обратиться к доктору. На эту тему есть классический пример, который я всегда привожу. У меня был пациент, 70 лет — любил внука и каждый год на его день рождения ехал в «Детский мир» за подарками. И вдруг не поехал. Дети ему позвонили:
— Папа, ты где? Внук ждёт. — Чего ждёт? — Подарка. У него же день рождения. — Ну и что?
Дети поняли, что это сигнал, привели папу ко мне, и оказалось, что у него деменция. Понятно, что на основе одних поведенческих реакций диагноз ставить нельзя, но любое подозрение нужно воспринимать как повод для обращения к врачу. Мы назначим обследования, проведём психометрические и другие тесты…
Но это если проявления заметны.
Это правда: ранние проблемы часто пропускаются. Живя в одной семье, люди могут в принципе не замечать никаких изменений. Кто-то «чужой» может спросить: «Что с твоим папой стало?» — а тебе кажется, что всё как прежде. Поэтому так важен своевременный скрининг: после шестидесяти лет существует порядок оказания гериатрической помощи, который предполагает тестирование довольно простыми методами и шкалами. Они позволяют на ранней стадии понять, что проблема есть, даже пока окружающие её не замечают. И здесь, конечно, важна роль сообщества, комьюнити — когда продавец в продуктовой лавке, почтальон или сосед, замечая неладное с пожилым человеком, обращает на это внимание родственников.
Как выглядит тестирование на деменцию?
Сразу оговорюсь: тестов «на деменцию» — нет. Есть тесты, позволяющие оценить состояние когнитивных функций. Если человек с такими тестами не справляется, это повод задуматься и назначить обследование.
Одним из «ходовых» является тест рисования часов: просим пациента изобразить циферблат и таким образом разместить стрелки, чтобы получилось конкретное время. Если пациент сбивается, путается в цифрах, неправильно их располагает — это уже повод для беспокойства. Хотя человек может всё ещё продолжать работать, воспитывать внуков, общаться, готовить, ездить на дачу — как ни в чём не бывало.
Некоторые люди моего возраста (интервьюеру 23 года. — Прим. ред.) и младше в принципе не умеют определять время по настенным часам. В будущем тесты на деменцию лучше делать с интерфейсом «рилзов»: где кнопка лайка располагается, как она выглядит…
(смеётся) Это очень точно подмечено. С приходом новых технологий у нас, конечно, появятся новые тесты, где рисовать придётся уже не часы, а что-то другое, но пока к возрасту 60+ подходит моё поколение, а нас в школе ещё учили рисовать часы.
К слову, один из методов профилактики деменции — использование современных технологий. Когда только появились банкоматы и банковские карточки, многие пожилые люди говорили: «Я боюсь этим пользоваться, снимите деньги за меня». Дети шли и снимали, но это медвежья услуга: живя в обществе, человек в любом возрасте должен пользоваться достижениями прогресса. Чем дольше сохраняется не только способность, но и желание это делать, тем ниже риски возникновения деменции.
Нужно ли самому готовиться к возможной деменции?
Это очень важный момент: у нас полностью отсутствует культура подготовки себя к жизни в следующем возрасте, когда этот возраст — после 60 лет. В детском саду и школе, даже в университете, нас готовят к последующей жизни, и, создавая свою семью, мы вопросами её будущего задаёмся: как это устроить, где найти средства. О собственной пенсии так думают очень редко. Смогу ли я работать по профессии? А если стану немощным? Кто будет за мной ухаживать? Должны ли это делать мои дети?
Ведь как у нас это устроено чаще всего: человек живёт, а когда с ним что-то случилось, это становится проблемой семьи. Конечно, младшие должны заботиться о старших, это непреложно, но пока мы ещё находимся в статусе «младших», почему бы не подумать наперёд? Регулярно посещать доктора можно и по собственной воле.
Хорошо бы, наверное, запланировать будущую рутину: чем ты собираешься заниматься, когда работать уже не будешь, чтобы совсем не растеряться.
Безусловно, потому что снижение привычного уровня интенсивности общения, занятости — ещё один фактор когнитивной деградации. Мы должны сами для себя подумать: чем мы можем быть полезны другим? Что нам будет интересно дальше? Конечно, общество должно создавать условия для того, чтобы пожилой и старый человек был востребован, но пока пожилой и старый человек сам для себя не определит, в чём именно состоит его функция, ни одно общество его не вовлечёт в это взаимодействие.
Очень важно в любом возрасте воспринимать себя адекватно. Можно ходить и называть себя «стариком» в 50, а можно жить полноценную жизнь и просто внимательнее относиться к здоровью. Если у меня есть риск остеопороза, я, наверное, не стану прыгать на скакалке, чтобы не упасть и не сломать кости. Так и с любыми другими рисками: пока человек является дееспособным, только он сам определяет, зачем живёт и чем хочет заниматься.
В обозримом будущем мы сможем «победить» деменцию?
Вопрос сложный. Сейчас в клинической практике мы используем лекарственные средства, которые позволяют замедлить течение деменции, но об излечении речи не идёт. Активно разрабатываются новые группы лекарственных средств. Например, в некоторых странах уже зарегистрированы препараты, моноклональные антитела к тау-протеину, но с ними нужно попасть в раннюю стадию — и там могут быть осложнения. Что будет ещё через 20 лет — предположить трудно.
Я, честно говоря, не очень понимаю такой чрезмерный интерес к «будущему». Для меня важнее, что уже сегодня мы знаем, например, как обустроить жилище человека с деменцией: развесить в каждой комнате часы и календари, чтобы избежать дезориентации во времени. Жизнь в семье, где есть человек с деменцией, — тема для отдельного разговора.
Если семья по разным причинам не имеет возможности и ресурсов взять на себя функции долговременного ухода за родственником, в государстве сегодня создана система, чтобы облегчить жизнь для таких семей: в том числе дома-интернаты, которые совершенно не «тюрьма для пожилых людей». Там создают условия для реабилитации, сопровождения. Это сильно помогает семье, а семья может забирать своего родственника на выходные или приезжать в гости. Очень много того, что меняет представление о профилактике деменции и упрощает жизнь с ней, есть уже сейчас.
Для того чтобы изменить отношение к деменции прямо сейчас, достаточно тотального информирования?
Информирование, безусловно, остаётся на первом месте, но, на мой взгляд, необходима и юридическая ответственность — за дискриминацию, стигматизацию. Дегуманизацию. Нужно выработать правила поведения с людьми, имеющими деменцию, чтобы человек, который их нарушает, отвечал за свои действия.
Например?
Людей с деменцией нельзя лишать свободы: запирать в комнате на ключ, потому что у семьи нет времени ухаживать. На человека с деменцией нельзя кричать в очереди, потому что он пять раз переспросил у кассира одно и то же. Конечно, я выступаю за то, чтобы люди, обидевшие человека с деменцией, несли ответственность за свои поступки. Но я всё же верю в силу информирования, просвещения и образования.
