Карен Шаинян: 
Убиться, чтобы выжить

Расхожий совет «поберечься» тем, кто страдает повышенным давлением, диабетом или перенес инфаркт, возможно, уходит в прошлое. По новым данным, лучший способ восстановить здоровье — это интервальный тренинг. То есть, тренировка на пределе возможностей

Иллюстрация: Corbis/Foto S.A.
Иллюстрация: Corbis/Foto S.A.
+T -
Поделиться:

Интервальный тренинг — вообще-то не шуточки. Обычно это бег, отжимания-приседания и прочие бодрые упражнения с чередованием интенсивности каждые несколько минут — то с максимальной, то со средней скоростью. За полчаса такой тренировки можно устать так, как ни на одной обычной тренировке за два часа не устанешь. Но и результат соответствующий: беговой тренер Вальдемар Гершлер, который придумал интервальный тренинг, считал, что за шесть недель практики можно добиться такого же результата, что за три месяца обычного равномерного бега. Поэтому интервальный тренинг практикуют олимпийские спортсмены для улучшения выносливости и скорости.

И вот недавно его стали применять в особенно прогрессивных американских, норвежских и канадских клиниках для восстановления больных с сердечной недостаточностью, болезнями сосудов сердца, после инфарктов или аорто-коронарного шунтирования, а также при гипертонии и даже сахарном диабете.

Пока сами авторы этой идеи  осторожно говорят, что нужно изучить все более детально, однако те исследования, что уже проведены, наглядно демонстрируют, что мощный интервальный тренинг улучшает способность организма утилизировать кислород — а это и есть показатель здоровья и залог долголетия для сердечников. По данным Норвежского University of Science and Technology, у пациентов, практиковавших интервальные тренировки, потребление кислорода было выше, чем у пациентов, проходивших стандартную программу реабилитации с умеренными нагрузками (при том, что и те и другие сжигали одинаковое количество калорий).

«Смысл работы состоял в том, чтобы дать пациентам, которые перенесли аорто-коронарное шунтирование и инфаркт, нагрузку разной интенсивности и посмотреть, как будет меняться их способность потреблять кислород, — написала мне Трин Мольдт, постдок в University of Science and Technology и соавтор исследования, защитившая в прошлом году диссертацию по аэробным нагрузкам при сердечно-сосудистых заболеваниях. — Мы рассматривали влияние интенсивности нагрузок на улучшение потребления кислорода у пациентов. Известно, что физическая активность снижает риск смерти у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вопрос в том, какие нагрузки лучше справляются с этим. В наших клинических экспериментах лучшие показатели были у тех пациентов, которые практиковали после инфаркта или операции интервальные тренировки  с пульсом 90% от максимального. Причем через полгода показатели у таких пациентов продолжали улучшаться, тогда как показатели пациентов, которые тренировались с умеренными нагрузками, в какой-то момент останавливались».

Ориентиром для интервальной тренировки служит пульс: сильная нагрузка — это когда сердце колотится с частотой 85-95% от максимальной, а средняя — это процентов 70 (приблизительно вычислить свой максимальный пульс можно по формуле «220 минус возраст» для женщин и «205 минус 1/2 возраста» — для мужчин).

Простой интервальный тренинг выглядит приблизительно так — 10 минут разминки с постепенно нарастающей нагрузкой, затем 25 минут интенсивной тренировки с пульсом 75-95 процентов от максимума, затем — три минуты спокойной пешей прогулки, чтобы отдышаться:

В США интервальные тренировки для восстановления пациентов используют только в одной клинике — Mayo Clinic, штат Миннесота, где реабилитационными программами руководит доктор Рэй Сквайерс, один из немногих сторонников интервального тренинга.

Для российских врачей мысль, что инфарктника нужно загонять на беговой дорожке, звучит и вовсе экстравагантно: «Это, конечно, абсолютно расходится с нашей точкой зрения, — сказал мне по телефону Геннадий Коновалов, научный руководитель группы клиник "Медси". — Поскольку любой кардиолог вам скажет, что если дать чрезмерную нагрузку, это может приводить к повторным инфарктам, в том числе со смертельным исходом. У нас используются небольшие физические нагрузки при реабилитации, однако подбираются они индивидуально, и при первых признаках тахикардии или других опасных симптомах их следует прерывать».

Впрочем, еще полвека назад считалось, что после перенесенного инфаркта больному нужен покой. Со временем врачи заметили, что это не так уж полезно, и стали разрабатывать реабилитационные программы умеренной сложности: кардионагрузки с контролем пульса. По современным западным стандартам пульс должен составлять не более 70 процентов от максимального, чтобы не провоцировать боль за грудиной и прочие опасные симптомы. Однако вполне вероятно, что в ближайшее время позиция официальной медицины относительно жестких нагрузок изменится. Как, например, это произошло в Канаде, где о пользе интенсивных интервальных тренировок упоминается даже в стандартах реабилитации и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Комментировать Всего 15 комментариев
способность организма утилизировать кислород — а это и есть показатель здоровья и залог долголетия для сердечников

Потребление кислорода организмом, как и все остальный лабораторные показатели, не может быть достаточным основанием для широкого применения того или иного метода.

То , что имеет значение - это клинические показатели - смертность, переносимость физических нагрузок, выраженность сердечной недостаточности, клинические показатели качества жизни - через месяц, год, три года ...

Вообще хорошо бы чтоб были ссылки не только на биографию того или иного врача или на на общий сайт тысячестраничных канадских рекоммендаций.

Эту реплику поддерживают: Катерина Инноченте

Спасибо, что обратили внимание. Ссылку на диссертацию, в которой подробно описывается, какие клинические показатели улучшились, вы найдете в цитате доктора Мольдт.

Карен, Вы то сами прочли эту диссертацию ?

Вот что там написано дословно :

Currently there is little information on the safety of high intensity aerobic training in CHD patients.

Иосиф, мне самому сложно в это поверить, но я-то сам прочел эту диссертацию. И, кстати, не только summary в котором встречается эта фраза, но и другие главы. Эта фраза не помешала авторам исследования проводить эксперимент на 107 пациентах и получить результаты, о которых они говорят. Как вы считаете, возможно ли было бы такое исследование на людях в случае серьезного риска?

Кроме того, о том, что сами исследователи говорят о необходимости более детальных исследований, я написал во впервых строках своего повествования.

Мне кажется, что за 4 года, что доктор Сквайерс практикует интервальный тренинг в Майо Клиник, наверняка можно было оценить степень опасности этой методики реабилитации. И уж точно ее не стали бы вносить в канадские рекомендации по реабилитации.

Карен,

1. процитируйте пожалуйста то место в канадских рекоммендациях, где эта методика рекоммендовалась в качестве стандартной.

2. Существует разница между методиками экспериментальными, совершенно необходимыми для прогресса медицины, но когда и врачи и пациенты знают что это эксперимент, и готовы на риск, и методиками, которые рекоммендованы для общего применения. В данном случае риск несомненно был. 

3. Один из основных когнитивных принципов медицины - DO NOT ASSUME

То, что какая-то методика используется четыре года, не влечет за собой никаких автоматических выводов - ни о ее эффективности, ни о безопасности.

Дорогой Иосиф, я искренне очень благодарен вам за дотошность. Признаться, когда я пишу подобные новости, постоянно опасаюсь вдаваться в детали, которые будут неинтересны большинству читателей. Вы же даете мне повод эти детали-таки изложить. По существу ваших замечаний:

1. Канадские рекомендации в открытом онлайн-доступе отсутствуют, поэтому ссылку на конкретное место я вам не могу дать в принципе (отсюда и общая ссылка на источник в тексте). Однак привожу ссылку на недавнюю статью в WSJ, где говорится буквально следующее: "...в последней версии  канадских рекомендаций по реабилитации кардиологических больных, опубликованной в 2009 Канадской Ассоциацией Кардиореабилитации, говорится, что существуют "неоспоримые доказательства" (compelling evidence), что высокоинтенсивный интервальный тренинг может приводить к улучшению в аэробных возможностях (aerobic capacity), функциональном состоянии и качестве жизни, и что он (тренинг) может быть использован как альтернатива традиционному продолжительному тренингу."

Надеюсь, если моя добросовестность в поиске информации вам сомнительна (кстати, почему?), то Wall Street Journal вы доверяете больше.

2. про разницу эксперимента и общей практики я понимаю очень хорошо, и в толк не возьму, с чего вы мне взялись это объяснять. про эксперимент я рассказал отдельно, про рекоммендации канадцев - отдельно.

3. Безусловно, о безопасности интервального тренинга для пациентов после инфаркта нельзя судить только потому, что кто-то проводит клинические эксперименты или уже четыре года практикует в одном на всю страну отделении, вы правы, тут я погорячился в пылу нашего спора. (Кстати, у нас с доктором Сквайерсом назначена беседа на будущий понедельник, если вы пришлете мне вопросы, которые вызывает у вас его практика, с удовольствием их ему задам). Однако действительно убедительной мне показалась позиция канадской ассоциации.

К слову, я переспросил у доктора Моолдт насчет безопасности и критериев отбора пациентов. Вот что она мне ответила:

"Принципы безопасности, которые мы использовали, включали тестирование с нагрузкой под контролем ЭКГ (exercise test until exhaustion with electrocardiomyography) перед началом тренировок. Также пациенты могли продолжать упражнения, пока не чувствовали боли в груди. При появлении боли мы просили их остановиться и снимали повторно ЭКГ. Также мы следили за тем, чтобы нагрузке предшествовала разминка, а после нее была плавная остановка....

Пока никто не знает точно, является ли интервальный тренинг такой же безопасной методикой реабилитации как умеренный тренинг, но как раз сейчас мы исследуем этот вопрос. Кроме того, нам точно известно, что интервальный режим тренировки превосходит умеренный тренинг в смысле улучшения физических возможностей (physical capacity), которые являются и у кардиологических больных, и у здоровых людей твердым показателем смертности."

Если у вас есть вопросы к тому или иному ньюсмейкеру, с которым я общался, работая над этой новостью, с удовольствем их задам им, присылайте сюда или - ненавижу это выражение - "в личку".

Вдогонку еще одна статья, подтверждающая эффективность интервальных тренингов в реабилитации

Карен, давайте действительно не будем переводить нашу дискуссию в "личку" во всех планах. С поправкой на мою  занудность и стиль выражения, я задаю вполне легитимные вопросы, которые практический врач вправе задать , когда ему обещают революцию в том или ином способе лечения. То, что среди читателей сноба есть и практические врачи - увы, уж и не знаю, как с этим бороться ...

1. Обычно те или иные Guidelines  тех или иных обществ содержат рекоммендации по стандартным методикам лечения, а также упоминают иные способы, которые могут быть применены, но не заменяют мейнстрим . Это вовсе не значит, что подобной методикой собираются заменить существующую.

2. В отношении безопасности и эффективности ... Мой любимый пример - это методика жесткого контроля сахара в крови у госпитализированных больных, которая тоже вроде была тщательно проверена изначально в блоках кардиохирургической интенсивной терапии, затем вошла в рекоммендации, и заняло еще лет шесть наверно, пока стало понятно, что она просто  небезопасна. Все эти годы мне приходилось ее тихонечко отменять и лечить диабет ближе  к требованиям здравого и физиологического смысла, которые в конце концов восторжествовали.

3. Я охотно верю, что у авторов методики никто из пациентов не умер на тредмиле. Я охотно верю в то, что многие пациенты, перенесшие инфаркт, способны на довольно большие нагрузки.

4. Я не вижу пока серьезных причин верить в то, что смена методики физических нагрузок в первый месяц после инфаркта или кардиохирургии изменит серьезно прогноз и качество жизни больных на какой-либо достаточно длительный срок.

Иосиф, для меня большая удача, что на снобе есть врачи-практики. Впрочем, во многом это благодаря моим же усилиям. Что касается личной интонации, то вы ее видимо неверно считали - я к вам со всем уважением и симпатией. Просто вы не в первый раз меня пытаетесь уличить в том, что я не читал того, о чем пишу или что-то выдумал. И это единственное, что, често сказать, меня задевает в нашей дискуссии. Потому что читал. И не выдумал.

Я в последнюю очередь планировал вас в чем-либо убеждать. Моя цель - изложить некоторые интересные, свежие факты, результаты новых исследований и тенденции, которые появляются в разных странах. Моя функция здесь - рассказывать, а не убеждать. Когда и если то, о чем мы тут пишем, войдет в учебники и все международные стандарты - это уже не будет новостью, и мне уже об этом писать будет поздно. То, что вас лично эти новости не убеждают рекомендовать прописывать пациентам интервальный тренинг после инфаркта - и слава богу, это выдает в вас здорового скептика.

Еще раз, я очень ценю ваш скепсис, лишь ваше желание меня уличить в том, что я невнимательно отношусь к фактам, несколько сбивает с толку.

Я действительно иногда перебарщиваю, прошу прощения.

А фразы типа " инфарктника нужно загонять на беговой дорожке" вообще действуют как красная тряпка на быка.

Впрочем, сам выбор темы для ломки копий не вполне удачен. Кардиореабилитация сегодня это достаточно узкоспециализированная область , далекая от интересов широкой публики ... А битвы за и против активности и неактивности после инфарктов давно миновали ...

Интервальные тренировки это чередование нагрузок на аэробные и анаэробные волокна мышц. Эти волокна делятся на "быстрые", использующие анаэробный (безкислородный) метаболизм и "медленные" использующие аэробный метаболизм. При коротких интесивных нагрузках (спринт) кислород не успевает попадать в мышцы и используется анаэробный способ производства энергии из сахаров. При этом выделяется молочная кислота от которой на следующий день болят мышцы (то что называется "растянуть" мышцу). Не очень понятно как анаэробные (спринтерские) нагрузки могут помочь при болезнях сердца учитывая, что сердце на 99% аэробная (кислородная) мышца, которая очень плохо работает при недостатке кислорода (ишемии).

Юрий, спасибо за интересную мысль.

Мне кажется, в ней есть несколько неточностей.

Идея, что одни мышцы питаются только за счет дыхания, а другие - за счет анаэробного гликолиза, мне кажется, не совсем верна. И те, и другие волокна встречаются во всех поперечно-полосатых мышцах (к которым сердце не относится, кстати сказать).

Сердце - это ведь не икроножная мышца, оно нагружается не в первую секунду движения, а опосредованно, с возрастанием потребности в кислороде всего организма. К слову, молочная кислота - это не причина крепатуры, давно доказано, что она распадается и вымывается из мышц гораздо раньше, чем на следующее утро после тренировки.

Но главное, интевальный тренинг - это не спринтерская нагрузка.Интервальный тренинг длится около 20-40 минут, тогда как бескислородый обмен включается в мышцах в первые 10-15 секунд, пока кислород не подоспел. Поэтому конечно же, это аэробная нагрузка. Которая, как показывают приведенные эксперименты, полезна при реабилитации после инфаркта.

Можно гадать о механизмах защитного для миокарда эффекта смены аэробных и анаэробных нагрузок, но критерием эффективности метода все равно остается смертность и выживаемость и частота повторных инфарктов, вне зависимости от того, понимаем мы механизм или нет. Данные, накопленные в Mayо за 4 года, насколько я понимаю, пока не опубликованы, в блоге речь идет о данных норвежского исследования. Было бы интересно взглянуть на первые, но тот факт, что программа запущена 4 года назад и до сих пор функционирует, косвенно говорит о том, что ни повышенной смертности, ни повышенной частоты ре-инфарктов у больных не наблюдается. Карен, вы не видели случайно этих результатов? Проверив библиографию Рея Скваерса в пабмеде, нашел только ретроспективное исследование о пользе нагрузок у больных с ишемической болезнью сердца в разных проявлениях, а также исследование физических нагрузок у больных с ИБС в зависимости от их веса.

Вова, спасибо большое за комментарий и за то, что не поленились проверить Сквайерса в пабмеде. Мне тоже кажется, что человек не мог бы заниматься четыре года какой-либо практикой с людьми, тем более в Америке, тем более с тяжелыми кардиологическими пациентами, если бы были малейшие подозрения в ее опасности или хотя бы одна рекламация. Но это только мои догадки, а пытливые участники проекта справедливо тредуют официально опубликованных данных. Честно, я этих данных не видел, но могу их попросить у доктора Сквайерса в будущий понедельник, если интересно.

Для понимания ценности данной работы следует обратиться к различию между диссертационным и настоящим клиническим исследованием. Диссертация - это всего лишь финал подготовки специалиста в какой-либо научной области и ее значение ограничено рамками конкретной исследовательской организации, в которой работает соискатель. В отличие от настоящего клинисследования она не приводит (во всяком случае, не должна приводить) к изменениям в правилах лечения.

О данной работе, можно сразу сказать, что её результаты, могут представлять интерес для дальнейшего изучения, но ни в коей мере не готовы для внедрения в клиническую практику. Если касаться конкретики, то диссертация обходит массу необходимых условий, таких, например, как твердые конечные точки, которые принято изучать в качественных работах, исследующих  подобные заболевания.

Семен, спасибо, абсолютно с вами согласен. Собственно, автор (доктор Моольдт) и в интервью WSJ, и в письме мне, и в самой диссертации оговаривается, что необходимы дольнейшие, более детальные исследования, которыми как раз сейчас она с коллегами занимается.

Я позволил себе заметить, что интервальный тренинг как мера реабилитации становится тенденцией на основании нескольких фактов - работа норвежских ученых под руководством Моольдт, практика доктора Сквайерса из Майо клиник, рекоммендации канадского сообщества реабилитологов. Мне кажется, в этой области идет период накопления наблюдений и данных в пользу нового подхода. Не больше и не меньше.