Список причин, которые называют сами врачи, известен: отсутствие денег в здравоохранении, маленькие зарплаты, отсталость медицинской школы, устаревшие стандарты лечения. Однако они никак не складываются в общую картину и не согласуются со многими случаями, описанными в предыдущих постах онкогинекологом Владимиром Носовым и юристом Александром Саверским. К тому же, при ближайшем рассмотрении некоторые очевидные ответы оказываются ложными.

На самом деле, денег в системе здравоохранения последние пять лет — залейся. В 2006 году на национальный проект «Здоровье» выделили 79 млрд. рублей, в 2007 году — 131 миллиард рублей, в следующие два года — почти 350 миллиардов. Президент Медведев объявил еще более смелые суммы: в этом и следующем году на модернизацию здравоохранения из бюджета пойдет 618 миллиардов. Эти деньги, с трудом поддающиеся осмыслению, выделяются помимо текущего финансирования здравоохранения, между прочим. Другой вопрос, что они не часто доходят до врачей и больниц, оседая в министерствах, ведомствах и страховых компаниях. И понятно, что редкие известные истории вроде недавней, с закупкой томографов по ценам втрое выше рыночных — это мелкие брызги по сравнению с реальными потоками денег, уходящими из бюджета в неизвестном направлении.

Из колоссальных денег, которые пятый год кряду вливаются в здравоохранение, до рядовых врачей едва ли что-то доходит. Тем не менее, бедностью честного доктора объяснить врачебные ошибки невозможно. Просто не сходится. Хотя бы потому что ошибки, послужившие поводом для громких судов, совершали сотрудники федеральных центров и коммерческих клиник, в которых все в порядке с финансированием, зарплатами и «конвертами». Несмотря на это (или поэтому?) там часто делают такое, за что в цивилизованных странах докторов отстраняют от практики.

Отсутствие профессионализма — аргумент более весомый. Отчасти он связан с тем, что даже в самых престижные медицинских ВУЗах страны покупается все — от поступления до выпускного госэкзамена. Этим летом дошло до того, что был уволен ректор «Второго меда» Николай Володин, и прокуратура начала расследование дела о продаже мест для абитуриентов в университете.

Другая проблема состоит в том, что старшие коллеги не хотят учить молодых. «Закончив медицинскую академию, я поступил в ординатуру по акушерству и гинекологии при Академии имени Сеченова, — рассказал мне доктор Носов. — Вскоре стало ясно, что учить меня там никто не собирается. Однажды я попросил дежурного доктора взять меня на операцию, и она прямо сказала: извини, я не буду тебя ничему учить, потому что ты потом придешь и будешь конкурировать со мной».

И наоборот, многие молодые врачи не хотят развиваться. «Во всем мире специалисты двигаются из клиники в клинику, из университета в университет, постоянно совершенствуются и растут, — говорит травматолог Андрей Королев. — Наши врачи годами сидят на одном месте и не получают новые знания. Они не знают иностранных языков, а медицинской литературы на русском явно не достаточно. Они даже не посещают конгрессы, которые проходят в России и на русском языке. По моим подсчетам, на конгрессы приезжает максимум 15% практикующих ортопедов, и это каждый год одни и те же люди. Врачи в массе не заинтересованы в профессиональном развитии, потому что за последние пятнадцать лет главным критерием отбора стал не профессионализм, а лояльность к руководству. Я не исключаю здесь и финансовые схемы: чтобы попасть на работу, нужно заплатить главврачу взятку».

Если вдуматься, молодые доктора утратили желание учиться, а опытные — учить  ровно по той же причине, по которой большие деньги не доходят до больниц и не отражаются на зарплатах врачей. Все это проявления одной и той же системной ошибки.

Российская система здравоохранения, несмотря на все реформы и изменения последних двадцати лет, гораздо ближе к советской и дальше от мировой, чем можно предположить. Российский врач, в отличие от адвоката, бизнесмена или плотника, не имеет права заниматься профессиональной деятельностью сам по себе. Он обладает сертификатом, который подтверждает квалификацию, но не лицензией, которая есть у его западных коллег, и которая позволяет практиковать. Лицензия на оказание медицинских услуг есть только у юридического лица, то есть клиники или медицинского центра. Выходит, никаких формальных отношений между пациентом и врачом как бы нет. Только когда врач покалечит или убьет пациента, между ними появляются отношения, причем сразу в уголовном правовом поле. А в поле гражданского права врача нет, есть только организация, в которой он работает. Соответственно, за все ошибки или дефекты медицинской помощи, которые не тянут на уголовщину, перед пациентом отвечает больница, а не врач. Поэтому и груз ответственности давит на каждого врача ровно настолько, насколько силен его внутренний нравственный закон.

С другой стороны, врач не получает деньги за лечение конкретного пациента. Страховая компания платит не ему, а больнице. Врач получает только зарплату. Которая, во-первых, невелика, во-вторых, не зависит от качества работы. Поэтому у него нет никаких стимулов стараться, кроме того же нравственного закона. Ну, или желания получить «благодарность». «Например, так, — рассказывает мне Сергей Лазарев, вице-президент НП "Содействие объединению частных медицинских центров и клиник". — Пациент поступает с тяжелым сердечным приступом, его обследуют и назначают стентирование - это операция, во время которой в закупоренный сердечный сосуд вставляют каркас, чтобы возобновить кровоток и питание сердечной мышцы. По показаниям пациенту могут поставить только один стент. Однако гораздо лучше прооперировать несколько сосудов, чтобы риск повторных осложнений был меньше. И на Западе, где страховая платит врачу за каждое действие, он заинтересован в том, чтобы все сделать как следует. Более того, страховые постоянно проверяют, не сделал ли врач чего-то лишнего, не "перелечил" ли больного. У нас доктор не обязан делать ничего сверх минимума. А за то, что он делает сверх своих обязанностей, доктор потребует благодарность. Он объяснит пациенту все плюсы и минусы, и что он вообще-то не обязан, но может... То есть, по сути, будет вымогать деньги».

В каждом солидном медицинском учреждении есть негласный прейскурант, и каждый доктор в лучшем случае с благодарностью принимает благодарность от пациента после лечения, в худшем — вымогает до. Не так давно во всех новостях гремел скандал с профессором Раули Пичхадзе, экс-заведующим отделением в Центральном Институте Травматологии и Ортопедии, который вымогал у пациентов по 2-3 тыс. долларов за лечение. Причем скандал вряд ли случился бы, если бы Пичхадзе не покалечил пациентку. И этот случай, как и история с томографами, один из миллионов.

Благодарность пронизывает систему во всех направлениях: от пациента к врачу, от ординатора к заведующему отделением, от заведующего к главврачу и так далее. Мой друг  сразу после ординатуры поступил на работу в гинеколоническое отделение московской городской больницы. Чтобы попасть на это место, он заплатил 600 тыс. рублей главному врачу. И оно того стоило: молодой врач заработал эту сумму через пол года. По его словам, средний доход заведующей его отделением составляет 2 миллиона в месяц. Эта история подтверждает слова Андрея Королева.

Многие врачи считают работу за конверт чем-то вроде аналога частной практики на базе государственного учреждения, а «благодарность» — справедливой и даже законной частью своего дохода. Это извращение картины мира на грани абсурда, в ней нет ни развития, ни долгосрочной перспективы. Потому что богатых пациентов, готовых приносить толстые конверты, мало, на всех не хватает, и за них идет ожесточенная борьба. Именно поэтому опытным врачам невыгодно воспитывать молодых, а чтобы попасть в больницы, где водятся такие пациенты, нужно заплатить главврачу. Кроме того, в отсутствие формальных отношений, система «благодарности» накладывает обязательства только на пациента — он должен платить. А врач как бы ничего не должен — ему же заплатили не за услугу или конкретный результат. Мы находимся в той точке развития, когда внутренний нравственный закон  если не исчез, то порядком мутировал.

Впрочем, здоровая система и не должна строиться на эфемерных моральных законах. Как показывает мировой опыт, здоровая система — это та, в которой у врача есть финансовая и юридическая заинтересованность в профессиональном росте и добросовестной работе с пациентом. Положение вещей может измениться только тогда, когда врачу будет предоставлена свобода частной практики (со всей вытекающей ответственностью и выгодой), а пациенту — свобода выбора врача (когда страховые компании привязаны к пациенту и обслуживают его, а не поликлиники и больницы).

Но эта грустная сага никогда не закончится, потому что среди тех, кто что-то решает, нет никого, кому было бы выгодно что-то менять. Деньги национальных проектов и программы модернизации успешно осваиваются, врачи не чувствуют ни ответственности перед конкретным пациентом, ни финансовой отдачи от него, а главное, не представляют, что можно было бы изменить.

Впрочем, существовать вечно эта система тоже не может, поскольку она не способна к самовоспроизведению. Истории вроде вымогательства Раули Пичхадзе возможны только тогда, когда врачи теряют не только профессиональное или человеческое достоинство, но и ощущение перспективы с чувством самосохранения. Нам лишь остается ждать, когда закончатся деньги, питающие систему. Говорят, ждать осталось пару лет.