Александр Саверский: Нашим людям деньги за смерть близкого не нужны

В российской медицине есть и стандарты, и деньги, и все остальные условия для того, чтобы врачи работали добросовестно и несли ответственность за результат своей работы. Нет только адекватной меры этой ответственности в законах

Иллюстрация: Corbis/Foto S.A.
Иллюстрация: Corbis/Foto S.A.
+T -
Поделиться:

По статистике Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), страховые компании выявляют дефекты в 10% случаев медицинской помощи. В абсолютных порядках это чудовищно много, потому что у нас в стране только госпитализаций происходит 40 миллионов в год, амбулаторных посещений — 1,2 миллиарда, соответственно, из них дефектов 4 миллиона и 120 миллионов — сопоставимо с населением России. Патологоанатомы говорят, что в 20-25% случаев прижизненные и посмертные диагнозы расходятся. То есть каждый четвертый человек умирает не от той болезни, которую ему диагностировали. По данным академика Чучалина, ведущего пульмонолога страны, каждый третий диагноз ставится неверно. То есть в абсолютных порядках уже не 4 миллиона, а 12 миллионов неправильных диагнозов в год в одних только больницах.

Для сравнения: по данным американских страховщиков (National Association of Insurance Commissioners), количество выявленных дефектов медобслуживания составляет около 90 тысяч, а реальное количество может быть в восемь раз больше. А по данным американской государственной страховой компании Medicare, из 40 миллионов госпитализаций 1,24 миллиона, то есть всего 3% связаны с дефектами медицинской помощи.

Что такое врачебная ошибка? Есть четкое понятие: недостаток или дефект медицинской услуги — это когда действия врача не соответствуют требованиям законов, нормативным актам, стандартам Минздрава, а в отсутствие таковых — медицинской литературе. Все. Если действия врача соответствуют всему этому, то врач невиновен, что бы ни случилось. А ошибка в основном касается экстренных ситуаций, когда у врача не было времени на дополнительные обследования. Привозят человека, и нельзя по симптомам однозначно сказать, что с ним не так. Врач предполагает диагноз, выбирает определенную тактику — и ошибается. Любой на его месте мог совершить такую ошибку, и здесь нет его вины и не может быть уголовной ответственности. Однако в моей практике такие ошибки не встречались, обычно время на дополнительные исследования есть. А вот когда врач почему-то не счел нужным сделать какое-то обследование или сделал что-то вопреки требованиям или стандартам, такие случаи происходят постоянно.

Говорят, что в России нет стандартов лечения. Их нет в головах наших врачей, а в действительности есть 750 приказов Минздрава — отраслевых стандартов, на основании которых мы выигрываем суды. Если посмотреть на лицензию любого медучреждения, в ней четко написано, что все лечение должно осуществляться методами, утвержденными Минздравом. Врачи говорят об отсутствии стандартов просто от безнаказанности, потому что петух пока не клюнул. Те из врачей, кто имел судебный опыт, держат эти стандарты у себя в кабинете как Библию.

Однако судебный опыт имеют единицы. Из миллионов дефектов, которые выявляет ФФОМС, всего 5-9 тысяч человек обращаются с жалобами на качество медобслуживания в страховые компании. Около 3 тысяч в год обращаются к нам в «Лигу защитников пациентов». Количество судебных разбирательств — около 800 в год (по данным ФФОМС), решением заканчивается 350 в год. Две трети судов, между прочим, заканчиваются в пользу пациентов. То есть, в принципе, пациенты, которые доводят дело до конца, с большой вероятностью выигрывают.

Потенциальное количество конфликтов составляет миллионы, в реальности — это тысячи жалоб и сотни судов. Откуда такой огромный перепад? Во-первых, советский менталитет: люди больше привыкли жаловаться, чем судиться. И ссориться с врачами страшно, потому что есть опасность потом окончательно лишиться медобслуживания.

Во-вторых, люди не верят в эффективность судебной системы. И отчасти они правы. У нас не считается дикостью, когда мне прокурор говорит: «Я рожала в этом роддоме, моим детям здесь рожать, поэтому я уголовное дело против него заводить не буду». Такая психология. Человек живет на этой земле, в этом городе. Думает, что если она прокурор, то она сама в безопасности. А это не так. Только в последнее время, когда в роддомах стали погибать судьи и депутаты или их жены и это стало широко известно тем же прокурорам, ситуация начала меняться. Пару лет назад, например, в клинической больнице Управления делами президента умерла судья. Уголовное дело идет до сих пор, несмотря на то что это произошло в столь серьезном учреждении. В частности, благодаря информационной волне прокуроры и судьи начали осознавать, что никакой статус не может защитить от некомпетентности врача. И начались первые приговоры.

Но даже если доходит до суда, в суде ситуацию оценивает эксперт. И вот тут мы сталкиваемся с корпоративностью, когда эксперт понимает, что подсудимый врач может сесть за решетку, и начинает его выгораживать, писать всякую ерунду в заключении. Впрочем, это тоже небезнадежно: нам удается выигрывать дела. Например, в прошлом году на стороне ответчика экспертом выступал академик РАМН, бывший главный акушер-гинеколог, но мы выиграли дело. Правда, отдельная проблема, что у нас порой даже приговоры не исполняются: врача могут признать виновным и лишить практики на два года, а он продолжает работать.

Еще одна причина, по которой пациенты не видят смысла судиться, — размер возмещения ущерба. Раньше он вообще был смешным: в 2004 году 4-5 тысяч рублей за смерть — это было нормально. Ситуация изменилась в 2006 году. Начался нацпроект «Здоровье», и в медицину хлынули деньги. Также началась информационная волна, стало меняться отношение к врачам. В том году мы выиграли три акушерских дела с качественно другими суммами: два по 750 тысяч рублей и одно на 1,8 миллиона рублей. Это были дела, в которых женщины во время родов теряли ребенка и детородную функцию по вине врачей. Еще год спустя было дело, когда в Новосибирске отсудили 2 миллиона рублей за потерю ноги. А в 2008 году пациентка из Воронежа выиграла 3,5 миллиона рублей за заражение СПИДом. Сегодня средняя сумма возмещения, по данным ФФОМС, составляет 90 тысяч рублей.

Но даже финансовая проблема не главная. Наша ситуация отличается от американской тем, что нашим людям деньги за смерть близкого человека не нужны. Родственники погибшего пациента не требуют денег. И даже упрятать врача за решетку хотят не многие. Большинство хочет, чтобы он, гад, другим людям не вредил. А этого добиться почти невозможно: нет соответствующих норм законодательства, кроме уголовного.

В Кодексе об административных нарушениях нет ни одной нормы ответственности врача, все они сосредоточены в Уголовном кодексе. А по Уголовному кодексу врач не только лишается права на профессиональную деятельность, но еще и садится в тюрьму, для чего вина должна быть уж совсем тяжелой.

Вот на дороге мы долго ждем, чтобы нам выписали штраф? Несколько минут. В медицине аналогичных штрафов просто не бывает. Думаю, если бы ввели систему штрафов, у нас бы сразу все изменилось. Гражданская ответственность у нас в основном сводится к тому, что можно попробовать добиться денежной компенсации. Это иски не к врачам, а к учреждениям, поэтому лично врач ответственности не несет, да и что с него взять с его зарплатой? Так бедному пациенту, который и так уже пострадал, приходится биться с монстром вроде центральной клинической больницы, за которым еще стоит Минздрав.

В принципе, уголовной ответственности врачей и не должно быть много. Уголовником должен быть настоящий маньяк или безразличный убийца, которому наплевать на людей, но это уже не врач. Система должна не столько наказывать врача, сколько пресекать его дальнейшие ошибки. Поэтому я за то, чтобы перенести часть норм из уголовного в административный кодекс, например, за формы вины по неосторожности. Это когда врач хотел как лучше, а получилось как всегда. Не было ни косвенного, ни прямого умысла. Зачем человека тащить в уголовный суд с этим? Это неправильно со всех точек зрения. Это делает из врачей уголовников и создает лишнее напряжение в обществе. Например, знаменитое дело Сони Куливец: годовалой девочке сделали неправильно укол, возникла эмболия, за ней гангрена руки, пришлось руку удалить. Приговор врачу — год колонии. Он покончил с собой в камере. Врачи считают, что его убили, но это уже догадки. Вся эта ситуация от начала до конца неправильная. Его должны были не сажать, а лишать права на лечение и заставить выплачивать компенсацию. Тогда не было бы этой смерти, и общественный результат был бы другим: всем наука, но не чрезмерная.

Комментировать Всего 21 комментарий

Стандарты, о которых вы упомянули, с юридической точки зрения имеют силу закона?

Сегодня можно спорить об их обязательной силе, стандарты как бы написаны для экспертов и носят полурекомендательный характер. Все эти оговорки от того, что Минздрав у нас сам себя боится. Однако осенью, я полагаю, примут новый закон об охране здоровья граждан, и в нем стандарты будут иметь силу законов.

Как у нас суды оценивают размер морального ущерба?

Согласно гражданскому кодексу, судья проводит оценку морального вреда на основании критериев разумности и справедливости. В этом смысле у судьи очень непростая задача - она пытается глядя на стороны, одна из которых плачет, другая боится и потому ведет себя по-хамски, определить, что произошло, и оценить моральный ущерб. Нигде в мире нет точных методик определения размера морального ущерба. Но, например, инвалидизация стоит дороже, чем смерть. Заражение ВИЧ, потеря ребенка и детородных органов при родах - вот это может стоить по 2-3 млн. А возмещение родственникам за смерть пациента - это 500-600 тыс. Типа, деньги нужны живым...

Действия человека, который подозревает, что с ним делают что-то не так?

Очень просто. Если вы не понимаете врача, его надо поменять, 80% конфликтов происходят от того, что врач не может что-то объяснить пациенту. Если хирург предлагает что-то отрезать, то нужно проконсультироваться еще как минимум с двумя специалистами. Семь раз отмерь, один отрежь - это в первую очередь про медицину, ведь обратно не пришьешь. Ну и не помешает залезть в литературу и интернет, чтобы быть хотя бы немного осведомленным.

Кто, кроме вашей лиги, занимается защитой пациентов?

Вообще-то это государственная задача, но государство этим не занимается. Росздравнадзор в основном следит за оборотом лекарственных средств. Очень достойная, а главное  - очень денежная задача. Никаких уполномоченных по правам пациентов нет ни там, ни в Минздраве, нигде. Есть наша "Лига" - это четыре человека в Москве и несколько региональных отделений. Есть еще адвокаты, но они берутся за такие дела крайне неохотно. Чего им браться, если средняя сумма иска, как я уже сказал - 90 тыс. рублей. А длятся они годами, в среднем, 2-3 года. А со стороны учреждения гонорар адвоката составляет 10 тыс. долларов минимум. Самым быстрым было дело Сони Куливец, оно длилось всего год. 

А если уже стало понятно, что врач действительно совершил ошибку?

Зависит от того, что вы хотите. Если денег, то это гражданский суд с иском возмещения морального вреда и прочих издержек. Так у меня коллеги отсудили недавно 5 млн. руб. пациентке, которая до болезни работала с зарплатой 100 тыс. рублей, а потом по вине врачей лишилась возможости работать на два года. Соответственно, ее потери суд оценил в 5 млн. Если же вы хотите не денег, а справедливости, можно попытаться идти в прокуратуру и уголовный суд. Впрочем, часто мы идем в гражданский суд, когда следователь всячески демонстрирует нежелание заниматься делом, и там собираем доказательства сами, допрашиваем врачей, экспертов и пр.

На Западе за действиями врачей пристально следят страховые компании. А у нас они это делают?

Страховые следят за работой медицинских учреждений, но интересы пациентов они будут отстаивать в последнюю очередь.В 2009 году, например, они провели 8,5 млн. экспертиз, выявили 10% дефектов медицинской помощи. А жалоб от пациентов было зарегистрировано 5 тыс. То есть в подавляющем большинстве случаев люди не знают, что делают страховые компании. А те, между тем, проверяют и штрафуют лечебные учреждения, но оставляют деньги себе, и пациенту ни о чем не сообщают. И их в этом нельзя винить, потому что если сотрудник страховой ни дай бог сообщит пациенту, что они выявили дефет в его лечении, а тот с дуру пойдет в суд, то иск будет предъявлен не только больнице, но и страховой компании, поскольку она является организатором медицинской помощи и несет ответственность. Вот так у нас построена система. При этом некоторые чиновники говорят, что страховые защищают интересы пациентов. Побойтесь бога! Система устроена так, что страховой компании в последнюю очередь выгодно защищать пациентов. Ее функция - делать деньги. Если бы они нас защищали, у нас была бы другая медицина. Задайтесь вопросом, много судебных дел Вы знаете против врачей, инициированных страховщиком? Я ни одного, хотя ФФОМС за 2007 год назвал аж 21 дело на всю Россию, и это из 850 тысяч дефектов. Вот вам и ответ…

Мне казалось, что основной плюс системы больших компенсаций в том, что медицинским учреждениям становится выгодно вкладывать в качество оборудования и квалификацию врачей, чем тратиться на огромные штрафы.

Будет ли это работать у нас в стране?

Вряд ли

Для начала нужно, чтобы каждый врач понимал, что он должен делать - за что он отвечает, а за что нет, и понимал бы, что ему будет, если сделает что не так. А если он не дает пациенту антибиотик при сепсисе, а при всех признаках акушерской инфекции не делает бак-посев. Здесь, что видно, дело ни в квалификации и не в обордовании. Анекдоты про дорогие МР-томографы ходят давно - их в Москве больше, чем в Нью-Йорке - только они стоят даже не разобранными, не нужно это системе, и сделать МРТ в Москве довльно трудно и дорого. И неужели в этой системе компенсации что-то решат? Врачу ведь все равно - платит ведь не он. Здесь нужно менять систему отношений, в частности, и через систему личной, административной ответственности. В России это работает луше, чем многое другое.

Рад приветствовать Вас, Александр, на Снобе!

Для тех участников форума, кто не знаком с тематикой взимоотношений российского здравоохранения и потребителей медицинских услуг, скажу, что Александр возглавляет наиболее последовательную, заметную и активную общественную организацию, представляющую интересы пациентов в РФ.

Сразу следует отметить, что при несомненно позитивной оценке работы Лиги пациентов, у значительного части российского врачебного сообщества существуют разногласия с ее позицией по ряду важных вопросов взаимоотношений медработников и пациентов, включая расстановку акцентов в теме ответственности за врачебные ошибки.

Например, одним из таких камней преткновения является отношение к идее страхования медицинской ответственности.

Мне, кстати, и в данном посте видится непродуктивный путь разделения эмоций, потребностей и стремлений "наших" и "американских" пострадавших пациентов. Ведь никто и никогда не проводил исследований по этому вопросу. А разделяя потребности в справедливости недолго дойти и до разделений в потребности качества медпомощи. Во всяком случае, обоснованность обеих случаев дискриминации будет равной.

Тема врачебных ошибок недавно обсуждалась; надеюсь, ссылка поможет избежать лишних повторов.

*

Полагаю, полезно будет также прокомментировать тезис о том, что "в России есть все условия для работы врачей, включая деньги и стандарты". Относительно денег, спорить трудно. Деньги есть... Вот только до врачей они, как правило не доходят; разворовываются на всех этапах - от нацпроектов до внутрибольничных ремонтов и закупок оборудования.

Я предлагаю каждому выучить наизусть простую истину:

      Нищий врач опасен для вашего здоровья!

А теперь - о стандартах. Они, конечно, есть. Хотя и не на все случаи из жизни наших пациентов. И даже не на большинство случаев, с которыми предстоит столкнуться врачу. Но, это еще не самое интересное.

Предлагаю вниманию пример стандарта, которому обязан следовать каждый российский врач, как мы теперь выяснили, под угрозой судебного преследования в случае его несоблюдения.

Надеюсь, все оценили, как должны радоваться врачи, имея на руках такое подспорье...

Одна беда: стандарт этот называется «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА». И согласно этому стандарту российские врачи должны лечить несуществующее заболевание грудой бесполезных медикаментов и проводить массу бессмысленных исследований. И таких горе-стандартов у нас вагон и маленькая тележка.

Эту реплику поддерживают: Hanna Katargina

Вот да, мне тоже безмерно понравилось про деньги. Сразу вспоминается, как знакомый зарплатные квитки медработников у себя коллекционировал: http://dok-zlo.livejournal.com/683490.html - очень рекомендую, поучительнейшее зрелище.

Спасибо

Семен, спасибо за представление.-)

Спорить не с чем. Просто - это уже другой уроень проблем. Я согласен с тем, что зарплата врачей в России - низкая и показывает неуважение государства к врачам, а те отвечают тем же, но, к счастью, не все. Правда, маленький нюанс - на самом деле, какая именно зарплата у врачей в разных субъектах и разных специальностей понять совершенно невозможно. И цифры могут отличаться семь-восемь раз.

И со стандартами тоже согласен, но здесь ответ еще проще: а где ассоциации врачей, которые по закону имеют право влиять на этот процесс, то есть на качество стандартов? Ведь не пациентские общества будут это делать... 

Задели за живое

Очень полезный текст для врачебного сообщества.

Но.. Абсолютно согласен с Семеном Гальпериным. Деньги не являются работающим стимулом для врачей. Те средства, которые платаят в государственных больницах, назвать заработной платой не поворачивается язык. Очень велика доля "пофигизма", от которого проистекает ошибка. Пофигизм складывается в процессе изнурительного труда (хирурги) за который платят гроши.

Все последние "инновации", национальные проекты и модернизация почему то стыдливо обходят вопрос о заработной плате.

В продолжение

Поэтому говорить, что есть все необходимые условия для добросовестной работы - не совсем верно.

Сравнивать нашу систему ОМС с американской или какой-либо другой некорректно. Наша - это "отрыжка социализма" с её планами, перевыполнить, которые невозможно. Не заплатят.

Даже в новом законе есть ссылка "при наличии возможности ЛПУ", которая насмерть убивает право пациента на выбор больницы.

В нашей системе ОМС нет механизма саморегуляции, который бы позволил развиваться ЛПУ самостоятельно, опираясь на потребности пациента, а не на политическую коньюнктуру или "хотелки" чиновников.

При нынешней системе высшего медицинского образования за деньги, коррупции, ошибки  неизбежны. И чем дальше, тем будет хуже. Дымовых нынче мало.

Я не знаю сколько платили врачам в ЦКБ в 89-91 годах.Но три года моя бабушка прожила благодаря врачам ЦКБ. Мне трудно представить, что было бы сейчас и стал бы кто-нибудь заниматься 70-летней женщиной заболевшей лейкемией.