Иосиф Раскин: Что я вспомню о нулевых как доктор
2001 год. Биотерроризм — сибирская язва по почте
Один из моих любимых фильмов «Плоть и кровь» Пауля Верховена. Там действительно все в порядке и с плотью, и с кровью, с двуручными мечами и арбалетами, со смертью и любовью. Среди прочего, персонажи, осаждающие замок, где укрылись похитители принцессы, забрасывают туда с помощью катапульты труп собаки, погибшей от бубонной чумы, чем сильно прореживают ряды защитников стен. В Средние века действительно использовалось подобное биологическое оружие; правда, в случае успеха эпидемия поражала обе армии. Некоторые даже утверждают, что биотерроризм описан в Ветхом Завете, в той части, которая повествует о казнях египетских (язвы). Но в новейшее время первый успешный акт биотерроризма, направленный против людей, действительно произошел, только в XXI веке.
18 сентября 2001 года, ровно через неделю после атаки на нью-йоркские башни-близнецы и Пентагон, в центре обработки почты в городе Трентон, штат Нью-Джерси (мимо этого здания мы проезжаем каждый раз по дороге на фермерский рынок), были проштемпелеваны и отправлены по назначению — в конгресс, сенат и редакции газет — четыре конверта, содержащие споры сибирской язвы (она же антракс). Всего было отправлено семь писем, несколько десятков человек вдохнули эти споры, пятеро погибли.
Паника была нешуточная. Подозревали, что письма были опущены в почтовый ящик в центре Принстона, и по Принстонскому университету ходили агенты ФБР и уговаривали ученых биологических специальностей (включая мою будущую жену Олю) сдаться властям, а то хуже будет. Почтальоны развозили почту в респираторах и резиновых перчатках, а Оля доставала письма и газеты из ящика тоже в перчатках (зная ее, я подозреваю, что эти перчатки до сих пор валяются где-то дома).
Паника распространилась по всему миру. В Израиле готовились раздавать населению антибиотик ципрофлоксацин, и во всех госпиталях были развернуты приемники военного времени с десятками душей на открытом воздухе, где как-то мы успешно помыли поголовно смену работников центрального почтамта, в котором был обнаружен конверт с белым порошком. Правда, вскрытие показало, что это был зубной порошок, посланный каким-то мудаком-журналистом любимому главному редактору.
В конце концов ФБР методами генетического анализа определило специфический штамм антракса — Ames strain RMR-1029, были прочесаны 16 лабораторий в Америке и несколько за ее пределами, работавших с этим штаммом, и следы привели к слегка нездоровому душевно доктору Брюсу Ивинсу из института инфекционных болезней американской армии, который занимается разработкой методов защиты от биологического оружия. Ивинс в конце концов покончил с собой, не дожидаясь ареста, что сэкономило много денег американскому налогоплательщику на судебном разбирательстве и содержании его в тюрьме пожизненно.
2004 год. Гибель VIOXX
Современная медицина знавала истории разные, но не было истории более постыдной, чем то, что произошло вокруг препарата VIOXX.
Этот препарат был рожден фармацевтической фирмой Merсk в качестве безопасной, щадящей желудок альтернативы старым противовоспалительным препаратам — ибупрофену, напроксену, индометацину и прочим. VIOXX довольно быстро завоевал популярность среди докторов и пациентов при лечении артрита и разнообразных болевых синдромов.
В начале двухтысячных годов начали накапливаться данные, указывающие на повышенный риск инфаркта миокарда и инсульта у некоторых категорий больных, принимающих VIOXX, по сравнению с напроксеном. В Merсk грудью встали за свой препарат, объясняя разницу в результатах мифическим кардиопротективным эффектом старого доброго напроксена. И продолжили агрессивный маркетинг.
Медицинское сообщество молчало, а Управление по контролю качества продуктов и лекарств (FDA) ввело предупреждение о побочных действиях VIOXX в лекарственную информацию. В 2001 году Merck запустила исследование, где большие дозы VIOXX применялись длительные сроки для профилактики развития полипов толстой кишки (и опосредованно рака кишечника). К 2004 году стало понятно, что VIOXX действительно вызывает увеличение числа кардиотромботических, иногда летальных осложнений у больных с предсуществующими факторами риска, и исследование было остановлено.
И тут боги, которые по каким-то своим причинам наверно давно точили зубы на руководство Merck, лишили его не только разума, но и даже минимального мужества.VIOXX был изъят с рынка самой компанией. И тут ящик Пандоры оказался открыт, и оттуда вылилось такое количество грязи – на Merck и на всю медицину в целом, что мы наверно до сих пор не вполне отмылись … Газеты заявили, что препарат должен был быть снят с прилавков уже за несколько лет до того как, обличали грязные методы маркетинга (совершенно справедливо) и громили FDA за бездействие (несправедливо).
Владельцы Merck быстренько переложили вину на тот же отдел маркетинга, который, оказывается, задавил и ученых, и высшее руководство. VIOXX был изъят с рынка самой компанией. И тут ящик Пандоры оказался открыт, и оттуда вылилось такое количество грязи — на Merck и на всю медицину в целом, — что мы, наверно, до сих пор не вполне отмылись… Газеты заявили, что препарат должен был быть снят с прилавков уже за несколько лет до того, обличали грязные методы маркетинга (совершенно справедливо) и громили FDA за бездействие (несправедливо).
На американских дорогах появились огромные рекламные щиты с надписями: «Принимали VIOXX? Звоните адвокатской фирме Рабинович & Co, и мы раздоим для вас этих преступников». Русские пенсионеры на Брайтон-Бич, придя на прием к доктору, первым делом спрашивали: «Я вот год назад принял десяток таблеток VIOXX. Может, мне стоит их судить?»
Во всех медицинских журналах на вид приличные люди, молчавшие в тряпочку все эти годы, вставали в полный рост и кричали: «Я же говорил! Я же предупреждал!»
Единственным человеком, сохранившим достоинство, оказался председатель комитета FDA, который не побоялся среди общего воя опубликовать письмо к редактору одного из самых серьезных медицинских журналов, где написал приблизительно следующее: «Уважаемые коллеги, идите вы все на хуй. VIOXX такой же препарат, что и другие, и также имеет противопоказания и побочные действия. Я одобрил его использование в свое время, и я готов подписать такое одобрение еще раз прямо сейчас».
Прошел еще какой-то год, страсти чуть улеглись, и стало понятно, что все-все противовоспалительные препараты несут в себе определенный кардиоваскулярный риск, и «Вайоксс» не является каким-то особым исключением в ту или иную сторону. Эксперты в США и Канаде рекомендовали его к возвращению на рынок, при соблюдении строгих противопоказаний. Но поезд уже ушел.
2005 год. Нобелевка за Helicobacter pylori Барри Маршаллу и Робину Уоррену
За последние двадцать, а то и больше лет не было открытия более парадоксального, более идущего вразрез с установившимися и освященными временем представлениями.
В году восемьдесят каком-то встреченный на заснеженной улице Набережных Челнов бывший пациент сказал мне: «Доктор! Ну что делать с этой проклятой язвой? Чего я только не пробовал… Одеколон пил — не помогает!» В начале тех же восьмидесятых два провинциальных австралийских доктора, Маршалл и Уоррен, открыли бактерию геликобактер, живущую в слизистой оболочке желудка, и предположили, что эта бактерия вызывает гастрит и язву. Над ними вежливо смеялся весь медицинский мир. Язвенная болезнь всегда считалась классической психосоматической болезнью. Язвенный темперамент, несомненная связь с нервическими расстройствами и к тому же с повышенной кислотностью и с острой пищей. Но чтобы какие-то вшивые бактерии…
В 1984 году Маршалл, отчаявшись заразить свинок геликобактером, сам выпил полную чашку Петри с культурой этой бактерии и заработал гастрит, подтвержденный на гастроскопии. Тут на него бросилась жена и заставила пить антибиотики. Через две недели от гастрита не осталось и следа.
К 1987 году мир смеяться перестал, были разработаны первые схемы искоренения геликобактера комбинированной антибиотической терапией, а в 1994-м антибиотики вошли в официальные американские рекомендации по лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Но самое интересное, что задолго до Маршалла антибиотик метронидазол применялся медслужбой Советской Армии для лечения язвы, правда, под соусом его якобы репаративного (способствующего заживлению) воздействия на слизистую желудка.
Да, положительно может быстрых разумов Невтонов не только земля австралийская рождать …
2008 год. Нобелевка за открытие вируса СПИДа в 1983 году Франсуа Синусси и Люку Монтанье
Нет, наверно, ни одной другой болезни, которая в той же степени изменила и современное общество, и практику медицины, как СПИД. Я пропустил разгар эпидемии, поскольку все девяностые проработал в Израиле, где в самые худшие времена количество больных этой болезнью во всей стране не превышало 2 тысяч. В 1991 году в Тель-Авиве все шприцы были уже давно одноразовые, но кровь у больных мы брали еще без перчаток, и пробирки с кровью разделялись на «биологически опасные» и нет. О, век невинности… Первого встреченного мною больного СПИДом привезли из тюрьмы четверо охранников с автоматами, но было понятно, что если больной попытается притронуться к ним (охранникам), они сразу разбегутся. Второй пациент был представитель художественной богемы, один из вождей общины гомосексуалистов, молодой человек с удивительно изящными длинными пальцами. Он умер через год от галопирующей саркомы Капоши.
Эпидемия СПИДа набирала темпы под апокалиптические пророчества прессы до 1996 года, когда произошла самая молчаливая, самая неполная и, наверно, самая важная из побед современного здравоохранения. Под действием комбинированной лекарственной терапии, раздачи одноразовых шприцев наркоманам, изменений в сексуальном поведении общества и драконовских иммиграционных законов заболеваемость и смертность от СПИДа в Штатах поехали вниз. Смертность упала в следующие 10 лет на 80% от максимальной. Хотя общее количество больных, живущих со СПИДом, продолжает тихонько расти, это происходит в основном из-за увеличения продолжительности их жизни. Я приехал работать в США в 2003 году, в маленький госпиталь на околице Нью-Йорка, где вокруг жили одни только черные наркоманы, но от СПИДа там уже никто не умирал…
Правда, не обошлось без экзистенциальных потерь. Свободная любовь, сексуальная революция и секс без презерватива — они пали жертвами в борьбе роковой. Ну что же, в конце концов, нельзя иметь все сразу…
2010 год. ЮНЕСКО признала средиземноморскую диету неотъемлемым культурным наследием Испании, Греции, Италии и Марокко
Совсем недавно я был в Бостоне на очередных курсах повышения квалификации, там на лекторскую трибуну поднимались гарвардские профессора медицины, диетологи ортодоксальные и альтернативные, психологи и психиатры, врачи, ставшие персональными тренерами и персональные тренеры, готовящие wellness coaches(персональных гуру по поддержанию здоровья). И все они в один голос говорили о том, что загнать нормального человека в здоровый образ жизни надолго удастся только в том случае, если этот человек будет ловить кайф от того, что он делает в плане физической активности, и от того, что он ест.
А что может быть вкуснее средиземноморской диеты, во всех ее проявлениях?
Это обжигающая чечевичная похлебка, которую вам подают со стопкой горячей же виноградной ракии в маленьком болгарском кабачке прямо у лыжного подъемника.
Это поджаренная до золотистой корочки огромная, совершенно неизвестная науке рыба в ресторане на пустынной набережной бедуинского города Нуэйбы, где в двух метрах от кромки воды мириады рыбок самых неправдоподобных раскрасок снуют среди радужных кораллов, а прямо под вашим столиком худые рыжие кошки с маленькими головами и острыми ушами, словно сошедшие с древнеегипетских барельефов, бьют лапами морды не менее худым собакам за рыбью косточку.
Это салат из мелкорубленых помидоров, огурцов и лука и мягкий белый домашний сыр с неизбежным авокадо и питами на завтрак парашютистам, в разгар интифады удерживающим фабрику мороженого «Штраус» на подступах к Иерусалиму.
Это прозрачный ломтик хамона, еще сохраняющего привкус желудей под дубом вековым, на квадратной керамической тарелке образующий вкупе со стаканом темно-бордового темпранильо минималистскую композицию, достойную кисти юного докубистического Пикассо.
Это йеменский суп из бычьих хвостов в антисанитарной харчевне на задворках старого Яффо, куда знают путь только местные амбалы, торговцы анашой да двое-трое высоколобых гурманов, бригадных генералов запаса из фешенебельной Герцлии.
Это греческий салат, поднятый от банальной смеси крупно нарезанных помидоров и сладкого перца к высотам нектара и амброзии добавлением базилика, кинзы и тархуна, черных сморщенных турецких маслин, каперсов и брынзы кубиками.
И куда до этого всего Брэггу и Монтиньяку, диетам безбелковым, безжировым и безуглеводным, и даже Аткинсу в бесчисленных модификациях! Даже и не уговаривайте…