Мое интервью изданию "Медицинская Россия", в котором рассматривается ответ на вопрос «что мешает российским пациентам получить эффективную медицинскую помощь в пределах своей страны, и почему они едут лечиться в Израиль?»
В марте Минздрав России выставил на обсуждение проект закона, согласно которому больницы и должностные лица медучреждений должны нести материальную ответственность за ненадлежащее качество оказания медицинской помощи. Основанием для наложения штрафов станут жалобы пациентов, а сумма выплат составит от 10 до 20 тысяч рублей для должностных лиц и от 50 до 70 тысяч – для лиц юридических. Предполагается, что закон вступит в силу в 2022 году. Своим мнением по этому поводу с Медицинской Россией поделился врач высшей категории, медицинский директор израильской клиники медицинского туризма «Levisrael» Виктор Леви.
«Начнём с того, что мне не очень понятно, как вообще можно какими-либо документами регламентировать качество оказания медицинской помощи», – говорит Виктор Леви.
«Получается, что некие ребята из Министерства здравоохранения будут наказывать врачей деньгами за то, что те, с их точки зрения, осуществили некие медицинские действия, которые не соответствуют стандартам в их понимании. Это не очень укладывается в голове.
Теперь о том, как это происходит в Израиле.
В мире существует понятие гайдлайна. Гайдлайн в медицине – это некий стандарт лечения. Для простоты понимания возьмём пример. Есть пациентка с раком груди, у неё есть отдалённые метастазы, допустим, в лёгких и в костях. Этой пациентке показаны определённые виды лечения.
Во-первых, это не операция и не радиотерапия. Только системное лекарственное лечение. Не будем углубляться: химиотерапии, иммунотерапии – некое лекарственное лечение. По этому поводу приняты протоколы. Их несколько. С любого из них можно начинать. Теперь возьмём ситуацию, что некий врач решил эту пациентку прооперировать. Понятно, что оперировать её совершенно не за чем. Понимаете, я специально привожу пример крайний. Допустим, какой-то врач – а я с этим сталкиваюсь в работе с российскими пациентами – несмотря на то, что у пациентки есть метастазирование, решил её прооперировать. Если он её прооперировал, то его действие называется медицинской халатностью.
Существуют два понятия: медицинская халатность и медицинская ошибка. Чем они отличаются? Медицинская ошибка – это ситуация, когда врачом было осуществлено действие, которое, в принципе, в рамках медицины и в рамках этого случая принято, но оно не было оптимальным. Существует другой вариант – медицинская халатность. Это уголовное преступление. Это то, что может закончиться для врача либо штрафом, либо тюрьмой. Плюс возможное лишение лицензии. Операция в приведённом примере – это действие, в результате которого пациентка инвалидизировалась, она страдала и перенесла совершенно бесполезную для неё процедуру.
В этой ситуации пациентка может обратиться в суд. То есть, она обращается к адвокатам, и они обращаются в суд. Далее подаётся иск. Этот иск попадает к врачу. Врач переводит его в страховую компанию, где он застрахован, и юристы страховой компании рассматривают этот иск.
В ситуации, когда речь идёт о медицинской ошибке – а в большинстве случаев речь идёт о ней – страховая компания принимает этот иск и отправляет своих юристов разговаривать с юристами истца. Они начинают диалог, и дело доходит или не доходит до суда. Это может быть и досудебная какая-то сделка. В такой ситуации речь идёт о деньгах. В случае же, когда имела место быть медицинская халатность, страховая компания может принять иск, а может ответить, что подобные случаи не страхуются, это не входит в полис. И тогда врач нанимает адвоката за свои деньги. Возможны два процесса: денежный, когда речь и дёт о штрафе, и уголовный, когда к ситуации подключается Министерство здравоохранения. Если врач совершил нечто, не соответствующее никаким нормам, никаким гайдлайнам, и, хуже того, его подозревают в злонамеренности, то врач может лишиться лицензии. Может сесть в тюрьму. И это не отменяет денежной компенсации.
Но если нет иска, то нет и всего этого разбирательства. Есть иск – есть разбирательство. Министерство здравоохранения не имеет ни малейшего права ни в одной стране мира решать, была ли совершена медицинская ошибка, была ли допущена медицинская халатность. Решает суд. Это та инстанция, которая должна казнить или миловать».
При этом проверки медицинских учреждений со стороны Министерства здравоохранения в Израиле существуют, поясняет Виктор Леви. Но о каких-либо штрафах и материальных взысканиях речи не идёт:
«Это некая внутренняя процедура. Если же мы касаемся ситуации в России, она совершенно непонятна. Я даже не говорю сейчас о Министерстве здравоохранения, которое, с точки зрения любой цивилизованной страны, не должно принимать решений о взысканиях, оно не суд. Но даже если допустить, что дело рассматривает суд, непонятно, по каким критериям суд будет что-то определять. Потому что существует огромная проблема: гайдлайнов мировых в России не признают. Насколько я понял эту ситуацию, соответствие требуется неким стандартам медицинской помощи, которые установлены Министерством здравоохранения на основании каких-то методичек и книг, которые были изданы неизвестно в каком году. Их соответствие гайдлайнам мировым я подвергаю огромному сомнению, поскольку каждый день сталкиваюсь с тем, что соответствия этого нет.
Существующие в России стандарты представители Министерства здравоохранения периодически переиздают на основании своих же мыслей по этому поводу».
Предложенный Минздравом России законопроект предполагает, что врачи и медучреждения должны оказывать медицинскую помощь в соответствии с клиническими рекомендациями. Закон о клинических рекомендациях был принят в декабре прошлого года. Согласно ему, рекомендации должны разрабатываться медицинским сообществом для различных заболеваний с указанием предусмотренной медпомощи, а на основании рекомендаций должны разрабатываться протоколы лечения того или иного заболевания.
«Это говорит о том, что медицина в России по-прежнему полностью отграничена от медицины в развитых странах, – говорит Виктор Леви. – Стандарты в Израиле, Германии, Франции, Америке, Швейцарии, Японии более или менее одинаковы, и гайдлайны они гайдлайны и есть. Поскольку российские стандарты не соответствуют гайдлайнам, то мне вообще это непонятно – кто будет решать, как решать. Я постоянно вижу российских пациентов, которым делали не то, не так и не в том порядке. Нарушались ли при этом стандарты, которые приняты в России? Не думаю. Поэтому для начала нужно привести свои стандарты к принятым в мире, к гайдланам. Это первый вопрос и основной».
Гайдлайны, на которые опираются израильские врачи, прописаны в интернете, доступ к ним есть у каждого, – поясняет Виктор Леви. Абсолютной однозначности в них нет, но и существенных противоречий тоже.
«Понятно, что есть разные школы, разные гайдлайны. Медицина – это всё-таки не математика, это не точная наука. И суды бывают очень сложны. Бывает, что я занимаюсь такими вопросами, пишу подобные экспертные заключения. Люди есть люди. Когда обращается к врачу адвокат истца и адвокат ответчика, заключения получаются разные. Они бывают настолько разными, что суд обращается к третьей стороне, к нейтральной. Но всё-таки это происходит в пределах какого-то поля. От сих до сих. Никто не напишет экспертное заключение, что врач, который прооперировал пациентку с 4-й стадией рака груди с метастазированием, прав. Никто никогда за это не возьмётся. Потому что это, что называется, ниже ватерлинии. Есть какая-то серая зона, в пределах которой можно ещё что-то обсуждать, а есть зона чёрная, и обсуждать там нечего. Если врач удалил молочную железу при имеющихся у пациентки метастазах, и будет иск, он потеряет лицензию. Это однозначно. И совершенно очевидно, что защищать интересы такого врача откажется страховая компания, он будет платить адвокатам сам. Есть шанс, что в результате он сядет в тюрьму. Но в любом случае это решение примет суд. Все вопросы штрафов, лишения лицензий, тюремных заключений решает суд. Министерство здравоохранения ни наказать врача деньгами, ни отозвать у него лицензию без решения суда не может. Оно может эту лицензию только дать или не дать».
«Система контроля за действиями врачей и больниц в Израиле существует внутри больничных касс».
«Израильская система здравоохранения – это отдельная тема, – поясняет Виктор Леви. – Когда речь идёт не о стандартах лечения, не о гайдлайнах, то возникают различия с Америкой, с Германией и так далее. Каждый гражданин Израиля имеет обязательную медицинскую страховку. В 1995 году у нас был принят закон об обязательной медицинской страховке. Это означает, что ты можешь быть кем угодно, хоть бомжем. Но если ты гражданин Израиля, ты не можешь быть без медицинской страховки.
У нас есть четыре больничные кассы. Каждый человек приписан к больничной кассе, является её членом. Он её может выбрать, может поменять, это дело добровольное. Если ты бомж и вообще об этом не знаешь, то тебя каким-то образом куда-то всё равно припишут. Человек может сделать дополнительную медицинскую страховку. Это делается через больничную кассу, которая, в свою очередь, обращается в страховую компанию. Так человек может получить дополнительные условия. Есть третья возможность – частная страховка. Она позволяет получить лучшее из лучшего. Но базис в любом случае заложен в законе, в базовой медицинской страховке, она есть у каждого.
Подавляющее большинство больниц у нас – государственные. Свои больницы есть только у одной кассы из четырёх, так исторически сложилось. Остальные кассы не имеют своих больниц, они работают с муниципальными. В принципе, человек может обратиться в любую больницу, даже если у его больничной кассы есть своя больница. Если он обратился в другую, значит, больничная касса будет платить этой больнице».
Контроль за качеством оказания медицинских услуг основывается на том, что каждая больничная касса хочет, чтобы у неё было как можно больше клиентов, поясняет Виктор Леви. Кассы стараются привлечь потенциальных пациентов и конкурируют друг с другом, создавая для своих клиентов максимально комфортные и привлекательные условия лечения и консультирования.
«Система работает так: каждый год Министерство здравоохранения перечисляет за каждого члена больничной кассы определённую сумму, и больничная касса эти деньги использует. Чем больше членов, тем больше денег».
При этом больничная касса – организация некоммерческая.
«Это некое отдельное учреждение, которое существует не с целью получения дивидендов. Больничная касса может дать зарплаты, заплатить какие-то премии, купить новое оборудование, отправить своих сотрудников на экскурсии, но не может разделить дивиденды. Деньги она тратит на улучшение качества работы. Чем выше качество работы, чем лучше оснащение больниц, тем больше у больничной кассы клиентов».
Со своей стороны больничные кассы контролируют действия врачей и больниц:
«Пациент обращается в больничную кассу, и касса, если надо, направляет его в больницу. Либо пациент напрямую обращается в больницу, такое тоже может быть, например, человек вызвал «Скорую». Если его госпитализировали, больничная касса обязана за него платить. И она платит. Поэтому внутри каждой больничной кассы существует своя система контроля за действиями врачей, за действиями больниц. Всегда есть некий человек со стороны больничной кассы, который приходит в больницу и наводит справки о пациенте: сколько он будет здесь лежать, почему он госпитализирован. И должно быть объяснение. Если объяснение логичное и адекватное, то человек будет лежать в больнице. Если же нет, то пациента придётся выписать. Касса не позволит держать его неделями и месяцами просто так, потому что за каждый день она платит. Вот так контролируется процесс. Именно больничная касса контролирует работу медучреждения. Если больница работает плохо и не выполняет того, что должна выполнять, касса может оказаться работать с ней. В таком случае больница лишится пациентов и прекратит существование».
Другие мои статьи и интервью можно прочитать
здесь
.
