Как ученые изучают хроническую боль. Отрывок из книги

Создание науки о хронической боли

В начале книги я писал о нестабильности определений и некоторых научных сценариях, при помощи которых формировалось медицинское знание о боли. Большинство существующих исторических объяснений боли неприменимы к современному опыту переживания хронической боли. Бесконечную боль гораздо проще объяснить нарушением тока и застоем крови, других гуморов или ци. В старые ​​сценарии легче вписывалась острая физическая боль от телесных повреждений и продолжительная боль, которая скорее напоминает болезнь, становясь причиной физических и одновременно эмоциональных страданий. Однако в Античности, средневековой Европе, Персии или Китае эпохи Хань такую непроходящую боль не отнесли бы к категории синдрома, как поступают с хронической болью в наши дни. Причины и способы выражения, практики и содержание, а также лечение синдрома хронической боли — в современном ее понимании как болезни — в наши дни имеют свои особенности. Это не значит, что изучать опыт прежних времен не стоит (напротив!), однако возникает вопрос процедурного характера: как разграничить хроническую боль в понимании, сформированном, в частности, в ХX веке, и другие исторические примеры непроходящей боли?

С аналитической точки зрения главная проблема — в исключении субъективности как категории, полезной для диагностики и лечения. Это произошло в XIX веке. Медицина отказалась признавать свидетельство пациента о собственном опыте важным, а представление о боли как механическом или электронном процессе, имеющем эволюционную задачу, исключило из использования феноменологический язык боли, который выбивался из этого понятийного аппарата. Зачастую, когда боль не вписывалась в научные представления, считалось, что проблема не в науке, а в пациенте. Именно поэтому современные критические работы, посвященные хронической боли, во многом сводятся к тому, что возвращают опыт пациента в область медицинских знаний. Сюда входят телесные ощущения, переживание времени и сопутствующие психологические состояния — депрессия, тревога, склонность к суициду, а также чувство стыда, вины, разочарования и одиночества. Если попытаться обобщить современные медицинские представления о том, что «не так» с хронической болью, то ее понимание невозможно без понимания тех всеобъемлющих ограничений, которые она налагает и которыми обрастает. Именно сумма различных аспектов хронической боли и есть та проблема, которую необходимо решать на медицинском, социальном, политическом и культурном уровнях, поскольку нейрофизиологическое понимание этого явления не подходит ни в качестве концептуальной рамки, ни как основа для лечения. 

Нередко кажется, что причиной хронической боли становятся социальный и общественный разлад, темпоральная логика капитализма и негативные эмоции. С такой точки зрения хроническая боль — это проблема общества. Следовательно, невозможно заниматься ее лечением на уровне отдельно взятого тела или психики. Тем временем именно так и поступает большинство ученых — даже в тех случаях, когда они собирают большие массивы данных о пациентах, чтобы разглядеть метааналитический масштаб проблемы. Таким образом, проблему помещают в нервную систему отдельного человека вместо того, чтобы рассматривать людей и их нервные системы в совокупности.

В 2020 году Международная ассоциация по изучению боли (IASP) указывала, что «боль и ноцицепция — это разные явления» и что «боль нельзя считать лишь следствием активности сенсорных нейронов». Тем не менее многие специалисты по-прежнему мыслят в терминах ноцицепции и ищут причины хронической боли в первую очередь в ноцицептивных процессах. И хотя уже некоторое время зреет необходимость в понятийном сдвиге, исследования хронической боли до некоторой степени продолжаются прежними путями. Например, одна статья в журнале Science крайне авторитетно утверждает, что генезис хронической боли, представленной как «болевая гиперчувствительность», связан с «пластичностью нейронов» и вписывается в научное знание о боли, ограниченное рамками физиологии, воспалительных процессов и нейропатии. В соответствии с этой моделью нейроны меняются в зависимости от того, как они активируются, модулируются и модифицируются, и составляют «континуум, состоящий из различных реакций нейронов на характер собственной активности или изменения среды», которые определяют «пользу для системы». Несмотря на упоминание «среды», интерес представляет лишь «механизм». 

Статья 2016 года, написанная в схожем ключе, предложила концепцию ноципластической боли, которая «определяется как боль, возникающая в связи с измененной ноцицепцией, основным механизмом которой является сенситизация». Авторы называют ноципластическую боль вероятной причиной хронической боли, регулярно выявляемой у пациентов с фибромиалгией, синдромом хронической усталости, синдромом Элерса — Данлоса, мигренью и т.д. Это понятие дополняло две существующие концепции физической боли: ноцицептивную («боль от повреждения неневральной ткани») и невропатическую («боль от повреждения или заболевания нервной системы»). Таким образом, «сенситизация» нервной системы выполняет в механизме хронической боли ту же функцию, что и «повреждающее воздействие», «нарушение целостности тканей» и «заболевание» в случае острой боли, хотя и используется для обозначения боли без повреждения или нарушения тканей. Боль в любом ее проявлении по-прежнему описывается языком сенсорики и механики, в понятиях ноцицепции, через метафору неудачной коммуникации периферии и центра (спинного и головного мозга) — как физическая, биологическая проблема. 

В большом обзоре, опубликованном в журнале Lancet в 2021 году, утверждается, что центральную сенситизацию могут провоцировать и поддерживать «ноцицептивные сигналы, возникающие в периферических тканях», а значит, лечение периферических повреждений «потенциально может сгладить центральную сенситизацию». Словно в замкнутом кругу, этот аргумент возвращает лечение хронической боли к поиску периферического повреждающего воздействия. Он применяется не в каждом случае, но демонстрирует тенденцию различать представление о хронической боли как таковой и понимание ее социального и эмоционального воздействия. Сущность боли кроется в сухой физиологии, никак не связанной с содержанием, выражением или понятийностью. Центральная сенситизация не приводит к боли, поскольку боль должна быть наполнена содержанием, а это наполнение происходит в динамических отношениях тела и разума с окружающим миром.

Поэтому я утверждаю, что невозможно теоретически обосновать необходимость разделения хронической боли на сущность и воздействие. Изучение переживания боли в историческом контексте показывает, что гораздо плодотворнее рассматривать опыт хронической боли в качестве неотъемлемой составляющей этой боли как явления. Центральная сенситизация не менее ситуативна, чем боль при порезе или переломе ноги. Само ее существование не объясняет сущность хронической боли. В статье на страницах журнала Pain от 2016 года было предложено считать ноципластическую боль «третьим механическим дескриптором хронической боли». 

В ответ на этот материал Ларс-Петтер Грэннан из Департамента контроля и исследований боли Университетской больницы Осло написал письмо в редакцию, где в резких выражениях предложил отказаться от механистического подхода к этому вопросу. «Практически во всех случаях непрерывной боли, — писал он, — зафиксированы центральные изменения (затрагивающие связи, приводящие к снижению объема серого вещества мозга). Проблема в том, что эти изменения едва ли помогают понять причины возникновения боли. Пока можно говорить лишь о том, что это все структурные корреляты непроходящей боли». То же касается и ноцицепции: «Ноцицептивная активность или активность путей и кортикальных сетей не является болью», потому что боль — «это чувство, которое испытывает человек» и его нельзя свести к механике головного и спинного мозга или периферических нервов.

Это подтверждают и другие научные изыскания, уделяющие больше внимания контексту развития хронической боли. Например, согласно исследованию 2017 года о причинах возникновения хронической скелетно-мышечной боли у детей, «депрессивные симптомы» наряду с появлением болевых ощущений могут предварять развитие хронической боли, укрепляя связь между «способностью справляться с обстоятельствами» и усилением боли при «плохом настроении». В течение многих лет ученые наблюдали признаки связи между депрессией и хронической болью: депрессия предшествует развитию болевого синдрома. Эти наблюдения дополняются исследованиями, которые демонстрируют связь постоянной боли и страха перед ней с увеличением ее интенсивности — эмоциональное состояние усугубляет отстраненность и пассивность человека, тем самым усиливая и продлевая болезненные ощущения. Такие исследования должны приблизить науку о хронической боли к контексту непроходящей боли, показать важность условий возникновения, поддержания и воспроизводства депрессии, страха, тревоги, чувства отчаяния и одиночества. Ученые должны обратить внимание на ситуативные исторические обстоятельства развития и реализации на практике этих эмоциональных и аффективных понятий. Есть весомые основания утверждать, что хроническая боль в наши дни приобрела такие гигантские масштабы потому, что связана с другими эмпирическими феноменами современности. 

Поскольку ключевым понятием для понимания хронической боли являются депрессия и другие психологические «травмы», особое внимание следует уделять историческим условиям их формирования. В тех исторических контекстах, где психологические заболевания рассматривались и переживались иначе, чем сегодня, хроническая боль, скорее всего, тоже переживалась по-другому. Это вовсе не значит, что нужно забыть о примерах душевных недугов и хронической боли, которые появились раньше, чем соответствующие понятия. Вместо этого стоит помнить, что содержательное переживание этих явлений можно понять лишь в контексте, в соответствии с практической, материальной и понятийной спецификой времени и места, а также с учетом ситуативного знания, убеждений и социальных отношений.

Непосредственный контекст современной хронической боли неизбежно несет отпечаток капиталистической и корпоративной культур, поскольку критериями оценки хронической боли стали производительность и эффективность. Каковы цели оценки хронической боли на массовом уровне? В масштабе коллективного страдания (при котором миллионы людей переживают его в одиночку) само страдание теряется из виду. Джуди Формен, собрав и проанализировав статистику по США, обнаружила, что «в Америке сто миллионов взрослых людей живет в состоянии хронической боли». Цифра взята из отчета Института медицины и подтверждается другими исследованиями. 

Схожие цифры демонстрируют и другие страны—от 35% в Великобритании до 18–50% в Австралии. Эти показатели могут выглядеть шокирующими, поскольку демонстрируют проблему такого масштаба, что никакая система не способна даже подобраться к ее решению. Если же эту гигантскую волну страдания рассматривать как проблему политическую, экономическую и институциональную или же воспринимать ее как причину снижения дохода, производительности, удовлетворенности качеством работы или, что циничнее, угрозу признания профессиональной пригодности, тогда хроническая боль заменяется логикой и риторикой, которые лишь косвенно относятся к страданию как таковому. Пока продолжаются дебаты о хронической боли, страдания людей остаются незамеченными и непонятыми — как это часто случается в случае политических дебатов.

Человеку, страдающему от боли, едва ли поможет информация о том, что он такой не один и проблема носит структурный характер. Эту проблему часто оценивают с точки зрения «издержек»: отгулы, стоимость человекогода для здравоохранения, безработица, выплата пособий и т.д. Порой кажется, что мотивацией для облегчения или устранения хронической боли служит стремление сохранить людей на рабочих местах и снизить издержки. Хроническая боль — это бремя для соцобеспечения, устранить которое следует не во имя сострадания, но ради экономической и социальной эффективности и политической целесообразности. Пациенты обходятся дорого. В 2014 году было опубликовано исследование, авторы которого в течение восьми лет фиксировали амбулаторные приемы в США. Оно показало, что ежегодная стоимость обезболивающих препаратов составляет 17,8 миллиарда долларов. Программа, направленная на снижение боли, становится средством достижения экономических целей.