Илья Колмановский /

Институт здоровья

Обществу нужна организация, которая помогала бы врачам и пациентам найти общий язык в непростой ситуации отечественной медицины

Иллюстрация: РИА Новости
Иллюстрация: РИА Новости
Фрагмент репродукции картины художника А. И. Курнакова "Ответственные за жизнь"
+T -
Поделиться:

На этой неделе на сайте журнала «Большой город» была опубликована стенограмма круглого стола под названием «Стоит только захотеть». В дискуссии о том, как изменить российское здравоохранение, приняли участие кардиохирург Михаил Алшибая (НЦССХ им. Бакулева), детский гематолог Михаил Масчан (РДКБ), психиатр Вадим Хайкин и я (как представитель народа). Я придумал одну вещь, которую хочу представить на ваш суд.

Моя идея в том, что в силу системности кризиса российской медицины ни один ее элемент не улучшится быстро: врачи еще долго будут в массе своей оставаться безграмотными, пациенты — равнодушными к своей судьбе и доверчивыми к шарлатанам, больницы — нищими. Поэтому я предлагаю устроить обширный общественный «Институт здоровья», который в каждый момент будет выжимать максимум из уже существующей системы. Это был бы своего рода посредник между пациентами и врачами. «Улучшатель» — как, знаете, в муку насыпают. Вот как примерно это должно работать:

1. Нужно создать экспертный совет, который будет выявлять по всей системе хороших врачей и прогрессивные лечебные учреждения. По мнению Михаила Масчана, хорошим врачом может считаться тот, кто, например, читает по-английски: нельзя лечить людей, отставая от мировой практики на десятилетия (Михаил предлагает сделать преподавание на английском обязательным). По мнению Михаила Алшибая, хороший врач — это тот, кто знаком с мировыми медицинскими стандартами и может творчески применить их в российской реальности. Конечной целью работы экспертного совета должна стать подробная карта надежной и компетентной российской медицины.

2. Пациент, обратившийся в «Институт», может рассчитывать на помощь соцработника. Необходимость «устраивать» больных знакома мне всю жизнь: в моей семье и среди друзей много медиков, заведующих отделениями. Они и сами тратят много сил и времени на то, что в мировой практике делает соцработник. У Алшибая во время круглого стола телефон звонил не переставая — ровно по этому поводу. Например, вы знаете, куда везти ребенка с ожогом? Вам известно, в каком отделении новорожденного с пневмонией не отберут у матери и разрешат ей кормить младенца грудным молоком?

Соцработник должен облегчать контакты с врачами, понимать, чего они хотят, и помогать пациенту по многим вопросам: от выбора клиники до обсуждения методики лечения. Такой пациент будет подарком для врача: более склонным к сотрудничеству, просвещенным, неравнодушным к своей судьбе, он будет лучше понимать врачебные предписания.

3. «Институт» должен быть «зубастым»: он может инициировать судебные иски и писать жалобы. Врачи должны понимать, что с пациентом от «Института» шутки плохи. Впрочем, хорошие врачи в этом заинтересованы: их некомпетентные коллеги «засоряют» рынок и гробят пациентов. При этом «Институт» отчасти должен защищать врачей от бессмысленного сутяжничества и кляуз, перед которыми они сейчас совершенно беззащитны. Медицина в этом вопросе похожа на армию, и часто «телега» оборачивается охотой на ведьм (вспомним «дело трансплантологов»).

4. «Институт» должен вести просветительскую работу среди пациентов. Для этого надо создать онлайновый портал, наладить выпуск книг и журналов. Пациентам очень не хватает знаний. Например, какие существуют подходы к их болезни? Чего ждать, чего требовать от врача?

В самом высоком смысле «Институт» должен быть адвокатом медицины в обществе. «Здоровье — моральная проблема. Народ ненавидит себя и всех окружающих», — сказал Михаил Алшибая на круглом столе. Кажется, именно это надо менять, но это уже долгосрочная задача. На первом месте —  «улучшатель», то есть работа с тем, что уже есть.

Что вы думаете?

Комментировать Всего 119 комментариев

В США есть система рейтинга врачей по многим критериям: образование, стаж и места работы, наставники (у кого стажировались, под чьим руководством работали), репутация врача. Большая часть информации открыта, другая часть доступна только медицинскому сообществу, еще часть вообще известна только в среде "лучших из лучших" и передается как драгоценность, если появляется новое "светило". 

John Prufeta работал, в том числе, над созданием подобных баз данных. Думаю, он был бы рад присоединиться к проекту и поделиться своим опытом. 

Очень интересно; он говорит по-русски? И: что Вы думаете по сути моей идеи: это может сработать?

Он по-русски не говорит, но по-русски говорю я и я перевожу на встречах и переписку. Джон приезжает в Москву раз в месяц, вот будет на следующей неделе тоже. Если надумаете, можно как-нибудь устроить встречу. 

По сути Вашей идеи - идея очень похожа на то, чем мы профессионально занимаемся в США. Тоже ищем лучших врачей, защищаем права своих пациентов и ведем просветительскую деятельность. Поэтому я просто очень и очень рада, что в России наконец-то появиляются эти идеи, и не просто идеи,  а Вы хотите воплотить их в "Институте здоровья". А как проживший всю жизнь в России человек, где живут мои родители, друзья и близкие, буду просто счатлива стать пациентом/клиентом этого института и всем буду рекоммендовать. Такая структура нужна как воздух, ведь часто быстрый доступ к хорошему врачу - вопрос жизни и смерти,  или здоровья и инвалидности. 

У нас, кстати, есть уже некоторые наработки в России, и если бы был такой институт, то мы бы уже прямо сейчас посылали своих московских/российских пациентов к врачам по Вашей базе. 

Очень интересно - я бы дорожил возможностью такой встречи. Хочу подчеркнуть: выявление хороших врачей - важная, но не единственная задача; в случае России больше чем полдела - это работа с пациентом. Уговаривая знакомого врача по дружбе принять моего знакомого, я всегда стараюсь отплатить тем, что обеспечиваю максимальное социальное сопровождение: врач знает, что с этим пациентом ему не будет головной боли.

"С этим пациентом ему не будет головной боли" - Вы имеет в виду, что пациент будет выполнять предписания врача?

Я прочитала стенограмму круглого стола. У меня ощущение, что идея Института Здоровья принадлежит Вам, остальные участники реагировали положительно, но - реагировали. Скажите, это была первая встреча-дискуссия по этому вопросу, и были ли приняты какие-то решения (создать рабочую группу, привлечь заинтересованных экспертов, или подумать или собраться еще раз)? Мы бы тоже хотели присоединиться, когда будут сформулированы какие-то контуры проекта. 

Вам огромный привет от Джона, я ему рассказала об Институте, он всячески поддерживает идею. 

Моя идея - пока что чистая маниловщина; я пытаюсь понять, может ли в принципе работать такой улучшатель. Джон: большой привет от проекта СНОБ - и большая просьба о встрече: я хотел бы расспросить его, что он думает о российском кризисе медицины, и возможных выходах.

"Головная боль" - да, это пресловутый "комплайенс", и надежда, что пациент не станет вместо лечения посещать экстрасенса.

Илья, а Вы получили мое сообщение про Джона и встречу, с нашими номерами телефонов? 

Sure :) Увидимся сегодня в 6.30 в Кофемании

расскажи, пожалуйста, какие  интересные вещи тебе рассказал Джон? 

Ох, Илья, Вы задели мой больной нерв... Боюсь, одним ответом на Ваш пост не обойдусь и напишу свои мысли в отдельной ветке.

        Как Вы правильно заметили, российское здравоохранение - в системном кризисе. Попросту говоря, в жопе (извините меня за грубый жаргонизм, но это точнее передает мое эмоциональное отношение к проблеме). Ситуация, когда система подготовки врачей и здравоохранение по сути остается советским, а страна уже давно перешла на капиталистические рельсы, не может длиться долго и будет давать сбои регулярно. Проблема настолько громадна, что не знаешь, с чего начать. Попробую сформулировать тезисно.

        1. Трудности начинаются, что называется, с зародыша. Поступление в медицинский ВУЗ всегда было статусным и престижным. Помню себя в 1993 году, когда был серьезный конкурс, я и мои знакомые, поступавшие со мной, ходили к репетиторам и усиленно готовились к химии/физике/биологии/сочинению. Репетиторы служили и входными воротами в тот или иной ВУЗ, либо работая в приемных комиссиях, либо зная "нужных" людей, за определенную плату гарантирующих поступление в мед. В настоящее время ситуация несколько изменилась: в основных медицинских ВУЗах (знаю о Москве, но, думаю, схожая картина и в других городах) есть возможность официального платного поступления. Хорошо это или плохо? Считаю, что деньги не должны решать все и заменять вступительный экзамен/экзамены. Если у человека нет способностей к медико-биологическим дисциплинам, ему никакие деньги не помогут. Я не против платной формы обучения, я против отсутствия всякого фильтра для человека с деньгами.

        2. Российский медицинский ВУЗ - следующая ступень, где все "вкривь и вкось" настолько, что сложно выделить что-то одно. Начнем с того, что, по свидетельству студентов (моя знакомая учится на 2 курсе в моей родной Московской Медицинской Академии, бывшем "1-м Меде"), ни один зачет невозможно сдать без взятки, а об экзаменах уже не может быть и речи. Преподаватели открытым текстом говорят о том, что или сколько они хотели бы получить от студента/группы за хорошую или отличную оценку. Но это еще полбеды (хотя куда уже хуже, казалось бы...), Проблема глубже, чем просто взятки, которыми страдают и другие специальности. По сути, система медицинского образования, вся база и объем знаний остаются в России советскими. Объясню, что имею в виду. Студенту на протяжении 6 лет дается информация, которую он не знает, как применить. У меня "открылись глаза" на эту проблему, когда пришлось столкнуться с медицинским образованием в США. Вроде бы, список предметов в России и Америке один и тот же, но какая пропасть между практическим применением полученных знаний! Помню, как был поражен, открыв учебник по физиологии в Америке - и не думал, что так ясно и просто можно расписать о сложнейших физиологических процессах. По сравнению с этой книжкой учебник, все лекции и семинары в России были просто какой-то санпросветработой для студентов, а полученные данные было непонятно, куда применить. Если в двух словах: высшее медицинское образование в России не отвечает современным требованиям как в плане самой информации, так и методов ее преподавания.

        3. Важнейшей ступенью при подготовке врача является последипломное образование. В России она носит название интернатуры/ординатуры, в США - резидентуры и специализации ("fellowship"). Этот этап, без сомнения, является самым главным во всей системе - тут молодые врачи получают непосредственный опыт ведения больных от постановки диагноза и скрининга до сложнейших операций и послеоперационного ухода. Так вот, если проблемы в ВУЗе Вам показались серьезными, то они были цветочками по сравнению с тем, что происходит в ординатуре. Достаточно сказать, что поступление в ординатуру также СИЛЬНО зависит от связей, денег и кумовства. Это, конечно, полбеды. Главная проблема в том, что ординаторы в большинстве своем НЕ ПОЛУЧАЮТ тот опыт, за которым пришли, а выполняют роль в лучшем случае помощников врачей, делающих бумажную работу за "старших товарищей". Последние не заинтересованы в ординаторах - те просто отнимают время, такое дорогое и нужное, чтобы посмотреть пациентов, которые реально заплатят. Ладно, если это терапевтическая специальность (к примеру, моя родная эндокринология) - можно учиться на опыте других врачей, наблюдая за тем, как те проводят диагностику или лечение. Гораздо сложнее, если специальность хирургическая. Тут происходит классический конфликт интересов. Ординаторы, по сути, должны проводить все операции под присмотром врачей - а где же им учиться еще? Только тут сразу же встает вопрос, а кому должен заплатить пациент. Конечно, логично заплатить тому, кто реально делал операцию. Устраивает такая ситуация врачей? Конечно, нет. Получается, что обучение и подготовка ординаторов реально противоречат интересам врачей, которые их должны учить. Эта проблема очень просто решена в США и других западных странах. Поскольку в большинстве случаев врач получает вознаграждение за проделанную работу не от пациента напрямую, а от страховой компании (частной или государственной), ему без разницы, кто конкретно будет оперировать пациента, но он все равно несет ответственность за все. Резидент же получает возможность непосредственно провести операцию под присмотром врача, получив незаменимый опыт. Кстати сказать, зарплата резидентов в США несравнимо выше стипендии ординаторов, и является фиксированной независимо от объема проделанной работы (в отличие от уже лицензированных врачей): резидент работает на опыт, а не ради денег. Приведу пример. Мой хороший знакомый, окончивший ММА вместе со мной и сразу же переехавший на работу в США, прошел резидентуру и специализацию по акушерству/гинекологии и онкогинекологии соответственно в ведущих медицинских ВУЗах. За 8 лет подготовки он проделал более 800 операций - цифра, которую врачи хирургических специальностей в России достигают в лучшем случае к 40-45 годам.

        Извиняюсь за длинный пост, в котором я касаюсь только медицинского образования - но мне кажется, в нем кроется корень большинства проблем здравоохранения в России. В следующем посте коснусь и проблем непосредственно здравоохранения, врачей и пациентов.

Эту реплику поддерживают: John Prufeta, Игорь Баскин, Денис Проценко

  Пункт 1: Кажется, важен не столько вступительный, сколько выпускной, нет? :)

Пункт 2: Тут глубокая правда, Ираклий. Штука в том, что

на Западе врач получает университетское образование, а у нас – ремесленное (а было до революции – университетским). Пока были живы мастодонты, они личным багажом это закрывали, плодили династии культурных врачей. Но в каждом поколении накапливалось сильное отставание по части фундаментальной науки. И дело не только и не столько в том, что человек не понимает простые вещи из молекулярной биологии; он не понимает доказательного мышления – и очень легко опускает планку того, что может быть научным, работающим.

Жду следующих Ваших ответов; но тем временем: я вот и говорю – пока сменится эта система – мы все тут перемрем, вне зависимости от наших денег и возможностей. Поэтому – нужен «Институт»: он выявит всех, кто работает на уровне, и это – ответ на Ваш первый пост. Что Вы думаете?

Мое мнение, что более важен вступительный экзамен и все переводные экзамены, потому что на выпускном уже ничто не решается. В мою бытность студентом примерно начиная с 4 курса все знали, на что идут - на обычный диплом или на красный (еще мы шутили, что теперь самый модный - диплом цвета "мокрый асфальт" по аналогии с модным тогда цветом для иномарок :)). И Вы думаете, сколько студентов завалили на выпускном? Сколько студентов не получили то, что планировали? Ответ - ноль. И дело не во взятках, а в том, что проблемы никому не нужны - ни преподам, ни студентам.

Отвечая на вопрос об "Институте" - идея благая, конечно. Только "дьявол", как говорится, "в деталях", и  возникает сразу масса вопросов. Каковы объективные критерии оценки "уровня" врачей? Это важнейший вопрос, на который нет ответа даже на Западе с давно сложившейся и работающей системой здравоохранения. Как избежать злоупотреблений? Как не допустить взяток уже в Институте - ведь чтобы попасть в вожделенный список, многие врачи будут иметь созлазн заплатить кое-кому. Выводы Института будут иметь рекомендательный характер? Насколько сильным будет его влияние? Как будет освещаться его деятельность? Это только то, что приходит на ум сразу.

Эту реплику поддерживают: Irina Singh

Что бы Вы предложили - как Институт может уберечься от коррупции? Моя идея в том, что врачи из госструктур (частные не играют в России почти никакой роли, кроме редких исключений) ничего не будут получать от того, что Институт их рекомендует - кроме более комфортных условий работы с такими пациентами. Получать будут только пациенты - некую услугу, которая будет стоить недорого, потому что будет частично спонсироваться другими источниками.

На ум приходит одна единственная мысль - полная прозрачность деятельности Института. Т.е. сперва наперво - выработка четких и объективных критериев оценки, возможно - балльная система оценки и градация уровня врачей. Все это должно быть желательно сопряжено с анонимностью "оценщиков" во избежание коррупции вплоть до того, кто конкретно оценивает того или иного врача. Опять же, критерии оценки - важнейший шаг, без которого невозможна деятельность Института в принципе.

о, вот, оказывается, Ираклий уже озвучил мои тревоги. Илья, Вы говорите, что никакой материальной выгоды "хороший", признанный "комитетом" врач не получит - как же так? ведь к нему повалит больше пациентов, он может начать брать деньги с тех, кто может их заплатить, чтоб принять их "без очереди" и т.д. :)

Верно; но "институт", лояльный только к пациентам и от них зависящий должен быстро отслеживать все плохое - и переставать иметь дело с врачом. Тем не менее, Выше беспокойство - важное, оно указывает на слабое место в моей идее.

Государство и частные фонды: все, кто заинтересован в улучшении мед. обслуживания. Основной value, который Институт должен продавать: социальное сопровождение медицинской помощи; рейтинги врачей: в основном, чтобы отсечь совсем негодных.

"Совсем негодных", Илья, "отсечь" не удастся.

Разве что по суду. Но это ой-йой-ой какая неблагодарная задача. Этим должен заниматься Минздрав и лицензирующие организации, если таковые существуют.

Я имею в виду - отсечь из нашего кругозора, выдать черную метку; для людей это ориентир, почему нет?

Мне не кажется, что Институт (название понемногу приживается, Илья) должен кого-то "отсеивать". Как на счет выставления балла всем "подопытным" врачам? Например, от 0 до 100. Чем ближе к сотне, тем, понятное дело, врач лучше. Как правильно говорит Феликс Юльевич, Вы ведь не Минздрав, чтоб кого-то отсеивать или, наоборот, допускать в практику. А вот независимая оценка деятельности врача была бы очень кстати. Наверно, сравнивая суммарный балл того или иного врача, все разберутся, кто лучше, кто хуже.

А что мешает Институту сказать людям, что этот доктор - шарлатан, или профнепригоден? Вы даже представить себе не можете, что творится даже в московских клиниках.

Да нет, ну я могу представить - все-таки 5 лет в Москве проработал до отъезда (правда, в ММА, где все-таки получше, чем в городских больницах и поликлиниках). Мне кажется, проблем не оберешься с такими категорическими заявлениями - как-то помягче надо людям говорить об этом. К примеру, если будет дан суммарный балл врачу и подробнвя разбивка его на составляющие, при этом профессиональные качества будут оценены, скажем, в 25% из 100 (беру цифру наобум), а затем в общей аннотоации будет расшифровка баллов-процентов, то и так станет понятно, что как врач он ни фига не знает-не умеет. Понимаете, обвинять кого-то в профнепригодности означает брать на себя очень много. А если написать, почему у него всего 25 баллов из 100 - сразу станет понятно всем: и врачу, и паиентам.

Вступительный - основной. Зачем тратить время ученика и учителя на то, что не даст всходов? 

Илья. Если Вам нужна будет помощь в переводах на английский или немецкий, можете обращаться без всяких стеснений.
Извините, вмешаюсь в вышу дискуссию

На счет того, что в мед.институту попадают люди не склонные к медицине и там не нужные.

Во первых, процент этих "не склонных" в пределах нормы, не больше чем на юридическом, или там на биологии.

Во вторых, врач это хоть и престижная, но по сути грязная, ответственная и малооплачиваемая работа. И сейчас это все понимают. Поэтому в мединститут идут по большей части люди которым туда очень-очень-очень надо, которые себя в другом не мыслят. Поступать в медвуз только потому что там "круто" - это нонсенс.

И в третьих, мединститут это одно из самых трудоемких образований, даже если и взятки. В Екатеринбурге, к примеру, только два вуза, где студенты пашут как проклятые все пять лет - это мед. и архитектурный. И отсев в процессе учебы там солидный.

Поэтому, ваша озабоченность данным аспектом представляется мне несколько субъективной. Это как один бездарь на группу наводит на всех ужасу и опасений о судьбе профессии больше, чем десяток недоученных выпускников.

Я все же могу себе представить, что есть немалый процент совсем бесперспективных студентов; хотя бы откос от армии, и всякие соображения престижа. Аргумент про архитекторов и биологов плох тем, что и среди них очень много таких слабых студентов, по этой же причине.

Мария, я согласен с Вами в том, что в России работа врача является грязной, ответственной и плохо оплачиваемой. Тем не менее, это не мешает абитуриентам все равно идти в медицинский. Но вот с тем, что туда большинство идет по призванию, позвольте не согласиться. Не знаю, общались ли Вы со студентами медицинских ВУЗов - я общался. Так вот, около половины из них (по крайней мере, в Москве) не собираются работать врачами. Это становится понятно курсе на 3-4 - когда вырисовываются перспективы зарплаты в 1000 долларов от силы (это в Москве, где на эти деньги нормально не проживешь), грязи и унижения.

Кстати, об "отсевах". На моей памяти у нас со всего факультета за 6 лет отсеялось человек 10 (это из, кажется, 300 человек) - все остальные окончили институт: кто с красным дипломом, кто просто хорошо, а кто - еле-еле дотягивая до троек по всем экзаменам.

Эту реплику поддерживают: Irina Singh

Ну тогда мне совсем непонятно, зачем идти в медицинский, если врачем работать не собираешься? Не проще ли, если все затевается ради корочек, покупать их в каком-нибудь менее трудоемком вузе?

В общем, в моем общении со студентами медвуза (у меня сестра не так давно закончила, и я общалась с ее одногруппниами и друзьями) все работают врачами. Многие уже вышли на вполне приличные зарплаты. Хотя там в основном бюджетники были, может быть в платных группах обстановка другая.

Не знаю - сложно сказать. Я общался со студентами в Москве - там царит пессимизм и уныние. Из мальчиков так редко кто вообще думает оставаться в медицине - все больше стремятся на фармацевтические фирмы или заниматься каким-то околомедицинским бизнесом.

Интересно, может быть в менее крупных городах медвузы действительно сложноваты для таких, по сравнению с совсем доступными шарашкиными конторами?

В более простых вузах - таких больше, но и в московских - например, в 3м меде - пруд пруди, я сам видел.

Думаю, в Москве в медицинских ВУЗах чуть больше людей, не думающих связывать свою жизнь с медициной из-за того, что возможностей заработать там в околомедицинских сферах больше, чем, скажем, в Твери или Махачкале.

ПОТРЯСАЮЩЕ! спасибо за великолепный обзор.

Илья, идея замечательная :-)

Меня смущает только ее грандиозность.

Всегда хочется сделать сразу что-то большое, чтобы сразу помочь всем. Но на практике такая грандиозность может помешать реализации проекта, сделав его слишком сложным.

Подобный проект - может стать для кого-то делом жизни.

Поэтому, если проводить параллели с бизнесом - лучше поставить более узкую, небольшую задачу, которая впоследствии может трансформироваться во что-то большее и органично перерасти в реализации такой значительной стратегии.

Шаг за шагом - самый верный способ достичь результата, не утонув под гнетом взятых на себя обязательств.

 Я сам страдаю желанием охватить необъятное и в последние годы делаю все возможное, чтобы с этим бороться. Многие идеи пока просто лежат на своих полочках, зато все что начинается, доводится до успешного результата.

Или списывается, как тупиковый неудавшийся проект.

Это венчурный подход.

У ВАС ЕСТЬ ИДЕЯ.

Попробуйте выделить какую-то ее часть, которая кажется Вам наиболее важной и посильной и приступите к ее реализации.

В любом случае, первый шаг Вы уже сделали :-)

Эту реплику поддерживают: Ираклий Бузиашвили

И я этим страдаю регулярно - ставлю неподъемные задачи и цели. Тема здравоохранения касается меня не в последнюю очередь, и озабочен я ей уже давно. Проблема на самом деле такая огромная, что, когда начинаешь думать и пытаться делать что-то одно, это влечет за собой необходимость изменения всей системы. И когда осознаешь всю неподъемность задачи, часто опускаются руки еще на этапе обдумывания.

Именно поэтому я предлагаю создавать такой "улучшатель" - который мирится с тем, что ни одну проблему нельзя решить фундаментально, окончательно, и выжимает максимум из того, что есть. При этом масштаб "Института" может поначалу быть маленьким, обслуживая, например, небольшой город или район большого города.

Ираклий, 

Все правильно. 

Задача состоит как раз в том, чтобы разбить большую цель на много последовательных задач и приступить к их реализации.

Любой проект развивается гораздо быстрее, когда рост - органический. А строительство Вавилонской башни всегда рискует обернуться недостроем.

Согласен. Думаю, идея распространить деятельность Института на, скажем, один район или округ Москвы, и опробовать его эффективность, не лишена смысла.

Эту реплику поддерживают: Илья Колмановский

Мне почему-то кажется, что идея фондов "одной проблемы" будет более эффективной, так как при данном подходе есть шанс вовлечь в идею гораздо более увлеченных идеей людей.

Тех, кому проблема действительно близка.

Возможно, Вы правы, еще и по другой причине - если взять одно какое-то заболевание, будет легче выработать объективные критерии для оценки деятельности врачей.

Эти фонды - просто пример того, что стихийно зарождается и работает.

Спасибо, Илья,

если верна моя модель, то такой "Институт" может расти эволюционно, как раковая опухоль, с метастазами :) Если станет ясно, что это удовлетворяет интересы всех игроков, их вливания (усилия, деньги, сотрудничество) будут сами способствовать росту.

Есть два наблюдения: (1) Маленькие благотворительные фонды, посвященные какой-то одной болезни, по сути осуществляют эту модель на микроуровне. (2) В России небывалое количество людей с медицинским орбазованием, поэтому соцработники могут быть - в отличие от западных стран - как раз такие люди, что очень добавляет value.

Отлично,

На первом этапе задача может быть в том, чтобы создать инфраструктуру для появления таких небольших институций, решающих очень узкую задачу, но при этой ведомых людьми, для который эта самая болезнь, вирус или другая медицинская проблема является делом жизни.

Нужно создать инфраструктуру для организации подобных NGO (Non-governmental Officials), которые могут показать, как сделать это эффективно. Как создать NGO, привлечь спонсоров и по мере сил решать поставленные задачи.

Эту реплику поддерживают: Илья Колмановский

Раковая опухоль начинает распадаться, как только сосудистая система не поспевает за ростом опухоли.

Это к моему предидущему вопросу о "других источниках". :-)

:-) Просто Ваша метафора предполагает снабжение ресурсами, а, как известно, раковая опухоль начинает распадаться, как только сосудистая система не поспевает за ростом опухоли.

Это касается любого проекта с не достаточно "глубокими карманами".

Коснусь и проблемы непосредственного оказания помощи больным. Тут, что называется, все пороки российского общества отражаются в поликлинике/больнице как в зеркале.

        1. В России до сих пор отсутствует нормальное первичное звено. Вот то, что называется "primary care physician", "family doctor" или "general practitioner" (GP) - по-русски "врач общей практики" или "семейный врач". В западных странах это звено является важнейшим для первичного обращения больного - ведь он не обязан знать с пеленок, к кому ему обращаться, если у него, к примеру, заболит в груди - к кардиологу (та же ишемическая болезнь сердца), пульмонологу (пневмония), неврологу (остеохондроз)? Может, к травматологу (перелом ребер)? Таким образом, на этапе врача общей практики проводится первичная дифференциальная диагностика. Следующей и не менее важной ролью GP является скрининг и ранная диагностика самых частых заболеваний и вакцинация населения, о чем я писал недавно в блоге. В США семейные врачи довольно часто проводят и мелкие операции и диагностические процедуры прямо в офисе, не направляя больных к специалисту.

        2. Огромной проблемой российского здравоохранения является незащищенность врачей и пациентов. Врач в России до сих пор "царь и бог", пациент - "подчиненный". Это накладывает отпечаток на всю систему взаимоотношений - врачи в подавляющем большинстве случаев не утруждают себя объяснением своих действий пациенту, а для последних оспаривать решения врача считается зазорным. Врачи же являются абсолютно незащищенными от врачебных ошибок и постоянных жалоб и кляуз со стороны больных. Для врача на Западе является нонсенсом отсутствие страхования врачебных ошибок в России ("malpractice insurance") - помню, на меня смотрели как на сумасшедшего, когда я сказал, что проработал в Москве 5 лет врачом, не имея эту самую страховку.

        3. В России отсутствует система объективной оценки качества оказываемой медицинской помощи - то, чем, собственно, и должен заниматься рекомендуемый Вами Институт. Надо сказать, что над этой проблемой бьются и на Западе, и пока что не найдено устраивающего всех решения. Ведь следует учесть массу параметров (то, что приходит в голову на вскидку): объем знаний врача, его опыт, соответствие практики врача общемировым стандартам, результаты лечения, удовлетворенность пациента, доля мелких и серьезных врачебных ошибок (если таковые имелись), условия работы врача, т.е. состояние больницы/поликлиники, материальная база (кто захочет идти в больницу, где нет нянечек или элементарных лекарств?)...

        4. Отдельно стоит система оплаты труда врачей, о которой бессмысленно говорить, не затронув вопрос финансирования всей системы здравоохранения в стране. А это, наверно, выходит за рамки компетенции врачей и находится больше в поле зрения экономистов.

        В любом случае, было бы интересно поучаствовать в Вашем благом начинании -  пока что хотя бы на этапе обуждения, учитывая мою отдаленность от России в настоящее время. И спасибо за затронутую тему - она на самом деле архиважная!

Эту реплику поддерживают: Евгений Апакидзе, Irina Singh

Ираклий, а в чём принципиальная разница между GP и "терапевтом", который обычно выполняет функцию первичного звена в российских поликлиниках?

Принципиальной разницы нет, Александр. Но вот только выполняют ли они эту роль? Насколько я знаю, в поликлиниках до сих пор платят так мало, а поток больных такой огромный, что далеко не все соглашаются работать там. Как следствие, там хронически не хватает терапевтов, у которых и времени-то нет разбираться с проблемами больных - легче отправить их к специалисту сразу. От этого и предубеждение, что "терапевты не знают ничего" - только "перенаправляют больных к другим врачам". На самом же деле, у терапевтов должно быть достаточно времени и материальной мотивации, чтобы уделить пациенту достаточно времени - по сути этот этап является первым и потому самым важным в ведении больного.

Единственный способ: как в древнем Китае (если это не байка) - врачу семья платила до тех пор, пока не заболевал один из членов семьи.

Эту реплику поддерживают: Irina Singh

Да, тогда превентивная медицина была бы на высшем уровне, но некому было бы лечить больных :)

Эту реплику поддерживают: Irina Singh

"...но некому было бы лечить больных :)"

Почему, Ираклий? На самом деле уже давно существует система, которая предполагает оплату клиники или врача "с головы". Бюджет рассчитан изходя из количества зарегистрировавшихся. Чем меньше подопечных заболевает - тем меньше расходов и тем больше остаётся средств для повышения вознаграждения врачей и персонала. А так же для профилактических и образовательных программ, что, по идее, должно привести к большей популярности заведения и, тем самым, повышения бюджетных его возможностей. "Добродетельный" (в отличие от "порочного") так сказать, круг. 

Такая система мне самому нравится, Феликс Юльевич. Я про китайскую систему, о которой Вы упомянули - т.е. если совсем не платить врачу, если вдруг пациент заболел :)

Эту реплику поддерживают: Irina Singh

Районная поликлиника - бич и спасение.

Что может сделать окулист за 5 часов приема? Многое! А если число этого многого от 50 до 130 человек! НИЧЕГО! К концу работы  вид глазного дна уже остается от предыдущего пациента...

Студенты-практиканты ... Это песня! Ребята, вам придется еще урологию у нас "прикрыть", врача давно нет.... Вы ж анатоми проходили на первых курсах! Вот и вперед! Пол-дня вы урологи, пол-дня - окулисты. Руки мойте...ага? 

Идея, действительно, хороша. Насчет знания английского врачом, как критерия высокого уровня как специалиста - странное предложение. Есть врачи, которые делают карьеру, пишут множество статей, в том числе на английском, а пациент для него как подопытный кролик - для статистики, для очередной статьи, такие на операцию легко подписывают, "посмотреть", глядишь, очередной интересный материал получится. Это врачи-теоретики. Нужны практики. К сожалению, хороших врачей, практиков, очень и очень мало. Боюсь, если такие врачи попадут в базу "Института", к ним выстроятся длинные очереди пациентов (в дополнение к имеющимся очередям), и всех больных обслужить удастся не скоро. Другое дело, если доступ к этой базе открывается в критические ситуации. Хорошо бы иметь в интернете единую базу врачей с отзывами пациентов, с рейтингом и параметрами поиска. Прорекламировать ее, чтобы народ вносил в нее свое мнение и наблюдения, результаты обращений и лечения. Надо, чтобы кто-то периодически финасировал эту рекламу-призыв на заполнение такой базы. И образовывать народ тоже надо. Нужны общедоступные источники на понятном языке.

Эту реплику поддерживают: Irina Singh, Феликс Юльевич Ярошевский, Olga Gouroudeva

Уважаемая Надежда, а как Вы считаете, насколько хорош врач, не знакомый с современной медицинской литературой, которая, как известно, почти вся на английском языке? Про научные работы и врачей, их проводящих, я бы тоже не обобщал. В США для больных считается огромным плюсом попасть в группу, на которых испытывают новый препарат (часто это касается онкологических больных), и никакие они не "подопытные кролики", а часто именно люди, которым повезло, что им впервые в мире дают хорошее реально работающее лекарство. Тем более, что в центрах, "двигающих науку", обычно самые хорошие врачи и работают.

Второй вопрос, который у меня возник - а что такое "критические ситуации"? Почему доступ к базам должен открываться только эпизодически? Пациентов слишком много, и странно было бы лишать кого-то информации о том или ином враче.

Эту реплику поддерживают: Irina Singh, Надежда Ларионова

Ираклий, совершенно с Вами согласна. Хороший врач - тот, который следит за развитием медицины и использует новые разработки во благо пациента. Я только против того, чтобы знание языка выбирать как критерий для попадания в "хорошие специалисты", как было приведено Михаилом Масчаном в качестве примера. Я не обобщаю про научную работу врачей. Это был пример того, что если врач идет в ногу с медициной, он уже моет считаться хорошим специалистом. Критерии выбора хорошего специалиста-врача в первую очередь должны быть основаны на положительной практике. Онкобольные, как и другие больные, у которых правильное лечение является вопросом жизни и смерти, когда риск потери жизни или трудоспособности высок - это я назвала критической ситуацией. Хотя это условно и может быть неправильно. В Москве тоже испытывают на таких больных еще не апробированные методики и это считается большой удачей, безусловно. Мое предложение эпизодического доступа было сделано как вариант, чтобы хотя бы такая тяжелая категория больных успевала лечиться у лучших, иначе они затеряются в общей очереди, ведь как Вы написали "пациентов слишком много", на всех, боюсь не хватит, по крайней мере в России, а им нужнее и вопрос времени у них стоит остро. А Вы как предлагаете, если известно, что специалистов один на, скажем, миллион больных? Как урегулировать такой поток?

Мне кажется, не нам или каким бы то ни было экспертам решать, у какого больного ситуация является срочной, а у какого - не очень. Это все отрегулируется само собой - как, собственно, и сейчас все происходит. Если этих "хороших" врачей, получивших знак качества от Института, завалить тяжелыми пациентами, у которых времени в обрез, то через месяц они (врачи) застрелятся. Работа - любая, а тем более врача - тем и хороша, что ты напрягаешь мозг на тяжелых больных и отдыхаешь на легких случаях. Чередуя одно с другим, ты не устаешь.

Надежда, мне кажется, что с отзывами пациентов могут быть нюансы - не все пациенты способны адекватно оценить квалификацию врача и его назначения. Медицина развивается так быстро (не в России, к сожалению, но, тем не менее), что не-врачу просто не успеть, да и незачем, охватить всю информацию и сделать выводы. 

Нужны более объективные критерии оценки, насколько это возможно, хотя это вопрос сложный, как заметил Ираклий Бузиашвили.

А вот по поводу очередей, думаю, вопрос решится быстро. В США каждый врач, работающий в гос больнице или аффилированный к гос больнице, тмеет нормативы-квоты на количеств обслуживаемых пациентов, за пределы которых выйти не может. В частной практике все решает конкуренция и величина оплаты за консультацию/лечение. 

Эту реплику поддерживают: Илья Колмановский

Отзывы пациентов обязательно должны быть включены в систему оценки врачей - без этого просто никак. Это может быть сделано как в свободной форме, так и с помощью специальных анкет и балльной системы. Врач (в отличие от пресловутого Доктора Хауса) должен быть вежлив и понятен пациентам - от этого напрямую зависит их готовность следовать рекомендациям врача и, как следствие, эффективность лечения. Конечно, наряду с другими критериями оценки.

я соглашусь с этим, если мнение пациентов будет вынесено в отдельный какой-то блок, совершенно отдельно от экспертной оценки. пациенты бывают разные, Вы то уж наверняка с разными людьми сталкивались, а страдающие физически люди часто бывают раздражительны, могут воспринимать действительность искаженно. 

Пациенты бывают разные, но большинство из них все-таки нормальные и могут адекватно оценить поведение врача, его вежливость, "понятность" и т.д. Ведь оценка врача не будет основываться на показаниях одного "сумасшедшего" пациента, а будет суммой отзывов многих больных плюс многих других критериев. Наряду с профессиональными навыками и знаниями о болезнях, искусство врача как раз в том и состоит, чтобы снять раздражение, успокоить больного и сделать все для его душевного комфорта.

Эту реплику поддерживают: Феликс Юльевич Ярошевский

Такие оценочные сайты существуют в Штатах и Канаде.

Они самоокупаются рекламой.

И как на Ваш взгляд, можно ими пользоваться при выборе врача? Ценная ли там информация? А ссылки не могли бы сбросить?

Феликс Юльевич Ярошевский Комментарий удален

Замечательно, я очень рада за Вас и Ваших пациентов, очень хорошие отзывы. Только смущает то, что на первом сайте на Вас только 3 отзыва за три года, а на втором много отзывов в 2007 году, один в 2008 и один в 2009. Но получается, что на Лонг-Айленде и в НЙ врачей нет, только в Канаде, это канадский сайт и врачи только канадские, похоже, хотя там сказано"DoctorCheckup.org is a free public service to help people find the best health care practioners around the world". Я что-то не так делаю? А на втором сайте любопытная статистика получается, много диаметрально противоположных отзывов: http://www.ratemds.com/doctor-ratings/18154/Dr-Bruce-Heller-New-York-NY.html .

И Вы так и не написали свою оценку этих сайтов.

"Такие оценочные сайты существуют в Штатах и Канаде."

Вот и всё, что я хотел сказать. Эти сайты явно не очень полезны. На них напарываются, в основном, пациенты, которые хотят узнать больше о своём враче или ищут и доверяют мнению других. Большинство просто доверяет мнению своего семейного врача.

Ольга, мне кажется, все, что от пациента нужно в отзызы - это диагноз, симптомы, стало хуже-лучше, вылечился - не вылечился. Это любой в состоянии будет написать, больше не нужно. По поводу очередей - я имела в виду не то, что ждать долго, а то, что многие не дойдут до врача, что Вы у себя в отзыве подтвердили. В США врач принял нормативное число, а как же остальные, желающие обслужиться именно у него? По записи? На 3 месяца вперед? Получается, если врач в госклинике, то вопрос неразрешимый, если к нему стремится множество пациентов, как повезет? "В частной практике все решает конкуренция и величина оплаты за консультацию/лечение ". Можно ли быть уверенным в том что в США, при обращенн в самую дорогую частную клинику, гарантировано хорошее лечение?

"Медицина развивается так быстро (не в России, к сожалению, но, тем не менее), что не-врачу просто не успеть, да и незачем, охватить всю информацию и сделать выводы. " Что-то подобное делает д-р Малышева. Доносит до масс основные медицинские наработки, рассказывает о специализированных центрах. Вот эти передачи хотя бы оформить так, чтобы в любой момент можно было бы восстановить, чтобы воспользоваться услугами передовой медицины.

Про мнение пациентов спорить не буду, вижу здесь как плюсы так и минусы. 

Про очереди в США. здесь, к сожалению, никакая запись не поможет, если врач действительно хороший. Наших (нашей компании) клиентов обслуживает в США личный кардиолог Билла Клинтона, но личным кардиологом он стал только после второй операции Билла. Когда потребовалась первая операция, этот врач был в отпуске и прилетать назад в Нью-Йорк отказался, сказал типа, что раз президент _бывший_, его может прооперировать любой из его учеников. Попасть к такому врачу крайне сложно, надо знать пути.

Вы спросили, можно ли быть уверенным в том что в США, при обращении в самую дорогую клинику частную клинику, гарантировано хорошее лечение. Ответ однозначно - нет, не гаранитировано. Причем, частная клиника не показатель качества в США. Очень много настоящих "светил медицины" (в хорошем смысле) работает именно  в гос клиниках (научная база несопоставимо лучше, возможностей больше, не надо вести собственню бухгалтерию и налговый учет). Но многие из них предпочитают быть аффилированными к клиникам, ведя частную практику. В обоих случаях к ним попасть очень и очень сложно. А в гос клиниках есть еще и т.н. отделы по работе с иностранными пациентами, которых направляют далеко не к лучших, а к любому свободному врачу. 

Еще одно слова про "самую дорогую частную клинику", у нас был пример с пластической хирургией, когда пациентка очень хотела пойти к разрекламированному ей в Москве подругами хирургу. У него клиника оказалась очень дорогая (дороже, чем у действительно блестящих специалистов), но хорошее лечение не просто было не гарантировано, а это было ужас что такое! Я об этом напишу отдельным постом, чтобы предупредить на что надо обращать внимание, чтобы не попасть в плохие руки. 

В принципе, если нужнен не медицинский гений, а просто хороший врач, найти такого не сложно - клиника Джона Хопкинса в Балтиморе, больница в Кливленде, нью-йоркский Пресвитерианский госпиталь, Мео-клиника в Меннисоте. Но это будет очень хорошее качество, но не гарантировано, что найдут все проблемы и от всего вылечат. Я не знаю как это сказать6 чтобы не звучало рекламой. Поэтому лучше на этом остановлюсь.

Пусть каждый пациент сам решает, адекватное мнение или нет. Это не очень сложно, а если несколько таких мнений усреднить, получится неплохой результат, как мне кажется. Что еще делать человеку, если некому подсказать, к кому обращаться с наболевшей проблемой? Абсолютно та же ситуация, как и в США, с частными клиниками в России. Частная клиника, это во-первых - бизнес, а остальное - следом. В этом вся проблема: в здравоохранении на первом месте может быть только одно, здоровье пациентов и все, связанное с ним. Из госмедучреждений сюда устраиваются ради приработка, по возможности сохраняя место в МУЗе, ГУЗе или ФГУЗе, кроме всего прочего, работа в государственной клинике еще и вопрос престижа.

Две небольшие ремарки по поводу того, что Вы сказали, Ольга, если можно, хоть это и не было обращено ко мне.

1. Мне кажется, то, что врач соперировал Билла Клинтона, тоже ничего не гарантирует.

2. Я бы лично пошел как раз именно в те больницы, которые Вы перечислили, где, по Вашим словам, "просто хорошие врачи". В этих клиниках не просто хорошие врачи - это ведущие клиники США, да и всего мира :)) Странно слышать, что в Клинике Мэйо или в Кливлендской Клинике не "найдут все проблемы и от всего вылечат". Да и NY Presbyterian (Клиника Колумбийского и Корнельского университетов, на минуточку) и John Hopkins не сильно уступают вышеперечисленным. Чтобы найти эти крутые больницы, достаточно взглянуть на ежегодный рейтинг лучших больниц US News and World Report. Именно в эти клиники можно идти уверенно и, какой бы врач там не попался, все будет сделано так как нужно. Потому что общий уровень этих больниц настолько высок, что глупости там попадаются в исключительных случаях. Только мое мнение.

все так и есть, я согласна, что "все будет сделано как нужно". я имела в виду, что если кто-то хочет попасть на прием к гению, или как говорят "врачу от Бога", по чьим учебникам учятся остальные, кто уже изобрел что-то новое, у кого "глаз как рентген" и т.д., то это не легко. 

а клиники эти  - лучшие, спорить невозможно. просто вопрос был про "гарантию", так гарантию никто дать не может. 

Да, только я не очень понимаю, зачем нужны "гении". Каким бы гением врач ни был, он все равно будет следовать общепринятым рекоммендациям (возможно, и собственного авторства, только доступным и "не гениям" тоже). А "врачей от Бога" полно в любом месте - даже в обычной городской больнице Лонг-Айленда, не прославленной никакими громкими рейтингами, где я имею честь работать.

Очень интересно все, что Вы пишете про американскую систему; и отдельно интересно - про пластическую хирургию.

Надежда, у меня к Вам вопрос (я надеюсь, Илья не будет против, если я задам вопрос не совсем по теме дискуссии) по поводу анализа генома. Я слышала, что в России есть возможности сделать расшифровку. Гута-клиник предлагает этот анализ своим пациентам (но сама клиника не имеет оборудования, отдает на аутсорсинг), и врачи очень довольны. А врачи из Кремлевской больницы говорят, что в России расшифровка делается "на коленках" - кустарно.

Могли бы Вы внести ясность? Спасибо!

http://www.snob.ru/selected/entry/19295?page=1#comment:122894

Сейчас расшифровка генома человека очень затратна по времени и дорогая процедура, от 100т. $ и долго - до полугода, а если на суперсовременом оборудовании ее проводить, то за месяц, но до 1 млн. $ стоимость анализа дойдет. Секвенаторы в России имеются, в крупных государственных клиниках, но они скорее всего заняты научными исследованиями или другими молкулярными анализами, уже изученными и быстрыми. Так что возможности в России есть, в любой крупной больнице федерального значения. Еще, например, высокопроизводительное оборудование есть в НИЦ «Курчатовский институт», его там используют в научных целях и нечасто, реагенты для анализа на таком оборудовании стоят несколько сотен тысяч долларов. Не нашла на сайте Гута-клиник ничего, касающегося предложений такой услуги. "На коленках" расшифровка" - может быть имелось в виду оборудование средней производительности, когда данные долго собираются. Расшифровка генома и в России, и в мире делается пока в научных целях. Сейчас прочтение генома одного человека - это событие. В мире провозглашена программа "Геном за 1000$", а это значит, что наука сейчас активно ищет способы оптимизации этого анализа.

Интересная информация, спасибо. В США делают расшифровку генома за 10 дней и стоит это примерно 3,5 тысячи долларов. 

На сайте Гута-клиник я тоже не нашла этой информации, но владельцы и врачи мне говорили, что сами они не производят этот анализ, отдают на аутсорсинг. К сожалению, о подробностях процесса я не спросила. 

Это где так - 10 дн\$3.5k ? Мне кажется, до такой красоты еще минимум 2-3 года.

Я проявил оптимизм, точнее внес поправку по Курцвейлю: прогресс развивается нелинейно, и наши прогнозы часто отстают от него (вспомним кривую с первым геномом)

Ольга, что-то здесь не так. Можно узнать, откуда у Вс эта информация? Где "В США делают расшифровку генома за 10 дней и стоит это примерно 3,5 тысячи долларов. "? Скорее всего это анализ фрагмента молекулы ДНК.

Эту реплику поддерживают: Илья Колмановский

Я уточнила информацию. Расшифровку генома в США делают примерно 5 -7 крупнейших медицинских центров и существуют также отдельные лаборатории. Действительно - 10 дней и в районе 3,5 тысяч долларов. 

Но, видисо, мы с Вами говорим о разной степени расшифровки. Моя информация касается расшифровки генома для медицинских целей. Этот анализ делают чтобы спрогнозировать состояние здоровья на несколько лет вперед, все это относится к персональной медицине (индивидуальной).

А Вы, как я понимаю, говорите о genome map - полной расшифровке. Это моя ошибка, я не поняла о каком оборудовании идет речь, прочитав "Обо мне" - о Вас. 

Спасибо Вам большое за дискуссию, мне было очень интересно и полезно. Надеюсь, Вам тоже, хотябы отчасти. 

Спасибо!

Да, Ольга: генетический анализ для медицинских целей- это совсем другая история. Полный геном - это 3 млрд "букв" нашего кода. Медицинский анализ - это прочтение конкретных - даже не генов, а участков генов, мутаций. Такой анализ бывает для разных болезней - для одной конкретной, или целая панель тестов, для нескольких. То, о чем Вы пишете - конкретная панель; никакая панель не может быть полной по определению: туда войдет только то, что включат туда исследователи, авторы панели.

Эту реплику поддерживают: Надежда Ларионова

Ольга, хочу добавить: геном - это суть полная расшифровка, а Вы писали про гены, генетический анализ. Спасибо за интерес!

Поздно подключаюсь к обсуждению, только увидел.

Как вместо милиционеров нужно вводить стюардов, так и вместо врачей общей практики - "менеджеров по здоровью".

Не раз становился очевидцем того, как врачи при работе с пожилыми пациентами совершенно не обращают внимания на то, что последние плохо их слышат.

Да и сам я неоднократно сталкивался с хамством врачей. Понятно, что у них большая нагрузка, но вымещать негатив на тех, о ком прямая обязанность заботиться, совсем негоже.

Эту реплику поддерживают: Илья Колмановский

Илья, 

А по каким критериям будут набираться "эксперты" в "экспертный совет"? Если в нём будут практикующие врачи, каким образом они смогут выкраивать время этим заниматься? Как сделать так, чтоб совет этот был "независимым", чтоб ему можно было доверять? То есть, создаётся комитет, который на некоторых врачей почётно вешает знак качества. Знак качества постепенно становится узнаваем и вожделенен, за него готовы заплатить деньги. Слабое звено обязательно найдётся, опозорит весь комитет и обесценит идею. Проблемы неминуемы и неизбежны... Я настороженно отношусь к подходу, который начинается со слов "нужно создать экспертный совет"...

Елена, эксперты могут быть самые разные - и необязательно, что они все будут врачами. Важнее выработать критерии, по которым и будут оцениваться люди. Это не будет экспертной оценкой - в смысле, что не может и не должно быть такого врача-"эксперта", который будет оценивать другого врача. Критерии должны быть объективными - цифры, баллы и т.д.

Возможно, главная роль этих рейтингов - отсеять совсем негодных, которых очень много; "Институт" должен работать не со "звездами", а скорее обеспечивать хоть сколько-то достойное лечение, часто рутинных заболеваний. Делать так, чтобы пожилой человек с переломом быстро попадал туда, где ему сделают операцию, а не махнут рукой; чтобы новорожденный с пневмонией получил свои внтуривенные антибиотики - но не разлучался с матерью.

Идея то хороша, Илья, да грех то велик.

Ну это из анекдота. А всерьез: Вы говорите о чем то вроде Service Club. За определенный членский или разовый взнос потребитель получает информацию, доступ, дополнительное обслуживание ( пред и послеоперационное, снабжение приспособлениями и пр. ) и т.д.

К сожалению, эти организации далеко не всегда руководствуются интересами пациентов. В любой области услуг существует система круговой поруки взаимовыгоды. "Цитадель" Кронина не устарела.

Естественно,   р е п у т а ц и я   этой организации будет зависеть от качества обслуживания. Вот и вся недолга. А создавать "теневой" Мин Здрав - штука и сложная, и не благодарная. :-)

Я так и не получил, пока, ответа на вопрос о "других источниках", Илья.

"Другие источники" - я написал выше - это государство и частные фонды, все, кого волнует проблема оказания помощи в России. Вы, и ряд других коментаторов, думаете в рамках западной медицины (что замечательно); но речь не о том, как продвинуть кого-то на рынке. Речь о том, чтобы собрать сведения о профпригодных врачах, которых меньшинство - и обезопаситься от непригодных.

Спасибо, Илья, за ответ. Я так и думал.

Оно, конечно, проблематично, но не невозможно. Однако, заварится такая каша с судебными преследованиями, оскорбленными достоинствами и профессиональными ущербами ... Хлопот не оберешься. Существуют практически везде организации лицензирующие т.н. "профессионалов". От архитекторов до юристов и врачей.

Создание группы энтузиастов, как я уже сказал, идея хорошая. Но невероятно трудная. Очень много аспектов почти неосуществимых. Желаю Вам, однако, всяческого успеха.

" ....но речь не о том, как продвинуть кого-то на рынке....".Совершенно согласен. Как я понял, Вы хотите создать "Совет профессионалов", который бы помогал обращающимся найти "хорошего врача" и поспособствовать во многих других аспектах. Вот и сконцентрируйтесь на этой задаче. Врядли, однако, государство раскошелится. А если да :-) - то начнётся такое "распиливание - "хоть святых выноси". Нет - расчитывать можно только на самоокупаемость. Это, конечно будет ещё одна "gated comunity", вроде нашего Сноба, но, если это будет успешным проектом - всегда есть и должна быть благотворительная деятельность для тех, кто платить не может: просветительная, информирующая..... Так было до революции. Престижные специалисты имели частную практику - с чего жили - и работали в больницах за сравнительные копейки.

Эту реплику поддерживают: Илья Колмановский

Илья,

откликнусь на твою просьбу и попытаюсь добавить пару слов. Хотя уверен, что не дело, когда непрофессионал (или по крайней мере человек, не потративший какое-то время на наблюдения и анализ) пытается судить.

Тут, как мне кажется, есть две истории

Первая история про ответственность врачей, которая по сути отсутствует (например моя мама умерла после двухлетней тяжелой болезни, которую диагностировали как угодно, кроме как правильно: у нее, по-видимому, не работали почки, а лечили ее от герпеса и болезней легких, диагностировать не смогли ни в лучшей государственной больнице Ярославля, ни в самом дорогом платном центре города Москвы - это все Российская Федерация, Россия, 1994-1997гг).

И вот эту часть истории, я, каюсь, понимаю плохо - это все вопросы социальной инженерии (что мне не чуждо), но из области, в которой я не понимаю ничего. Возможно твоя идея  с "институтом" и сработает - только я бы отталкивался от известных репутационных моделей, уже как-то работающих в социальных интернет-сервисах.

А вторая история, это история про технологии  и компетенцию. Она в каком-то смысле ортогональна "социальной инженерии" и прогресс тут в той или иной степени неизбежен (к счастью). Чем дешевле будут будущие (например, условно) iPad-ы, чем активнее они станут использоваться в полевой практике врача, чем проще и единообразнее они будут соединены с окружающими медицинскими устройствами, тем вероятнее и быстрее начнется процесс информатизации российской медицины.

Я как "безнадежный" технократ, искренне верю, что если вся история пациента (и вообще всех пациентов) будет не на этом ужасном "бумажном", а на ином, более пригодном для поиска, систематизации, просмотра, носителе, то от этого очень многие проблемы сильно "сожмутся". 

Моя мама могла бы показать историю своей болезни не в двух а в бесконечно большом количестве медицинских центров. И для этого ей не надо было никуда ездить.

Я не то чтобы верю: я почти наверняка знаю, что 99% проблем, которые возникают в нашей ежедневной жизни, возникают от "нехватки информации у нужного человека к нужный момент в нужном месте". В моей жизни это именно так и даже кажется на 100%

Поддержу Вашу мысль о нехватке информации и неадекватных носителях. Да, если бы наши истории болезни были на обычных флэшках, всем было бы гораздо проще. В США все медицинские учреждения обязали перейти на электронные истории болезни до 2014 года.

Илья,

обе мысли очень интересны.

(1) Объясни пож. подробнее, что ты имеешь в виду под репутационными моделями из социальных сетей - и как это могло бы работать для медицины?

(2) Технология: оч. интересно и важно. Это прямое добавление и распространение value: хороший врач может удаленно консультировать те регионы, где есть только фельдшер.

В Англии происходят сдвиги в технологическом плане, несмотря на большие проблемы в национальной службе здравоохранения NHS. Все истории болезни электронные (в поликлиниках), но непонятно, соединены ли базы данных отдельных поликлиник в одну всеобщую базу. В больницах тоже все в базах данных, но кажется, они локальные. Два года назад, во время моего последнего пребывания в больнице, я стала свидетелем качественно нового технологического подхода: все медсестры стали пользоваться гаджетами, на вид похожими на iPod или PalmPilot, куда они заносили всю информацию о пациенте (давление, температуру, данные о приеме лекарств и т.д.) Эта информация автоматически загружалась в базу данных и становилась частью истории болезни пациента. Любой врач мог посмотреть всю историю болезни через компьютер или, прямо у постели пациента, через такой же гаджет. Это, безусловно, шаг в правильном направлении.

Эту реплику поддерживают: Ираклий Бузиашвили

Илья, спасибо за интересную тему.

Я тоже  отчасти  из врачебной семьи ( у меня отец - врач, ортопед-травматолог, известный в нашем городе человек).

И пациентов я видел интересных много. Были и благодарные, были и волевые и дисциплинированные у которых все заживало очень быстро, были и рыхлые как студень, которые болели десятками лет, были которые писали отцу к каждому празднику благодарные письма в стихах, а были жалующиеся в прокуратуру, была и такая совершенно особая бабушка, которая не ленилась звонить на протяжении пяти лет домой и посылать проклятья и пожелания сдохнуть побыстрей всем нам. Я полагаю, что моя мама умерла довольно рано и в том числе от этих звонков, поскольку пять лет это слушать каждый день было не очень просто. И ничего с этой бабушкой поделать было нельзя. Карательная психитрия к тому времени уже была запрещена. А милиция только разводила руками.

Короче говоря: вероятно служба такая нужна, и независимые рейтинги нужны.  Типа индекса цитируемости, или импакт-фактора или Оскара в своих номинациях. Критерии должны  быть и объективные (знание языка, квалификация, процент удачного лечения и т.п.) и субъективные (мнение пацентов и т.п.)

Но к сожалению, все это сложно. Может быть обычный начетчик с ку чей степеней и званиями, но хреновый практик. Может быть и неважный врач, но просто отличный добрый человек, своего рода психотерапевт, который нравится больныым.

Поэтому и существует такая неформальная сеть, когда тот кого ты уважаешь, советует тебе того, кого уважает он. И за этим стоят годы совместной работы, проф. интуиция и мудрость. И все это отрейтинговать и формализовать очень трудно, если возможно. 

Хорошо, рейтинги - пока оставим в стороне. А что Вы думаете про идею социального сопровождения для больных?

Не очень понял, почему "рейтинги нужно оставить в стороне". Мне кажется, независимая прозрачная совокупная оценка деятельности того или иного врача - это как раз то что нужно. Без навешивания ярлыков, без "отсеивания плохих" и "поощрения хороших" - просто число, а внизу подробнейшее описание, каким образом это число получено. Давать характеристику этому числу будут сами пациенты.

Нечто подобное есть в ДМС. Есть организация - под названием медицинский ассистАнс, который дает первичные консультации больным, где бы они ни находились и направляет к специалисту. Это словосочетание взято из Франции, откуда родом первая ассистанская компания SOS-International. Они и вертолет вышлют за больным, если надо. Оплачиваются их услуги страховыми компаниями. Немного есть российскх ассистанских компаний.

Да, я в одной из таких компаний даже немного проработал. Хороший опыт общения на иностранном языке - приходилось весь день то на английском, то на немецком убеждать зарубежных врачей и их секретарш, что мы все оплатим за того или иного пациента.

Я тоже поработала, был опыт. Английский и немецкий - это ладно, но финский или турецкий - уже интереснее. Выкручивались.

Ну, с такими странами мы обычно кое-как договаривались на языках ООН, кроме китайского и арабского :)

Илья, то что вы предлагаете по сути уже есть - это называется медицина "для своих". У нас в стране сейчас медицины две - одна "народная" и вторая "для своих" – та, которая работает на личных связях в медицинском сообществе.

Я поскольку происхожу из заслуженного медицинского семейства - имею вход в медицину "свойскую" - там действительно и врача хорошего покажут, и некая экспертиза проводится, и устраивают куда надо, и при этом обеспечивается некий противовес, защищающий врача от твоих необоснованных претензий – тоже все «по-человечески».

Система это отлаженная, работающая, непрозрачная и часто мерзкая. Все это функционирует на личных связях, взаимных одолжениях, взятках и коньяко-икорно-кофетных благодарностях. Она ничего не гарантирует, но при этом, все равно гарантирует больше, чем "народная".

Вы Илья, по сути, предлагаете по средствам своего института открыть вход в эту "свойскую" систему здравоохранения для всех желающих, точнее для более широкой общности (скажем так, для продвинутых пользователей сети, которые смогут найти информацию об этом "институте").

Но суть в том, что эта свойская система работает до тех пор пока пациентов ограниченное количество. Как только потом поток пациентов по этим каналам увеличится, система снижает эффективность.

Ведь если мы перепишем в интернете светил все по них узнают, и конечно же захотят лечиться только у них. в результате у светила в приемный день 50 консультаций, 5 минут на пациента, и на всех одинаково пофиг (я такое видела однажды). Система эта поплюхается-поплюхается, а потом, закономерно начнет снова формировать другую, новую теневую систему «для своих», где пациенты от «института» будут считаться «просто пациентами».  И все вернется на круги своя.

Такой вот мне рисуется сценарий. Я интуитивно ощущаю, что может быть и благоприятный вариант развития идеи –  большая прозрачность и гласность как-то сыграет или еще что, но смоделировать не могу. Может быть вы подскажите.

 И да, поддержу Илью Сегаловича - единые медицинские базы могут реально облегчить всем жизнь. Мы сейчас в Екб. как раз пытаемся продвинуть такой проект.

НЕ ПОНИМАЮ, ПОЧЕМУ МОЙ ТЕКСТ ВЫДЕЛЕН "ЖИРНЫМ" - ПРОШУ ИЗВИНИТЬ:

Очень серьезное возражение, и я про это думал - на самом деле, не знаю пока, как тут можно выкрутиться. И в этом смысле, я не понимаю, как могут работать медицинские базы, о которых Вы говорите - они же как раз "сдают" все адреса и пароли, нет?

Единственное, что мне сходу приходит в голову: м.б. "Институт" должен был зародышем частной медицины, которая у нас не развивается - лучшие врачи работают в гос. больницах, живя на теневые заработки, или бедно. М.б. "Институт" мог бы создать систему официальной оплаты, и тем самым работал бы на ограниченный по имущественному цензу спрос, и вызывал бы интерес у врачей? это ведь все равно был бы шаг вперед, потому что сегодня деньги сами по себе не особо улучшают шанс на хорошее лечение: надо знать у кого лечиться, попасть к нему, и, самое важное - получить максимум от контакта с врачом, чему мешают означенные в тексте причины: низкая культура и пессимизм пациента, плохие социальные навыки врача (отчего и умирают каждый месяц молодые знаменитости).

Вдогонку:

А что если так: м.б. рейтинги "Института" должны в первую очередь быть "черным списком", отсекать некомпетентых? Да, это приведет к перегрузке компетентных - но м.б. и нет, потому что сегдня им часто приходится спасать тех, кого угробили их коллеги.

Эту реплику поддерживают: Алексей Бердюгин

Илья, Мария! Не разделяю Вашего пессимизма на счет рейтингов.

Мне кажется, все несколько проще, чем кажется. Просто надо попытаться четко обозначить роль Института (или как это будет называться). Главное, чего надо стараться избегать - "навешивания ярлыков": "этот врач хороший, а тот плохой". Понимаю, что пишу это третий раз, но все-таки: почему бы не постараться определить объективные критерии оценки того или иного врача и разработать балльную систему? Почему-то кажется, что это единственный путь, по которому надо идти, а иначе не оберешься всех тех проблем, о которых пишете Вы, Мария, да и Феликс Юрьевич ранее. Если будет четкий полноценный анализ того или иного врача в виде балла БЕЗ КАЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ, это будет опубликовано на сайте, с разбивкой этой оценки на составные показатели, и все увидят объективность - больших проблем не должно быть.

Эту реплику поддерживают: Денис Проценко

Мария Дякина Комментарий удален

Верно Илья, можно применить этот очень эффективный логический принцип "от противного".

Антирейтинги составлять гораздо проще. Опять же кто будут те люди, которые будут принимать решения по рейтингу. Что это за такие эксперты?

Скажем в кино - это кинокритики. Может и в медицине пора уже ввести такую профессию: медкритик???

Про идею социального сопровождения для больных я думаю с большим чувством одобрения. Но не очень пока себе представляю объем такого сопровождения и конкретный механизм ее реализации.

Например, это будет группа из юриста, врача и администратора (логиста)? Или просто администратор с компьютерной базой данных? Или еще может даже финансовый консультант потребуется?

Скажем вы говорите пациенту: смотри, Вася: или ты лечишься у себя в Мухосранске за 15 копеек долго, тяжко и с туманными перспективами. Или копишь деньги, едешь в Москву (Швейцарию, Улан-Батор)  и закрываешь свою проблему раз и навсегда?

Как ни странно, многие люди даже не могут просто посчитать совокупную стоимость своих альтернатив.

http://www.snob.ru/selected/entry/19295?page=2#comment:124039

Вот! У нашего "Института" должно быть какое-то основание для деятельности, кроме "сделать лучше". И деньги - это один из реальных вариантов.

Если мы добавим в схему "бабки" как говорит наш дорогой премьер, то у нас получается уже не институт, а просто продвинутая версия медицинской страховой компании - пациент платит ей деньги, компания оказывает ему сервис - находит хороших врачей, организует "попадание", как-то контролирует результат, выставляет какие-то рейтинги медицинских учреждений.

В такой схеме становится интересно всем и врачам, и пациентам, и "Институту".

В общем получается что с "Институтом" мы изобретаем велосипед. На самом деле это давно уже зовется добровольное медицинское страхование.

Но при этом вопросы просвещения и независимых рейтингов страховые компании не решают. А решаться они должны, и в этом вы совершенно правы. Было бы супер, если бы был некий независимый рейтинг врачей и мед.учреждений. Это уже бы снимало половину вопросов, и облегчало людям жизнь и лечение.

А про базы данных мы говорим про пациентские, чтоб истории болезни были в электронном виде, чтобы информация сохранялась.

Вот-вот, нужен независимый рейтинг врачей и учреждений - то, о чем я пытаюсь говорить. Без "навешивания ярлыков".

Илья все-таки говорит про нечто большее чем ДМС.

Здесь еще и консультация пациента, ликвидация его правовой, медицинской и финансовой безграмотности, что очень не маловажно. Кроме того, по схеме ДМС, увы часто до конкретного врача деньги-то и не доходят. Оседают где-то между страховой организацией и главврачом.

Поэтому часто хорошему врачу этот ДМС нафиг не нужен.

Надежда Ларионова Комментарий удален

Илья, я уезжала в место без и-нета и потому только сейчас откликаюсь. Мое мнение, как человека из "низового звена" совр. рос. медицины приблизительно такое:

Пункт первый малореально и нерепрезентативно в любом случае. Нет критериев и непонятно, кто и когда найдет время быть в этом совете, как будет разбираться в массе факторов. Первое же предложение про английский язык по меньшей мере странно: в Урюпинске есть ли хорошие врачи-практики? Наверняка есть. Неужели они по этому критерию выделяются? Хороший врач - это в первую очередь человек с системным естественно-научным практическим (!!!) мышлением.  Или (не реже первого) одаренный интуит. Как это определить?  Заполнять тесты? Спрашивать пациентов? Так ведь откликаться-то в первую очередь будут восторженные истероиды или  ничем неудовлетворимые психопаты (кто-то из коллег выше приводил пример с злобной старухой)...

А вот второй пункт, на мой взгляд, в самую точку! Именно в том ключе, в котором Вы привели примеры. Действительно, обычный человек, да еще находящийся в трудной жизненной ситуации (zB заболел  ребенок) не может сразу оценить многообразие имеющихся услуг, отделить рекламу от правды жизни (реклама пищевой добавки в газете: "мы нашли средство победить диабет!"), разобраться в имеющейся в и-нете медицинской информации. Вот здесь помощь какой-нибудь известной и легко доступной организации будет поистине неоценимой.

Также важен и четвертый пункт. Менять отношение людей к своей болезни и своему здоровью надо. Это дело постепенное, но необходимое. Здесь сгодятся всякие формы, так как практически любая найдет своих реципиентов.

Что касается медицины "для своих" внутри касты, то многочисленные исследования неуклонно подтверждают: врачи и их близкие живут не дольше и болеют не меньше, чем обычные, не "приближенные к медицине" люди этого времени и этого места. Лучше не задумываться о том, что это значит, ибо сказано: делай что должно и будь что будет  :))

Илья,

идея, высказанная Вами, весьма рациональна. Я, правда, думаю, что надо начать с менее масштабного проеткта. Например, в Германии существует комиссия при врачебной палате, которая занимается решением конфликтных ситуаций между врачом и пациентом и старается не довести дело до суда. Причем, ее действия могут быть очень неприятны для врача. С другой стороны, много претензий пациентов основаны на предрассудках или недопонимании определенной медицинской проблемы. В 70-80% случаев удается разрешить все конфликты.

К идее составлять официальный рейтинг врачей я отношусь с подозрением. На практике все закончится тем, что места в рейтинге будут распределяться за взятки. Другое дело, что в России практически отсутствуют организации пациентов. Они как раз могли бы оценивать качество клиник и уровень врачей на своих сайтах...

Иль, на амом деле такой "инстиут "уже существует в виде страховых компаний, работающих в рамках ДМС. Страховыми компаниями накоплен за 20 лет существования ДМС огромный массив данных по медицинским учреждениям и конкретным врачам. В последнее время даже наметились попытки консолидировать эту информацию, но очень тяжело это происходит, как-никак конкуренция- это раз, а во-вторых, некоторые юридические проблемы по открытию такой информации. Поэтому эта информация пока не выходит за стены страховых компаний.

Объясню какого качества эта информация и ее источники.

Во-первых, страховые компании по ДМС имеют большую договорную базу с мед. учреждениями по всей территории России, и нетолько с платными, но и в большей части с государственными и ведомственными. Кстати, сейчас очень мало госмедучреждений не имеют права оказывать платные медицинские услуги. За многие годы сотрудничества накоплена информация о возможностях того или иного ЛПУ в плане диагностики, технологиях, качества и состава медицинского персонала.

Во-вторых, все страховые компании проводят плановые и внеплановые выездные  экспертные проверки и анализ выставленных счетов.

В-третьих, в стаховые компании постоянно поступают жалобы застрахованных на мед. учреждения и персонально на врачей. Все эти жалобы разбираются и анализируются, застрахованный получает письменный ответ, принимаются определенные меры, если они необходимы,  делаются выводы. И это очень серьезный показатель, в моей практике были ЛПУ на которые каждый день поступали жалобы, а были и такие, на которые за все 15 лет работы в ДМС не могу вспомнить ни одной жалобы.

Основываясь на накопленной информации, страховые компании, как могут пытаются управлять оказанием медицинской помощи. Например, каждый застрахованный может позвонить в страховую компанию на круглосуточный диспетчерский пульт и проконсультироваться в врачем страховой компании, где ему лучше решить ту или иную проблему. Врач не только подскажет, но и сразу же запишет к необходимому специалисту, и потом получит обратную связь.

Не хватает независимого интегратора, независимого от страховых компаний, так как основные опасения, как раз в том, что консолидированная информация может стать конкурентным преимуществом какй-то одной  страховой компании.