/ Гарвард

Илья Гельфанд: Новое ограничение сотрудничества врачей и фарминдустрии угрожает прогрессу

Медицинская школа Гарварда запретила своим врачам получать больше $10 000 в год от фармацевтических компаний

+T -
Поделиться:
Подробнее

11 000 членов профессорско-преподавательского состава крупнейшей медицинской исследовательской организации — Медицинской школы Гарварда — теперь не могут принимать подарки, ужины или путешествия от производителей фармацевтики и медицинского оборудования. Также им запрещено давать промолекции для этих компаний, а участвуя в разрешенном сотрудничестве (консультации, проведение исследований, спонсируемых промышленностью, владение акциями компании), доктора должны публиковать отчеты о доходах на веб-сайте; уровень разрешенных гонораров от компаний, чьи товары исследует доктор, — не более $10 000 в год. Цель нововведений — разделить две среды, академическую и индустриальную, при этом сохранив возможности для совместной научной работы.

Декларируемая цель новых правил — повысить общественное доверие к медицинским сотрудникам Гарварда и показать, что главный приоритет — здоровье пациентов, а не преданность корпорациям медицинской промышленности. 

В прошлом Медицинская школа Гарварда, как и многие другие образовательные медицинские центры, подвергалась критике за тесное сотрудничество с фармацевтическими компаниями и обвинялась в нарушении федеральных законов о конфликте интересов. Самое крупное обвинение было выдвинуто со стороны сенатора от Айовы Чарльза Гресли (Charles Grassley) по отношению к Йозефу Бидерману, общему детскому психологу, стороннику диагностики и лечения биполярного расстройства у детей, в том, что он не предоставил Гарварду важную информацию о масштабе своих связей с лекарственными компаниями (по словам сенатора, доход доктора от этого сотрудничества составил $1,5 миллиона).

Гарвард является не только одной из лучших медицинских школ, но и партнером большинства медицинских учреждений в Бостоне. Хотя это и не первый университет, который вводит такие правила, Гарвард принял их в наиболее жесткой редакции.

Илья Гельфанд

   Я считаю, что подобные решения ставят под угрозу развитие медицины. Надо понимать, что новые правила Гарвардской школы — часть масштабной тенденции, и большинство университетских больниц или больниц, аффилированных с университетами (как моя), уже приняли подобные ограничения в последние 3-5 лет.

Говорят о конфликте интересов. Но у фармкомпаний и у врачей — общие интересы. Если посмотреть на то, как изменилась медицина за последние 40 лет, насколько дольше стали жить люди и насколько более сносной стала их жизнь — все это случилось потому, что индустрия разработала новые лекарства и технику. Да, индустрия должна зарабатывать деньги — но она будет делать это, только если будет помогать врачу вылечить пациента. Интерес врача — такой же: я хочу, чтобы для моих нужд был разработан новый препарат против холестерина (с меньшим количеством побочных эффектов) или новый прибор для ультразвука (не просто гладкий и красивый, а работающий, как мне надо), и хочу, чтобы при этом было учтено мое мнение. Система может работать только при сотрудничестве врачей и индустрии — и сегодня этому сотрудничеству угрожает чересчур жесткое регулирование.

Есть общее представление, что врач может за взятку выписывать пациенту худшее или более дорогое лекарство, чем делал бы в условиях независимости. Но у него нет такой цели — и основа его дохода зависит от его успеха как врача. Это работает не так. Блондинка приносит в офис завтрак, а с ним — лекарства и рекламные материалы. Блондинка — красивая. Все это может повлиять на решение врача — как влияет чересчур агрессивная реклама. И, кстати, многие мои коллеги против такой настырности, когда на конференциях все туалетные комнаты обклеены рекламой. Теперь это уходит в прошлое. Компании станут тратить меньше денег на соблазнение врачей; есть мнение, что это может сделать лекарства дешевле. Возможно.

Да, есть и примеры коррупции. Но Бидерман с его 1,5 миллионами — это все же исключение. Большинство врачей считают, что ограничение на получение денег — правильная вещь. Но конгресс и университеты пошли слишком далеко, фактически запрещая контакты с индустрией. Среди большинства знакомых мне врачей распространены суммы вроде -30 000 в год, это около 10-30% годового дохода, за участие в исследованиях. Кто еще должен вести эти исследования, если не врачи? Кто будет двигать вперед медицинскую науку в университетских клиниках?

Мы — оптимисты, и думаем, что маятник рано или поздно качнется в другую сторону.   

Комментировать Всего 162 комментария

Я считаю, что подобные решения ставят под угрозу развитие медицины. Надо понимать, что новые правила Гарвардской школы — часть масштабной тенденции, и большинство университетских больниц или больниц, аффилированных с университетами (как моя), уже приняли подобные ограничения в последние 3-5 лет.

Говорят о конфликте интересов. Но у фармкомпаний и у врачей — общие интересы. Если посмотреть на то, как изменилась медицина за последние 40 лет, насколько дольше стали жить люди и насколько более сносной стала их жизнь — все это случилось потому, что индустрия разработала новые лекарства и технику. Да, индустрия должна зарабатывать деньги — но она будет делать это, только если будет помогать врачу вылечить пациента. Интерес врача — такой же: я хочу, чтобы для моих нужд был разработан новый препарат против холестерина (с меньшим количеством побочных эффектов) или новый прибор для ультразвука (не просто гладкий и красивый, а работающий, как мне надо), и хочу, чтобы при этом было учтено мое мнение. Система может работать только при сотрудничестве врачей и индустрии — и сегодня этому сотрудничеству угрожает чересчур жесткое регулирование.

Читать дальше

Есть общее представление, что врач может за взятку выписывать пациенту худшее или более дорогое лекарство, чем делал бы в условиях независимости. Но у него нет такой цели — и основа его дохода зависит от его успеха как врача. Это работает не так. Блондинка приносит в офис завтрак, а с ним — лекарства и рекламные материалы. Блондинка — красивая. Все это может повлиять на решение врача — как влияет чересчур агрессивная реклама. И, кстати, многие мои коллеги против такой настырности, когда на конференциях все туалетные комнаты обклеены рекламой. Теперь это уходит в прошлое. Компании станут тратить меньше денег на соблазнение врачей; есть мнение, что это может сделать лекарства дешевле. Возможно.

Да, есть и примеры коррупции. Но Бидерман с его 1,5 миллионами — это все же исключение. Большинство врачей считают, что ограничение на получение денег — правильная вещь. Но конгресс и университеты пошли слишком далеко, фактически запрещая контакты с индустрией. Среди большинства знакомых мне врачей распространены суммы вроде $20-30 000 в год, это около 10-30% годового дохода, за участие в исследованиях. Кто еще должен вести эти исследования, если не врачи? Кто будет двигать вперед медицинскую науку в университетских клиниках?

Мы — оптимисты, и думаем, что маятник рано или поздно качнется в другую сторону.

Свернуть
"Новое ограничение" придумал

внук Фридриха Барбароссы много сотен лет тому назад, разделив аптекарей и врачей. И совершив огромное благо. "Да, индустрия должна зарабатывать деньги — но она будет делать это, только если будет помогать врачу вылечить пациента" - откуда берётся это утверждение? Продажа всяких панацей приносит гораздо больше денег, поскольку дешевле в себестоимости. Редкий правильный закон.

Алексей, спасибо, Илья ответит когда в Бостоне настанет день. Пока что я хотел бы попросить Вас сформулировать Вашу позицию - с учетом необходимости примирить две насущных задачи:

1. Исключить коррупцию

2. Способствовать сотрудничеству индустрии и врачей - поскольку выгоды этого сотрудничества для общего здоровья очевидны.

Эту реплику поддерживают: Денис Проценко

Очевидное, но не вероятное

Ув. Илья, к сожалению выгода сотрудничества очевидны только для людей участвующихв исследованиях. Всем остальным нужен результат лечения, построенный на I фазе исследования. Т.е. Мы не не пробирки - мы лабораторные крысы. У них выживаемость есть в эксперименте и у нас будет. Видимо в поиске вечного "конфликта интересов" мы готовы похоронить развитие медицины.

Илья, "не более $10 000 в год" от одной фармацевтической компании. Исследуйте лекарства и других компаний, создавайте здоровую конкуренцию, и зарабатывайте больше. И потом, непонятно почему Вы считаете цифру $30000 более правильной чем $10000. Здесь какие-то рассчёты фигурируют?

Давайте не зацикливаться

Почему во главу угла ставить цифры? Никто не обсуждает возможность создания института ( не FDA), который бы жестко контролировал принципы Good clinical practice (GCP). А вот контроль заработка ИССЛЕДОВАТЕЛЯ самый верный путь охраны здоровья. Не находите ли вы в этом противоречия?

А вот контроль заработка ИССЛЕДОВАТЕЛЯ самый верный путь охраны здоровья. Не находите ли вы в этом противоречия?

Убейте - не понял.

Лекция проф. J. Takala

Уважаемый Феликс Юльевич,

потратьте 10 минут Вашего времени на эту лекцию. Наверное в ней ответ о том, что творится в головах врачей моей специальности кода звучат слова "Конфликт интересов"

Просто кликните на слово "лекцию" в моем посте

или вот: http://www.esicm.org/data/FlashConfs/2007/168/media/

Система может работать только при сотрудничестве врачей и индустрии — и сегодня этому сотрудничеству угрожает чересчур жесткое регулирование.

А чем оно угрожает то? Грант предусматривает расходы на инфраструктуру проекта. Как я понимаю - зарплата ассистентов и др. затраты не входят в эти 10 000.

А врачи должны отмечать и регистрировать изменения в динамике клинической картины. Протокол разрабатывает фарма.

По моему - правильное ограничение. Вы перечисляете все достижения фарм индустрии. А как насчет колоссальных скандалов и вреда принесенного не достаточно проверенными препаратами? Вы скажете, что это не было результатом подмахивания врачами большой фарме?

Это ведь не только в фильмах ....

Глубокоуважаемый Феликс Юльевич!

Если регистрация рутинных показателей в карте было б исследованием... Всего гораздо сложней. А для фармы - протоколы трайлов разрабатывают эксперты с мировым именем.

И самое главное негативные исследования для фармы (не продемонстрировавшие успеха терапии) - публикуются!!! И их в нестоящее время более 60%

А Вы не задумывались откуда в аннотациях к препаратам появляются и осложнения.

А знаете ли Вы что такое информированное согласие? Ох, не упрощайте...

Я задумывался, Денис.:) у меня время было. Указание побочных эффектов - осложнений, Денис, вписываются во избежание юридических последствий.

 Это не всегда помогает, но может избавить их от последствий. Я своим пациентам советую не читать, дабы не поддаться "болезни 3-го курса". Просто предлагаю - в случае появления каких-либо необычных явлений - сообщить мне.

А "эксперты с мировым именем" бывают разные. Некоторые специализируются на этих "гигах". Везде есть честные, добросовестные  люди. В том числе и исследователи.

Есть другие.

Мне не очень интересно, а Вы, если хотите - посмотрите - сколько повторных подрядов получают те, кто выдаёт не гора отрицательные результаты. Устыдите старика. Очень хотел бы оказаться лжепророком. :-)

эти 10000тоже надо ликвидировать... работа врача может быть оплачена, исходя из его деятельности, а не выписывания лекарств, что - работа аптекаря... а за смерти от побочных действий врач должен отвечать, как за непрофессиональные действия?

Эту реплику поддерживают: Феликс Юльевич Ярошевский

Если врач получает $10 000 прямо вот за выписывание лекарств - это называется взятка, и является предметом преследования. $10 000 о которых речь в тексте - это плата за исследовательскую работу. Здесь ставится потолок: насколько врач может быть исследователем. Про смерти от побочных действий - непонятно ни какова связь Вашей мысли с обсуждаемой темой, ни с реальностью.

Илья, по собственному опыту могу сказать, что практикующий врач часто не делает практически ничего. Он только подбирает пациентов, позволяет исследователям с ними работать, добавляет своё имя в список авторов статей (кстати, это а не деньги обычно и является основным мотивом), ну и несёт основную ответственность за здоровье пациентов, конечно. Стоит ли это $10000? Думаю, что и за $3000 они бы этим занимались без ущерба для науки и для своего и без того толстого кошелька. А банкеты и прочее это вообще обычный подкуп.

Эту реплику поддерживают: Феликс Юльевич Ярошевский, Наира Хачатрян

Я как раз наблюдаю врачей в исследованиях - это адская работа, на виду каждый шаг, очень жесткие требования к документации, критерии включения и исключения пациента - просто лечить людей гораздо проще.  Илья говорит о том, что без сильного денежного стимула врачам будет гораздо проще плюнуть на всю эту волокиту - что Вы думаете?

Эту реплику поддерживают: Денис Проценко

Где это Вы, Илья наблюдали этих трудяг? Я не наблюдал. Все делается руками ассистентов.

Ответственность - это точно. Но она в основном моральная. Я за свою 53-летнюю врачебную карьеру пошел на один такой обед-презентацию организованную в дорогом ресторане толкачем из компании производящей Сероквелл. На другой же день он имел наглость почти что требовать, чтобы я его выписывал. Я его послал безсловно, посмотрев ему прямо в глаза и в последствии встречал пациентов страдающих от побочных эффектов этого препарата. Некоторые его, правда успешно применяют, как снотворное. Не знаю. Я вообще прибегаю к фармакотерапии редко. После консультации посылаю письмо семейному врачу с просьбой вести фармакотерапию. В некоторых случаях могу порекомендовать проверенное годами лекарство.

Феликс Юрьевич,

Ваш пример говорит о том, что Ваша область очень далека от клинической медицины, где спасаются жизни и здоровье. Наблюдаемое увеличение продолжительности и качества жизни целиком строится на лекарствах, технике и прочих результатах исследований. Нет, ну серьезно - не будем же мы спорить о том, как важно исследовать организм и виды лечения? Вопрос в том, как избежать при этом коррупции.

Эту реплику поддерживают: Денис Проценко

Вы это о чем, Илья? "Далека от клинической медицины".

В чем отличие? В том, что хороший психиатр не относится к пациенту, как к пробирке? В том, что помимо трепаного серотонина и пр. мы учитываем всю гамму психофизиологического контекста? Побойтесь Бога, молодой человек.

Позвольте легкую параноидную шутку. У Вас с Гельфандом нет контрактных взаимоотношений? :-))))) (шучу конечно). Но в области медицинских исследований именно такая параноидальность должна бы быть. А там - с точностью до наоборот.

К слову о серотонине.... У вас там тоже лекарства рекламируются по телевидению? Спросите мол доктора...

Ко мне тут местная попадья пациентку прислала. "Пойди, говорит, к доктору. Может это у тебя серанина?".

контакт Гельфандом: ну, Феликс Юрьевич, я же женат!

Реклама лекарств напрямую пациентам - отвратительное явление, очень важно что Вы его упомянули.

Врач, который активно вовлечен в исследования - относится к пациенту как к пробирке? Я правильно Вас понял?

:-) на Вашу шутку. А насчет пробирки - это серьезно.

Известно, что "кожники" прописывают гормональные препараты налево и направо. Когда же некоторым из них говорят: что же вы делаете? Надпочечники сажаете. Те же некоторые отвечают: А с этим он не ко мне придет.

Пробирка это, конечно, некое преувеличение, Илья. Но Вы были не правы говоря, что психиатрия это не клиническая дисциплина. В любой области есть возможность подхода к человеку, как к пробирке.

Феликс Юльевич, а можно ли ставить знак "равно" между исследованиями и промоционной работой представителя фармы в ресторане?

Сам об этом думал. Это скорее два аспекта практики, которая основана больше на комерческом напрвлении в целом.

Что может быть и здоровым и нормальным, если существует тконтроль над поведением участников с учетом , по крайней мере потенциального, конфликта интересов.

Формула контроля

Но в данном форуме формулы контроля никто не предложил. ЗДОРОВОЙ формулы, которая не похоронит прогресс в бюрокротической волоките и увеличении расходов на контролирующие органы, многократно превышающие любой научный грант

Эту реплику поддерживают: Феликс Юльевич Ярошевский

А я разве не предлагал? Вы об этом несколько туманно, но писали.
Плюнуть не плюнуть

Эта работа не входит в рамки основной работы врача. Какая мотивация нужна для ее выполнения? Клятва Гипократа?

И опыт, сын ошибок трудных...

Ваш опыт... Это же медицина, наука которая строится на доказательствах. А что Ваш опыт? Откуда он? И можно его экстраполировать на современную медицину? Не уверен...

Денис, я имел ввиду мой опыт учёного взаимодействующего с практикующими врачами, хотя и не в фармакологической сфере.

Факты

Юрий, это крайне важный опыт, требующий его обнародования. Весьма интересно, что создало имидж "дельцов в белых халатах"

Ну хорошо, факты: я в течение 3 следующих лет буду платить "консультанту" по $12000 в год из своего исследовательского гранта за то, что он MD и имеет доступ к пациентам с нужными мне дисфункциями. То есть, фактически, ни за что. Только за его квалификацию врача и за ответственность, котрой нет, потому что это исследование абсолютно безопасное. Платить ему за это по $30000 это уже слишком большой перебор, вот и всё. Не говоря уже о том, что этот человек и так зарабатывает намного больше меня. По идее, в интересах пациентов он вообще должен бы делать эту свою "работу" бесплатно. Такую же ситуацию я неоднократно наблюдал среди своих коллег.

Юрий, а это единственный MD? Не видится ли Вам, что Вы сами Делаете себя заложником и жертвой ситуации? А главное, какая анология Ваших фактов с исследованиями в области медицины? Один размер на всех? По логике вещей многоцентровые исследования должны уменьшить эту зависимость от MD...

Я и занимаюсь исследованиями в области медицины. MD не единственный, но с нужными пациентами в нужном месте их немного, и этого было трудно найти.

Готов помочь с неконфликтоинтересными врачами. Как ни парадоксально звучит в этом форуме, но они есть в РФ

Денис, спасибо за предложение, но в РФ нет меня. Я как раз недалеко от Гарварда.

Анатолий,

мы ценим Ваш вклад в эту дискуссию - но не могли бы Вы немного раскрыть мысль, которая содержится в последнием сообщении?

По моему, Илья, д-р Волков высказался ясно.

Лет 8 тому назад широко применялся препарат "Серзон". Клиницист выписывает этот "антидепрессант" доверяя фарме. У меня был пациент, который на нем посадил печень. Я стех пор никогда новых препаратов не выписываю до тех пор пока не буду убежден, что в них не заложены некие сюрпризы.

Мой вопрос относился к одинокому значку "?", который Анатолий поставил выше.

Окей, Феликс Юрьевич, я понял Вашу идею: закрываем заводы, аптеки, а когда к Вам не дай бог приедет скорая - пускай оставляет дефибриллятор в гараже, будет лечить Вас праной.

Эту реплику поддерживают: Денис Проценко

Чего это Вы на всех наскакиваете, Илья. Я Вас таким раньше не знал.

Time of the month? У мужчин это тоже бывает. Где это я говорил, что надо фарму закрывать? Побойтесь все того же Бога.

Простите, простите меня пожалуйста - я наверное слишком горячусь, но мне ужасно хочется, чтобы собеседники, мнением которых я так дорожу, обудмали ли бы вместе со мной эту проблему. Фактически Вы говорите тут, что проблемы нет - есть черное и белое, и решение просто - взять и перекрыть контакт. Из всего что мы обсуждаем мне видится, что все сложнее, потому что именно на этом контакте зиждется научная медицина, и не видно, что может его заменить.

Да ничего, кроме опасности предубежденности, на этом контакте не зиждется, Илья.

Сравните это с контролем над биржевыми операциями и увидите и сходство, и разницу. Во всех сферах человеческой деятельности царит жадность и коррупция. Просто - до какой степени и как мы можем организовать наибольшую прозрачность процесса. К тому идет. Но с большим скрипом.

Вы совершенно правы, Анатолий. Участие в исследовательской работе не должно быть оплачиваемо лучше, чем клиническая деятельность.

Дополнительные расходы средств и времени могут быть компенсированы в соответствии с реальным временем и расходами - по счету. И не должны превышать тех же единиц вознаграждения, что и клиническая деятельность.

Коррупция в клинических испытаниях колоссальная. И мы все это знаем.

конечно же,Феликс Юльевич...обоснование этих проплат - чистая смысловая подмена... ачто касается побочных действий, то они есть у любого препарата,как у абсолютно чужеродного организму...если  организм жив...поэтому применение лекарств оправдано только в экстренной медицине...правда, рынок маловат...

Мы уже сталкивались с тем, что Анатолий оперирует понятием экстренной медицины. По его мнению, как я понял, это ситуация клинической смерти. Если же у человека просто почечная недостаточность, он считает допустимым прописать ему лечебное голодание - что, по мнению всех опрошенных мной врачей - смертельно опасно.

Вот это предложение кажется интересным - соотнести с тем, сколько стоят часы этого человека в клинике. Я бы правда считал бы допустимым некий повышенный коэффициент - как средство дополнительной мотивации, потому что в среднем по моим наблюдениям, врачам лень этим заниматься. Что Вы думаете?

Тем, которым лень и заниматься не надо.

Ничего хорошего не получится, если только из-за денег. Работа то одинаковая. Заинтересован - занимайся.

Это справделиво. Но если отойти на шаг, и посмотреть на любую область человеческой деятельности - там где появляются деньги, возрастает активность, там где они убывают - падает; на голом энтузиазме далеко не уедешь. Вместе с тем - разговор о коррупции очень важен. Вопрос в балансе, и в том, что выгодно нам как пациентам. Бум последних десятилетий - был в нашу пользу, нет?

Нет. Никто еще не посчитал, какой урон принесли человечеству, например - "статины".

Миллионы их применяют и употребляют. Есть независимые исследования, что от них никакой пользы, окромя вреда. Но у "независимых" нет денег на пропаганду.

Представьте себе, что "insider trading" не отслеживается и не преследуется. Какой бы хаос возник в сегодняшней экономике.

По моим наблюдениям большая фарма сегодня это наиболее организованная преступность. Все пронизано подкупом и обманом. Это не значит, что не выдаются на гора полезные препараты, или, что исследователи и ученые - преступники. Упаси Бог. Вся система такова, что и финансирование, и реклама построены на пропаганде и выгоде. Без учета последствий этого процесса.

Эту реплику поддерживают: Игорь Вечеребин

"Есть независимые исследования, что от них никакой пользы, окромя вреда" - нету, Феликс Юрьевич сколько-нибудь солидных исследований с таким результатом. Солидных - в смысле тех, каким можно поверить, где соблюдаются принципы двойного слепого метода.

Солидность определяется масштабом исследования.

А на это нужны миллионы. Поэтому то и нужен центральный независимый орган, который распределяет проэкты исследований. А не компания, которая определяет - кому их дать.

Илья Колмановский Комментарий удален

Друзья, давайте называть вещи своими именами. Это примитивный подкуп врачей фармокомпаниями. И в какую обертку он завернут, большого значения не имеет. 

Пару недель назад я лично участвовал в обсуждении нового интернет-проекта, который бы облегчил эту задачу заинтересованным сторонам. 

Если бы примеру Гарварда последовали  другие было бы замечательно.

От  безнравственности некоторых врачей и фармокологов нам с вами здоровья не прибавится.

Тезис "Новое ограничение сотрудничества врачей и фарминдустрии угрожает прогрессу", сродни старому лозунгу Ильфа и Петрова - "Тщательно пережевывая пищу - ты помогаешь обществу"

Эту реплику поддерживают: Игорь Вечеребин, Феликс Юльевич Ярошевский

Михаил, спасибо, Илья ответит когда в Бостоне настанет день. Пока что я хотел бы попросить Вас сформулировать Вашу позицию - с учетом необходимости примирить две насущных задачи:

1. Исключить коррупцию

2. Способствовать сотрудничеству индустрии и врачей - поскольку выгоды этого сотрудничества для общего здоровья очевидны.

Илья, я с радостью продолжу дискуссию, когда профайл г-на Гельфанда перестанет быть пустым. 

Кроме того, Илья, я удивлен шаблоном Вашего вопроса. Неужели вы считаете, что наличие коррупции может гипотетически способствовать улучшению здоровья? 

Я всегда был уверен в обратном, что только прозрачность, полнота информации и здоровая конкуренция может способствовать плодотворному сотрудничеству во всех без исключения сферах человеческой деятельности.

Илья обязательно заполнит профайл;

я же выразился ровно в обратном смысле - помогите мне, если я нечетко изъясняюсь. Кажется, что (1) коррупция - вред, и ее нужно исключить. (2) сотрудничество врачей и индустрии представляется обязательным условием развития медицины - и ему важно способствовать. Вопрос был в том, как примирить эти две задачи. Что Вы думаете?

Илья, (Колмановский)! :-) Коррупцию НЕЛЬЗЯ ни с чем примирить. Ни один врач, ведь, не может примирить раковые клетки с организмом. Дискуссия таким образом плавно переходит в тему  о коррупции, и боюсь в данном случае, будет офф-топом.

Михаил, Вы не слышите меня - я говорю слово в слово то же, что Вы - я не говорю, что КОРРУПЦИЮ надо с чем-то примирить (а обсуждать ее, наоборот, надо и это не офф-топ, а как раз предмет дискуссии). Пожалуйста, прочитайте меня еще раз (мне тоже жарко :)  :

нужно сделать так, чтобы работали одновременно два потока мер - и это трудно, и вопрос как?

Поток №1: Коррупцию надо искоренять и не давать ей шанса

Поток №2: Врачи должны сотрудничать с индустрией - потому что по отдельности эти два мира не справятся с задачей обслуживать людей. (если этот тезис вызывает возражения - это тоже ценно и полезно для нашего обсуждения)

уффф.... Михаил?

:-)

Вот теперь Ваш мессадж, понимаю.))))

Спишем этот курьез на жару:-) 

Илья, не знаете, кому можно заплатить, чтоб немного похолодало? :-)

Илья К., этот вопрос очень просто решается теоретически.

Исследовательская работа оплачивается организацией получающей Гранты от такого, например учереждения, как Национальный Исследовательский Институт. Финансируется это учереждение вкладами фармокологических компаний в некий фонд. Этот фонд использует собранные деньги на исследовательскую работу анонимно. Исследователь не имеет н и к а к и х контактов с фирмой. Государственый орган, как например в Штатах FDA, не разрешает новый препарат без одобрения этого Института. ВСЕ сотрудники этого института наблюдаются специальным департаментом также тщательно, как пристально отслеживается insider trading. Конфликт интересов преследуется также, как и означенный выше. Вплоть до уголовного преследования. How does it grab you?

На практике, как в этом убедился Барак Обама, все намного сложнее. У него бедног после принятия присяги и последующего получения чемоданчика с невероятным грузом ответственности и и н ф о р м а ц и е й ранее ему не доступной на другой же день выступал и глаз у него дергался.

Но, несмотря на это, он многого добился.

Так и тут. Что-то вроде предложенного мной, а я давно об этом думаю, может быть сварганено. Знаю, что упрощенный вариант предложенный мною нуждается в разработке и учету многих аспектов здесь не затронутых. Но это осуществляемо. Была бы политическая воля и поддержка десятилетиями отравляемого населения. А оно должно до этого дозреть.

Это очень интересно. Есть ли тут какие-то минусы по сравнению с существующей системой? (плюсы очевидны)

Я вижу один: до начала обсуждаемых ограничений эти исследования развиваются очнеь бурно, это клондайк такой - введение Вашей системы скорее всего затормозит их на какое-то время.

Здесь наверное важнее всего взвесить, что опаснее для общего здоровья: коррупция и затормозившийся прогресс. Это очень непростой вопрос, потому что для этого надо располагать подлинными данными, а не наблюдением "моему знакомому прописали лекарство и ему стало плохо". Надо сказать, что подделать исследование - вещь крайне затруднительная в нынешних условиях. Знаем ли мы такие примеры?

Во-первых, Илья, упаси нас Бог от этого бурного Клондайка.

Все время возникают скандалы и выясняется, что несть числа наших с Вами родственников по Человечеству пооткидывали хвоста. Большинство этих самородков клондайских заменяет уже существующие препараты. Некоторые действительно лучше, но риск этой бурности и поспешности часто превышает.

Во вторых - кто говорит о подделке? Прямая зависимость от руки дающей создает искреннюю предубежденность. Я же говорю - двойной слепой метод. - Вы же о нем слыхали.

Говорят, что Прозак прошел пять клинических испытаний, а предъявлено было только два. Доказать это нельзя, но вполне возможно такое.

Двойной слепой метод не дает врачу шанса ничего подделать - как бы он ни хотел.

Препараты меняются поколение за поколением - и делаются лучше, с этим же не поспоришь?

Поспоришь, Илья. Еще как.

Общие то результаты могут быть более или менее положительными. Побочные то эффекты могут быть более или менее выраженными. В совокупности. В отчете.

То есть заболев, Вы согласны лечиться препаратом позавчерашнего поколения?

Ой! Я лучше попробую не заболеть.

А лечиться не достаточно проверенным препаратом можно только от отчаяния.

Идея не заболеть - это идеальный выход из всей ситуации с коррупцией!

И "мясо вредно", с чем я категорически не согласен.
Некие пояснения

Друзья,

Записан этот пост был с моего телефонного интервью, так что разрешите пояснить:

1. У меня никаких иллюзий по поводу общей цели отдельно взятых фармацевтических компаний нет: они должны заработать деньги акционерам.  Однако, рассматривать всю фармакоиндустрию как единое целое, не разбираясь кто в какой роли там выступает, и как каждый из этих актёров должен взаимодействовать с врачами, глупо, наивно, и годится в основном на то, чтобы продвигать правила и законы.

2. Комментарий Д-ра Волкова (про выдачу рецептов за деньги) явно относится к каким-то российским реалям, с которыми он по-видимому знаком, а меня от которых меня уберегла учеба и работа в Соединённых Штатах. Интересно было выслушать наглядные примеры...

3. С Г-ном Зоненашвили я в общем согласен, но что он называет подкупом врачей? Блондинок в приёмной врача?  Безусловно.  Большинство врачей в достойных больницах (включая нашу) давно уже сами запретили sales representatives переходить порог клиники.  Однако, не всё что делают фармакокомпании на территории госпиталя настолько же пахнет дешёвым рынком.  Возмём пример ежегодной мемориальной лекции по кардиоэлектрофизиологии в больнице Бет Исраел Диконес.  Деньги на эту мини-конференцию традиционно давала компания Медтроник, производящaя дефибрилляторы.  Денег много - не знаю сколько, но скажем - $20.000 в год.  Приглашались лекторы, покупалось оборудование для конференции, ит.д.  Продукция Медтроника не упоминалась (сейчас мне кто-нибудь непременно скажет, что во время ЧМ-2010 машинное масло Кастрол тоже особенно "не упоминалось").  Теперь за конференцию платить особенно некому.  Наши ординаторы лишились превосходной возможности услышать ведущих кардиологов мира и с ними лично побеседовать.  Запретить?

"Неужели вы считаете, что наличие коррупции может гипотетически способствовать улучшению здоровья?"  

-Откуда Вы взяли это в моём посте??? 

Илья, спасибо,

вот с этой фразой мы разобрались - она была надоразумением:

"Неужели вы считаете, что наличие коррупции может гипотетически способствовать улучшению здоровья?" 

В целом, у меня есть ощущение, что наши собеседники обеспокоены не блондинками и даже не ужинами - а скорее прямой коррупцией, и тем, помогают ли новые ограничения. Вопрос в том, какие мы знаем примеры  помимо блондинок - например в США? ты знаешь какие-то громкие случаи?

Эту реплику поддерживают: Михаил Зоненашвили

Замечу, лишь, это была фраза из дискуссии с Ильей Колмановским, а не с Ильей Гельфандом  :-) 

Пример.

http://www.zonakz.net/articles/2857

Ишшо:

http://vipgo.com/?do=about/news&id=66

очень грустно

Примеры, которые Вы приводите – это выступления человека по имени Матиас Рат, в которых он говорит, что Буш развязал войну в Ираке, чтобы спасти фармкомпанию от разорения.

Он – делец, продавец витаминов. Утверждает, что от ВИЧ лечиться надо ими, а не лекарствами. Распространял в ЮАР буклеты, где говорилось, что лекарства – это яд, происки западных фармкомпаний. Страну как раз выкосила эпидемия, а президент Мбеки как раз был на пике отрицания ВИЧ как причины СПИДа, и ничего не делал для защиты нации – Рат пришелся ко двору. Он проводил собственные исследования, в которых лечил людей витаминами от ВИЧ – и люди умирали. (Современное лечение от ВИЧ коктейлем антиретровирусных препаратов дает практически неограниченное увеличение продолжительности жизни без побочных эффектов).

Был под судом 10 раз в разных странах. Обвинения – шарлатанство, самозванство, подлог. Многократно уличен в подтасовках коллегами. Часто врал, что его мнение поддерживается ВОЗ или ООН, или какими-то исследованиями в больших журналах – и каждый раз получал по полной – авторы этих же исследований с негодованием пишут о подтасовках в его выводах. Даже швейцарская Группа Изучения Альтернативных Методов Лечения Рака (можно представить себе, что это за публика) проверяла его метод – и не нашла его эффективным.

Я это все к тому, что, увы, стоит отступить на шаг от мейнстримной системы – какой бы порочной она ни была – и мы видим распахнувшуюся преисподнюю. Почему? Потому что коммерческий интерес есть везде и всюду; но только в мейнстриме – какая-никакая система независимой экспертизы, сдержек и противовесов.

Илья (Гельфанд),  я понимаю Вашу озобаченность тем, что привычные и устоявшиеся в медицине events  могут лишиться или уже лишились привычных схем финансирования.  Однако, существует множество альтернативных источников, которые нельзя будет расценивать как питательную почву  коррупции. К сожалению, коррупция как гангрена проникла в среду и в разных странах по-разному прижилась в среде. Ее искоренение возможно только в виде ампутации. Печально, но предполагаю это единственный способ.

Какими могут быть альтернативы по финансированию, мне сложно судить так как к медицине я отношения не имею, но есть клиники, ассоциации, пожертвования частных лиц и компаний не имеющих отношения к фармоиндустрии.  

Единственное с чем я не могу согласиться, так это с заголовком Вашей колонки.

Отсутствие финансирования не может остановить прогресс, притормозить может и не на долго и все. 

Михаил,

речь же не о том, где зарабатывать врачам - им это проще всего, просто лечить людей. Речь о том, что может позволить сохраниться этому сотрудничеству, на котором, по сути держится развитие медицины.

(Заголовок - мой).

 Илья, я не пишу  о том где врачам зарабатывать деньги. Я пишу о проблеме описанной г-ном Гельфандом цитирую:

(ИГ) " Возмём пример ежегодной мемориальной лекции по кардиоэлектрофизиологии в больнице Бет Исраел Диконес.  Деньги на эту мини-конференцию традиционно давала компания Медтроник, производящaя дефибрилляторы.  Денег много - не знаю сколько, но скажем - $20.000 в год.  Приглашались лекторы, покупалось оборудование для конференции, ит.д.  Продукция Медтроника не упоминалась (сейчас мне кто-нибудь непременно скажет, что во время ЧМ-2010 машинное масло Кастрол тоже особенно "не упоминалось").  Теперь за конференцию платить особенно некому.  Наши ординаторы лишились превосходной возможности услышать ведущих кардиологов мира и с ними лично побеседовать"

Илья, у нас с Вами сегодня слишком много недопониманий, наверное день необычный :-)

Сначала я ответил на Ваш конкретный вопрос:

(ИК) "Кажется, что (1) коррупция - вред, и ее нужно исключить. (2) сотрудничество врачей и индустрии представляется обязательным условием развития медицины - и ему важно способствовать. Вопрос был в том, как примирить эти две задачи. Что Вы думаете?"

(МЗ) Коррупцию НЕЛЬЗЯ ни с чем примирить.

Вроде все понятно, но.... :-)

Пойду я, пожалуй! :-)

А, простите - теперь понимаю. Беда в том, что врачи не очень-то мотивированы для того, чтобы искать какое-то еще финансирование для, например, конференций - отчасти их развратила существующая система. Они будут просто жить своей жизнью - Илья говорит, что это уже происходит.

Может ,за повышение своего профессионального уровня платить всё-таки врачам?Тогда и можно говорить о здоровой  професиональной конкуренции.

Наира, рад видеть Вас в этой дискуссии.

Уточните пожалуйста Вашу мысль. Современное исследование, создание нового препарата - это как минимум десятки миллионов долларов. Вы предлагаете врачам скидываться, чтобы появлялись новые препараты?

 "Теперь за конференцию платить особенно некому.  Наши ординаторы лишились превосходной возможности услышать ведущих кардиологов мира и с ними лично побеседовать".  Цитирую Илью Гельфанда.Что касается создания новых препаратов...К сожалению,это самый коррумпированный рынок на сегодняшний день-вспомните отвратительнуо ,просто позорную рекламу препарата "Тамифлю"с привлечением ВОЗ.Брррр...

Dear Dr. Gelfand.

Пожалуйста перечтите свой текст. Он, как и предыдущий, жалобно повествует о том, как хорошо и славно было раньше и как плохо это ограничение отразиться на исследовательской работе. Парадокс заключается в том, что исследователи работают двойным слепым методом с пациентами (это стало необходимостью), а трактуют они результаты глядя широко открытыми глазами (в лучшем случае неосознанно) в руку заказывающего музыку. Это неизбежно. Прочтите мои другие высказывания здесь.

А что можно трактовать при двойном слепом методе? Результаты шифруются, и вопрос о том, повысился ли гемоглобин у больных с этим новым препаратом - совершенно формальный.

И, что важнее: Вы ничего не говорите о том, что если изменения действительно плохо скажутся на исследовательской работе, плохо будет нам с Вами, а не врачам-исследователям - им найдутся заработки. Вас это не пугает?

А почему изменения должны плохо сказаться на исследовательской работе?

А поспешность и клондайкская бурность приводят к катастрофам.

Потому что они грозят, если верить Илье, снижением уровня активности в этих исследованиях. Если я правильно Вас понимаю, Вы говорите: снизят ровно настолько, чтобы убрать лишнюю пену и коррупцию - а содержание не пострадает, верно?

Верно. Со всем уважением к д-ру Гельфанду я не могу просто "верить" в благие намерения заинтересованных лиц.

Намерения то благие. А вот обществу решать - что для всех лучше. Не думаю, что решение таких универститетов принимается с кондачка или под политическим давлением.

Да, они говорят во всех заявлениях примерно следующее: "нас никто не ловил за руку, но чтобы отвести и тень сомнения... и т.д."

Заинтересованные лица - это бич всей этой истории. Но вот с выводом о балансе пока трудно согласиться. Есть три варианта:

1. Результат убьет и коррупцию, и прогресс (это мнение Ильи, который не отрицает опасность коррупции)

2. Результат убьет коррупцию, но не прогресс (это Ваша точка зрения; Вы не видите, почему алчная активность врачей имеет своим следствием и ускоренный прогресс)

3. Результат убьет прогресс, но не коррупцию (так тоже может быть)

- и я пока не вижу ответа.

Помилуйте, Илья. Где Вы увидели все эти убийства и алчную активность врачей.

Ничего такого я не писал. Наша с Вами активность, при отсутствии какого-либо значимого участия автора выступления кажется мне странной.

С и с т е м а, как всегда, а не добропорядочные участники, которые п р о с т о выполняют указания или следуют протоколу, должна быть, по возможности, безупречной. И не следует злоупотреблять словом коррупция. И никто никого не убьет. Если, конечно, миллионы принимающих эти лекарства не в счет.

Ничего не изменится, если двойной слепой будет применятся и к пациентам, и к врачам, и к фарме. Ограничение гонорара - это четвертьмера, к сожалению.

"убьет" - ну, я фигурально - и убить коррупцию было бы хорошо; окей, это вопрос о выплескивании дитя вместе с водой, whatever

надеюсь, Илья к нам подключится

" - и я я пока не вижу ответа. "

А я пока не слышал внятных возражений на предложенный мною способ "вытянутой руки". FDA и пр. Чем Вам это не выход.

Человечество все еще тычется вокруг афишной тумбы с восклицанием: Караул! Замуровали.

Эта Ваша идея - это самое здравое, что мне доводилось слышать в этом споре, идущем уже не одну декаду.  Вопрос в том, насколько осуществимо - и что нас ждет по дороге.

Илья Колмановский Комментарий удален

двойной слепой метод - это попытки измерения напряжения в сети тысячью по разному настроенных вольтметров... что измеряют? и причем в этих измерениях люди и лечение?

Напомню участникам проекта, что такое двойной слепой метод. Вы хотите узнать, работает ли лекраство А при некой болезни. Для этого вы хотите сравнить его с плацебо. Берете две группы пациентов, одним назначаете плацебо, другим лекарство.

Где же наступает "слепота"? Проблема в том, что если человек будет знать, что ему дали плацебо - эффект плацебо будет ослаблен. Еще проблема: если вы сами будете знать, кто получил плацебо - вы невольно будете трактовать результаты иначе, чем если бы вы были "слепы" (еще есть риск, что неосознанная разница в вашем поведении по отношению к разным больным теоретически может сказаться на их самочувствии).

Двойной слепой метод - достижение, которое позволило медицине, врачу, решить проблему субъективности, и отойти от роли "целителя" - к роли исследователя, ученого. Результаты - очевидны, люди, живущие в лоне доказательной медицины живут дольше и качество их жизни выше.

вы усреднили людей, а так - нормально...
Вы как то пропустили в Вашем разъяснении факт, что выдающий препарат не знает дает ли он плацебо или само лекарство, дабы подсознательно не повлиять на пациента.

Вот и исследователь не должен зависеть напрямую от "дающего". Вот и вся недолга. Чего такого катастрофического Вы в этом усматриваете?

Я как раз написал: " если вы сами будете знать, кто получил плацебо - вы невольно будете трактовать результаты иначе, чем если бы вы были "слепы" (еще есть риск, что неосознанная разница в вашем поведении по отношению к разным больным теоретически может сказаться на их самочувствии). Двойной слепой метод - достижение, которое позволило медицине, врачу, решить проблему субъективности, и отойти от роли "целителя" - к роли исследователя, ученого".

Дающему врач отвечает: у больного №1 гемоглобин повысился, а у №2 - нет - при этом не зная, кто из них кто. Кажется, что это очень защищенная система, нет?

Да конечно, Илья. Но она должна быть защищена и от того, что врач з н а е т от кого она получает и фарма знает, кто дает ей лучшие результаты.

Четверной не слепой метод. :-)

Эту реплику поддерживают: Илья Колмановский

Максим Никольский Комментарий удален

        Прошу прощения, если я слишком поздно со своим комментарием, и страсти уже откипели. Отдельные извинения уважаемому Илье Колмановскому.

        Прежде чем что-то написать, почитал комментарии. Такое ощущение, что фармацевтические компании признаются участниками дискуссии виновными во всех человеческих бедах ТОЛЬКО ПОТОМУ, что они финансируют врачей и биомедицинские исследования. Да еще и хотят получить какую-то выгоду от продаж препаратов, паразиты...

        Хочется спросить уважаемого Феликса Юльевича: где бы была современная медицина, если б не фармацевтическая индустрия?? Чего бы мы достигли в лечении практически любого заболевания без этих самых исследований, оплаченных фармфирмами? По крайней мере странно слышать, что исследователи трактуют результаты исследований "широко открытыми глазами в руку заказывающего музыку". Феликс Юльевич, Вы никогда не слышали об отрицательных результатах клинических исследований, оплаченных теми же фармфирмами? Этих примеров достаточно. А как же государство в лице грозного FDA? В США и так крайне зарегулирован процесс внедрения новых препаратов - надо ждать минимум 5-7 (иногда и 10, а иногда и всю жизнь) лет, чтобы препараты, вовсю используемые врачами в Европе и доказавшие свою эффективность, поступили наконец на американский рынок. А как же постмаркетинговые исследования - оценка реальной эффективности и побочных эффектов препаратов уже после внедрения в клиническую практику? Масса примеров, когда лекарство изымалось с рынка уже после его использования на практике, потому что накапливался достаточный объем данных о реальной эффективности или побочных эффектах. Разговор о статинах - отдельный. Очень интересно посмотреть на эти данные о вреде, перевешивающем пользу от их применения. Буду благодарен за ссылки на источники.

        Хочется обратиться и к уважаемому Михаилу Зоненашвили . Михаил! Достаточно проработать один год врачом, чтобы знать, какие препараты работают, а какие нет. Я не знаю ни одного врача (вряд ли такие существуют), который бы назначал препараты только из-за того, что ему за исследования заплатили или он "купился" на хвалебную статью в журнале - большинство людей назначает хорошо проверенные, "работающие" препараты. И я бы не стал называть врачей "коррупционерами" только потому, что они получают деньги за свою работу. И вот еще что. Отсутствие финансирования очень сильно тормозит прогресс. Без денег не бывает ни одного более или менее сносного клинического исследования, а без исследований не бывает новых открытий. Очень просто все. Прошли те времена, когда "самородки" пробивали себе путь и добивались успехов, несмотря на заплатки в штанах, копейки в карманах и дырявую обувь. Какой бы "самородок" ни пришел в лабораторию или клинику - денег ему на исследование никто не даст, кроме государства и фармацевтических компаний.

        Комментарии доктора Волкова удивили субъективизмом и отрицанием очевидного. Если уважаемый доктор против общепризнанных методов проведения клинических исследований (рандомизации, двойного слепого метода), то сложно о чем-то продолжать дискуссию.

        Некоторые участники дискуссии предлагают создать некий государственный орган (или передать полномочия уже существующему), который бы распределял средства на исследования по своему разумению. В связи с этим у меня родился встречный вопрос: а кто дал право государству решать, какие исследования проводить, а какие нет? Это и есть прямой путь к коррупции, разбазариванию средств и бюрократии. Слава Богу, в США пока еще очень многое отдано в руки частного капитала и частной инициативы, но с приходом во власть демократической администрации и лично товарища Обамы частный сектор сжимается, как шагреневая кожа, а роль государства растет как на дрожжах. Это удивительно, как в самых разных странах приход к власти популистов проявляется одним и тем же. Достаточно вспомнить начало эры Путина - тогда олигархи были врагами-кровопийцами, которые обвинялись в развале СССР и нищете народа (а также в Ледовом побоище, Отечественной войне 1812 года и Октябрьской революции). Так и тут в США - приход Обамовской администрации ознаменовался "раскулачиванием" крупных банков, пенсионных фондов, фармацевтических фирм и всяких примкнувших к ним врачей с юристами. Наиболее жалко выглядят, конечно же, врачи из Гарварда и другие "интеллектуалы" из Новой Англии, которые, поджав хвост, сначала поддержали губительную для США обамовскую реформу здравоохранения, а затем поспешили откреститься от фармацевтических компаний, забыв о том, что они, да и вообще современная медицина, были бы ничем, не будь многомиллионных вливаний из этих самых фармацевтических компаний на благо общества.

Эту реплику поддерживают: Денис Проценко

Мы тут о медицине или о политике?

С республиканцами не спорю и Fox TV не смотрю. Разве что выдержки у Джона Стюарта.

Если о политике, то позорное положение с доступом к возможностям здравоохранения может быть будет прекращено благодаря "губительной" деятельности геносса Обамы. Благоденственные 8 лет разграбления казны г-дами Бушем и Чейни от имени и по поручению их хозяев, войны и т.п. без всякого сомнения доказывают преимущества "здорового" капитализма. Вы не задумывались, коллега, над тем почему в социал-демократической Европе лекарства доступны скорее чем в последнем бастионе здорового капитализма US of A, которую я люблю не меньше, скажем, Канады со всеми тамошними и тутошними недостатками?

FDA вынуждено притормаживать прыткие фармкомпании получающие баснословные прибыли остающиеся после всех их расходов на науку.

У них с контролем биржи получается? Конфликты интересов в финансовой сфере, которую республиканцы распустили, они пытаются привести к какому-то подобию порядка? То-то.

В Вашем панегирике существующей системе, Ираклий, при всем моем к Вам личном уважении, слишком явно видна идеологическая позиция. Неужели Вы не знаете, что лобирование не ограничивается Капитолием? Что большая фарма проталкивает через все Вами указанные препоны препараты, которые приходится отзывать после значительного количества жертв.

Все что я хотел сказать это то, что очевидный конфликт интересов в исследовательской работе и индустрия грантов и завуалированных подкупов целых организаций фармакологическими компаниями существует и нуждается в тщательном контроле общественностью. Уж не обезсудьте. И никого лично я не обвинял. Порочная система позволяет осуществляться целому ряду системных же нарушений. Почему-то у подопытных и тех, кто им лекарства выдает подсознание есть и требует двойной слепоты контроля, а у руководителей проэкта и их заказчиков - нет и оного не требует. Они из другого теста.

Уважаемый Феликс Юльевич, я согласен полностью, что весь процесс должен быть подконтролен обществу. Собственно, сейчас, если публикуются результаты исследований, обязательно указывается, что оно было оплачено такой-то фирмой. Врачи, выступающие на конгрессах/симпозиумах, обязаны информировать всех, что они сотрудничают с конкретными фармацевтическими фирмами - это позволяет аудитории или читателям делать соответствующие выводы. Но полностью запретить контакт врачей с фармацевтической индустрией кажется мне губительным в первую очередь для пациентов, и отнюдь не для врачей или фармфирм - они-то найдут, как прокормить себя.

"обязаны информировать всех, что они сотрудничают с конкретными фармацевтическими фирмами - это позволяет аудитории или читателям делать соответствующие выводы."

И что с этими выводами делать, дорогой Ираклий?

Вот укажет участник торгов на бирже, что он узнал о грядущем слиянии энной компании с АТ&T и купил акции этой компании раньше всех, немеренно обгатившись. И его, и того, кто, будучи работником этой компании, ему это сказал, посадят. А если не скажет - "Securities and Exchange Commission" их, скорее всего, ущучит.

Что - все эти высоко квалифицированные, интеллигентные и успешные люди - потенциальные преступники?

Я понимаю, что это абсурдное и гротескное сравнение, но попробуйте всё это сопоставить.

Конфликт интересов, объявляй - не объявляй, остаётся питательной средой для злоупотреблений. Даже  н е о с о з н а н н ы х.

Феликс Юльевич, я не знаю, как исключить этот конфликт интересов из реальной жизни. Я думаю, что злоупотреблений гораздо меньше, чем кажется. По крайней мере, не встречал ни одного врача, назначающего препараты, исходя из коммерческой выгоды. Согласен, что не должно быть никаких оплаченных ужинов, подачек и тому подобных вещей впредь. Но прозрачное сотрудничество врачей и фармацевтических компаний считаю необходимым для появления новых препаратов. Хоть убейте - не соглашусь с прекращением таких контактов. Просто потому, что именно благодаря им на рынке появляются все новые и новые препараты. Могу говорить с точностью только об эндокринологии - каждые полгода мы получаем новый препарат для лечения диабета, который реально помогает пациентам. Кстати, если и такие препараты, которые подвергаются обструкции из-за побочных эффектов - например, та же Авандиа, по поводу которой постоянно пишет пресса. Несмотря на свою эффективность при лечении диабета (сахар реально снижает), большинство эндокринологов не назначают ее уже давно - в связи с некоторыми побочными эффектами. Сколько бы производитель не приглашал на всякие проплаченные ужины или лекции о ее эффективности.

Ираклий,к сожалению,сегодня фармацевтические компании тратят миллионы на исследования,создают препарат,а затем под него придумывается соответствующая болезнь.А какие миллионы тратятся,чтобы укоренить в мыслях обывателей,что просто необходимо срочно пролечиться от неё!

Уважаемая Наира, тезис "фармацевтические компании... создают препарат, а затем под него придумывается ... болезнь" далек от действительности. Не слышал о таких лекарствах еще до имеющегося заболевания. Буду благодарен, если приведете пример.

Поддерживаю Ираклия, за исключением вн. политики США

Дорогой коллега Ираклий, думаю что все смотрят на эту проблему с разных сторон. В том числе и мы, которые варимся в этой каше, проводя исследования и не только инициируемые фарминдустрией.

В целом, весь диспут напоминает мне историю с врачами-убийцами "торгующими" органами (еще один hot topic для Ильи Колмановского).

Вопрос противникам: а как выглядит дизайн работы исследователей без влияния фарминдустрии? Кто и из каких источников формирует бюджет? Государство? Как? Из каких средств?

Дорогой Денис, давай оставим политику в стороне (просто если это касается США, то все взаимосвязано), а в остальном я согласен с тобой - финансирование медицинских исследований будет серьезно страдать, если деньги большой фармации уберут из медицинской науки.

"финансирование медицинских исследований будет серьезно страдать, если деньги большой фармации уберут из медицинской науки."

Да кто же их уберёт-то, уважаемый коллега? Куда фарма то денется?

Я верю, что участники научных исследований и работники фармы - по отдельности - достойные и честные люди. Когда же дело доходит до интересов компании и системы - совсем другое дело.

Исследовательская работа не прекратится никогда. Больший - просто больший - контроль и возможен, и необходим. Исследоватили будут продолжать свои исследования, фарма будет производить, а потребитель будет послушно глотать - на благо всех нас.

Дорогой Феликс Юльевич, исследователи не могут продолжать исследования в отрыве от производителей лекарств (считаю, что финансирование исследований фармацевтической индустрией правомерно и необходимо), производители не смогут проверять свои лекарства в отрыве от врачей, а потребителям нечего будет глотать.

Потрясающая новость! И, конечно, это должно было случиться в Америке, а не в Европе, где здравый смысл вывели из моды еще постструктуралисты. Эта сложившаяся система, которая здесь обсуждается, на мой взгляд, полностью, противоречит врачебной этике. Когда очередной врач как-то слишком проворно протягивает мне в очередной раз такое вот лекарство или рецепт, с продаж которого он получает проценты - чувство при этом возникает довольно гадливое. 

Очередной - ключевое слово Вашего поста

Дорогая Елена,

"очередной" врач не занимается исследованиями. Давайте разделим исследовательскую тему с поддержкой фарминдустрии и страшилки (к сожалению существующие в РФ) про откаты с рецептов. Темы АБСОЛЮТНО РАЗНЫЕ

Денис! Я вот только что ответила Илье. http://www.snob.ru/chronicle/entry/21837?page=2#comment:165327

Расскажите подробнее, Лена - где Вам встретился этот врач? Как он получал проценты - он был акционером? Ведь только так это возможно в цивилизованном обществе; но тогда коррупция наступает в случае, если врач владеет заметной долей, или если продажи, которые он подхлестывает невероятно массовые (такие случаи известны, и всегда делаются предметом скандала).

Максим Никольский Комментарий удален

Написано грамотно с двумя поправками: мы тут все малость путаемся мужду выписыванием Rx и исследовательской работой.

Но корреляция методав есть. С нюансом из того анекдота. Второе, как бы, возражение, Максим - Освети лицо! :))

        Максим, я так понимаю, что во фразе о "двух врачах, работающих в США", имелись в виду Ваш покорный слуга и Илья Гельфанд. В связи с чем хотелось бы ответить.

        Я, как и Вы, Максим, ПРОТИВ подарков, поездок, ужинов, купонов и всего Вами перечисленного или не перечисленного в направлении от фармацевтических компаний к врачам любого ранга. И 10,000 (десять тысяч) долларов в Америке для врача - небольшие деньги, чтобы из-за этого портить репутацию. К слову сказать, как врач, работающий в США, никогда не получал никаких подарков или денег от фармацевтических фирм, и не собираюсь. Дело в другом. Фармацевтические компании являются одними из главных спонсоров медицинских исследований. Поясню, что это означает - компания дает деньги на исследование заболевания или группы заболеваний, часто молодым исследователям, специализирующимся в той или иной специальности - людям, которым государство вряд ли выделит большой грант ввиду отсутствия у них опыта проведения таких исследований. У компании есть ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ выгода - если эти самые исследователи обнаружат что-то новое, интересное и то, что можно применить в клинической практике, фармфирма может начать работать над будущим препаратом (еще не факт, что это ее заинтересует, но потенциально может). Я лично не вижу в этом ничего ужасного - если врачи и фармацевты вместе будут работать над новым препаратом.

        Далее. То, что Вы называете нелицеприятным термином "подкуп врачей", является на самом деле информированием их о новом препарате. Считаю, что это допустимо в определенное время. Многие клиники отводят от силы час в неделю на общение с медицинскими представителями именно с этой целью. Я НЕ ОДОБРЯЮ любые подачки от фармацевтических компаний (на самом деле, они запрещены в больнице, где я работаю) - будь это ручки или поездки на Гавайи. Вдобавок, у врача всегда есть выбор - на неделе всегда приходят люди из самых разных фирм и рассказывают о своих препаратах, так что есть, из чего выбрать, опираясь на все известные данные.

        Третье. Выбор в клинике ВСЕГДА делается, исходя из нужд пациента. В примерно 7-8 из 10 случаев врачи выписывают генерический препарат - дешевый прототип лекарства, который доступен как пациенту, так и государству. Да, бывают случаи, когда не обойтись без брендов. Во многих случаях бренды лучше "дженериков" - к примеру, длительно действующий инсулин Лантус гораздо лучше генерического инсулина Хумулина, хоть и дороже его. Я всегда выпишу Лантус, если есть выбор - не потому, что компания Ново Нордиск пришла и заплатила мне/пригласила на ужин, а потому что это ЛУЧШЕ для моих пациентов. Есть пациенты, которые не могут позволить себе Лантус - я даю им Хумулин, который гораздо дешевле. Приходится выполнять и социальную роль тоже.

        Думаю, Вам имеет смысл узнать побольше о реальной работе врачей в США и России, прежде чем делать умозрительные заключения о "взятках", "подкупе" и "подарках" врачам.

Максим Никольский Комментарий удален

Максим, Вы все повторяете как заклинание про "5 миллиардов долларов". В размерах США это довольно небольшая сумма, чтобы оплатить работу всех медицинских представителей. Это никакой не "подкуп", а информирование врачей о новых препаратах. Как врач, могу сказать, что Ваши слова серьезно оскорбляют большинство докторов, реально заботящихся о пациентах.

Кстати, об ужинах, устраиваемых фармацевтическими фирмами. Количество их уже как года 2-3 сведено к нулю, но даже тогда, 2-3 года назад я узнавал много нового о новых препаратах. Мне не жалко потерянного ужина (глупо жалеть об этом, согласитесь!!!), мне жалко возможности получать знания.

Эту реплику поддерживают: Денис Проценко

Максим Никольский Комментарий удален

Не вижу аналогии, Максим. Предлагая взятку гаишнику, Вы откупаетесь от правонарушения. Врачи же, получая деньги на исследования от фармацевтических компаний, делают много полезного, и в основном не себе, заметьте. Опять же, я не говорю про "откаты" за выписанные рецепты врачам, распространенные в России, но невозможные в США.

Ираклий, кажется что знания из одних рук на бесплатном ужине - не очень объективны. Ясно, что большинство врачей полезут проверять эти знания в рецензируемой печати, но не все - и это плохо, нет?

То есть он то признался Вам в том, что, поход на ужин влияет на его решение - что назначить больному? Вы не видите сами, Максим, что речь идет о человеке с явным когнитивным дефицитом?

Максим Никольский Комментарий удален

Максим Никольский Комментарий удален

        Максим, 2 постами выше я как раз писал о том, что ПРОТИВ всяких (любых) подачек врачам со стороны фармацевтических компаний - будь то бесплатные обеды или поездки на курорты. Ну и, тем более, про "набивание карманов врачей деньгами" (должно быть само собой понятно из всего, что я писал). Я против прекращения финансирования исследований как таковых.

        В приведенных Вами ссылках, кстати, говорится как раз о подарках (сами сайты называются "no free lunch"), а не о спонсировании науки.

Максим Никольский Комментарий удален

Я против любого расширения роли государства, в том числе, в лице NIH. Это - прямой путь к коррупции. Думаете, в NIH работают ангелы во плоти, не подверженные коррупции? Я-то как раз считаю, что врачи наиболее взяткоустойчивы - в отличие от бюрократов.

Максим Никольский Комментарий удален

Максим, а исследователей, которые работают на т.н. "панели" (ей-богу, прямые ассоциации с этим словом так и напрашиваются) подкупить нельзя? Если это такие же врачи, как и те, кто проводит исследование?

Максим Никольский Комментарий удален

Первый конструктивный пост +1

Спасибо за Ваш пост, Максим. Идеологически все выдержано и корректно, за исключением количества различных исследований в области как клинической, так и фундаментальной медицины. В настоящее время проводится (на разных этапах) 93306 исследований в 176 странах мира. Каков же должен стать аппарат той же NIH, чтобы обеспечивать четкую работу, а главное КОНТРОЛЬ, проводимых исследований. 

Может быть, что включение в оргцепь профессиональных региональных медицинских сообществ (AHA, ASA, РАСХИ и т.п.) может как-то регулировать конфликт интересов. Указание каких-либо бюджетов фарминдустрии - это не шаг вперед, а шаг в сторону в развитии клинической медицины. Полу-мера, в результате которой будут страдать в первую очередь будущие пациенты.

Т.е. существование СИСТЕМНОЙ проблемы, требует СИСТЕМНОГО решения. Которая никак не прослеживается в запрете одной (!) школы получать " своим врачам получать больше $10 000 в год от фармацевтических компаний"  

Максим Никольский Комментарий удален

Илья, в этой профессиональной дискуссии - я как раз тот самый человек, о котором идет речь в статье: я самый обычный потребитель, который часто не доверяет врачам из-за как раз вот этой практики "рука руку моет". У меня нет цифр в руках, и я не знаю, был он или не был акционером. Но просто это опыт, который, кажется, уже есть у всех. Часто как все происходит? Ты приходишь, скажем, чтобы тебе выписали витамины, мазь, не знаю там, противозачаточные таблетки. И какое волшебное совпадение! Те самые витамины находятся у врача прямо в его ящичке. И рекламками этих же препаратов красиво выложен стол. То есть он не задумывается над тем, какие именно витамины, какой именно вид противозачаточных таблеток тебе подходит - тебе выдаются те, которые принесла в поликлинику (я сейчас о Москве) фармацевтическая кампания, или распространители медикаментов. Но это же везде так. При том, что я могу рассказать тысячу историй о совершенно потрясающих врачах. Немецких, в первую очередь. Итальянских. И русских, конечно же. 

А вообще, как писал философ Борис Гройс, недоверие - это вообще главная эмоция современного человека.

Эту реплику поддерживают: Феликс Юльевич Ярошевский

Как пытался, во время переговоров с Горбачевым, говорить по-русски Ррронни Рейган -

Доверай, но проверай :)))

А врачам не должно продавать лекарства. На это есть аптеки. К сожалению в РФ, по моему опыту, аптеки не проверАются вааааще.

Лена,

это важный рассказ - но совершенно локальный, о Москве; материал и дискуссия - о другой планете, где проблема есть, но живет принципиально в другой системе координат.

Илья, я там не стала писать о французских врачах, например. Но во Франции, например, - то же самое.

Это было мудрое решение, Лена :) было бы, впрочем, интересно об этом узнать - как там борятся с коррупцией. Ясно, что если бы дело обстояло так, как Вы пишете, французы бы жили ощутимо меньше американцев.

Илья, я не проводила журналистского расследования. Я пишу о своем личном опыте во Франции. Абсолютно то же самое, что в Москве.

Ясно - это на самом деле очень важно и интересно. Как же они это не исторебили? удивительно.

Максим Никольский Комментарий удален

Жаль...

что потрясающие врачи не тема этого форума. Рад, что они все же встречаются! Кстати, знаю я одного такого Ираклий Бузиашвили

Я бы с удовольствием об этом поговорила, но Илья меня сразу обвинит в офтопике, похоже:)))

Побалуйте его личным меседжем )))

Максим Никольский Комментарий удален

Это вопиющий пример - но он тем и замечателен, что делается предметом расследования. Из чего лично я делаю вывод: по-настоящему плохие ситуации - ловятся. Нет?

Максим Никольский Комментарий удален

Они не продают - они выписывают. Простите, если не очень внятно написала.  

http://www.snob.ru/chronicle/entry/21837?page=2#comment:165516

Прогресс современной медицины невозможен без клинических исследований - пока не придуман лучший способ установить  эффективность того или иного препарата или метода лечения. И ни изменения системы оплаты, ни борьба с коррупцией фармацевтических компаний и врачей наверно не смогут остановить этот процесс.

Вообще надо заметить, что в Штатах в академические медицинские учреждения идут работать люди, которым в первую очерень интересно то, что они делают, а не деньги, поскольку в обычной частной больнице они заработали бы сильно больше, чем в том же Гарварде,  Джон Хопкинсе и других, не столь знаменитых, но все же академических больницах. То есть изменение размера побочного заработка от исследовательской  работы с предыдущих 20 000 на 10 000 по-видимому не нанесет смертельного удара медицине.

Эту реплику поддерживают: Феликс Юльевич Ярошевский, Денис Проценко

Просто, как я уже писал, это ограничение - чевертьмера. Найдут способ вознаградить.

Максим Никольский Комментарий удален

Ну, кажется, что чем меньше базовая зарплата, тем сильнее наказывает людей этот лимит - в процентном отношении.

Илья, все эти меры - чистая кампанейщина - хорошо известная нам с Вами с советских времен . Нет медицины ( отвлекаясь от определений коллеги Волкова ) без лекарств, нет лекарств без фармацевтических компаний, и нет новых лекарств без клинических трайлов.В квалифицированных докторах, готовых проводить исследования и за 10 тысяч в год, недостатка не будет.

Гони прогресс в дверь - он влезет в окно.

Ясно. Скажите, а вообще, если отвлечься от риторики оголтелых, если по существу: Вы видите проблемы, видите какой-то элемент коррупции в этом анклаве врачей и фармы?

Ну, Илья, коррупция существует там, где есть возможность коррупции, и современная медицина - фармакопромышленность не исключение.

Другое дело, что без анклава-сотрудничества врачей и разработчиков-производителей лекарств современная медицина невозможна. Кто-то должен тестировать новые методы или препараты и решать, работают ли они...  Иначе мы все будем лечить инфаркт миокарда или лимфому у Волкова ... Как бороться с коррупцией ?  мммм ... по-видимому, все существующие методы неэффективны.

А в чем она, в первую очередь состоит - и как вредит?

На этапе исследования сложно оценить ее вклад, особенно при двойных слепых протоколах влияние коррупции маловероятно., Потенциальный вред начинается на этапе промоции: лекции профессуры и т.п.

Если врач - из десяти в общем равнозначных препаратов - назначит тот, фирма которого накормила его обедом - вреда особого пациенту не будет, разве что кошельку страховой компании - если этот препарат дороже.

Разговор об уголовниках, назначающих бессмысленное лечение от несуществующих болезней, мы оставим в стороне.

коррупция вредит тем редит тем, что у публики - или у ее части - создается некий образ фармацевтов-убийц, которые вкупе со врачами убийцами только и делаю что стригут златого тельца - что вызывает приятное чувство благородного негодования, а также собственного морального превосходства у тех, кто к этой кормушке непричастен. Надеюсь только, что количество мягкомозглых лиц, которые в результате с серьезным заболеванием пойдут не к нормальному врачу, а к знахарю, будет невелико.

Мой личный вклад в дело коррупции ограничивается тем, что я 20 минут в неделю трачу на выслушивание представителей фарм. фирм, которые уговаривают меня применять замечательные препвраты, которые я все равно применяю, или менее замечательные, которые я все равно применять не буду. Это все заедается бесплатным бутербродом с пастрамой и куском салата. Mea culpa.

Нечго добавить к словам Иосифа. Исчерпывающий ответ на Ваш вопрос со стороны медиков

Ну и хорошо. Если человек работает, проводит исследование, он должен получить зарплату.

Вообще борьба с этим воплощением мирового зла - фармацевтическими компаниями - уже стала принимать самые забавные формы. Например, запрещение раздачи грошовых ручек. По-моему, все ревнители медицинской этики до сих пор бьют в цимбалы по поводу этой великой победы.

Эту реплику поддерживают: Ираклий Бузиашвили, Денис Проценко

Да мне и ручки не нужны - ради чистоты эксперимента и врачебной репутации. Только бы не убирали возможность для fellows проводить исследования, часто финансируемые фармацевтическими компаниями.

)))

Иосиф, ручки это не просто победа, это прорыв по сравнению с другими фактами мздаимства врачей

Денис, а как обстоит проблема ручек в Москве ?  Или Вы уже перешли на компьютеры ?

Иосиф, вот пару ссылок СПЕЦИАЛЬНО для Вас

http://www.snob.ru/profile/blog/7435/21968

http://www.snob.ru/profile/blog/6090/21956

Хотя при Ваших манерах....пустое это!

Обязательно прочитаю. Заодно узнаю что-нибудь про свои манеры.

Вообще-то мой вопрос продиктован искренним любопытством, а не желанием задеть. В медицинском учреждении на территории бывшего СНГ я был последний раз в году 2001-2002, когда в составе израильской делегации читал лекции в институте кардиологии ( акад. Л.Малая ) в Харькове. У них было плохо с кардиомониторами, но с компами было все в порядке. И самая красивая из кандидатов мед. наук собиралась уйти в фарм. представители ...

Наверно, с тех пор все сильно изменилось.

Сорри, среагировал! Слишком бурно

Все же везде по разному. У нас (клиническая, в смысле university affiliated,больница) и с мониторами и с респираторами без проблем.. Хотя везде по разному, все таки. К тому же Украина и Россия страны разные и судить о Харьковских клиниках не могу.

Исследования идут через клиническую кассу, а мы потом можем запросить себе участие в конференции или подписку на журналы. Не за счет фармы, а за счет именно этих средств. Так что о личном профите здесь разговор относительный. Кэш в карман не кладется

Максим Никольский Комментарий удален

Зарплата - а точнее доход - не имеет никакого отношения к тому, занимается ли врач исследовательской работой. При Советской власти зарплата врача вполне кореллировала с зарплатой геологов и физиков - ну и что ?

Врач - даже самый простой - все-таки имеет очень высокую квалификкацию, и ему общество доверяет самую общественную работу - заботу о здоровье и самой жизни граждан. В цивилизованном обществе врач учится много лет. В Израиле - это 6 лет в медицинской школе ( факультет университета), затем год стажировки, затем как минимум 4 года резидентуры - для простого терапевта. Кардиолог учится еще три года.

В Штатах врач учится три или четыре года в колледже, затем 4 года в мекдицинской школе ( университет). По окончании университета он еще не имеет права работать врачом. Он должен пройти резидентуру - три года для терапевтов. Специализация займет еще 2-3 года. Скажем, если врач хочет занисаться катетеризацией сердца, он должен  после окончания терапевтической резидентуры пройти 3 года феллоушип по общей кардиологии и еще год феллоушип по инвазивной кардиологии.  Это в Америке, а в Европе это занимает еще больше времени.Кроме того, существует сложная система экзаменов на получение права работать врачом, и для поддержания этого права в течение всей профессиональной карьеры.

Кроме того, в Америке до прошлого года большинство врачей были частными предпринимателями, не получали гарантированной зарпдаты, а работали на свой страх и риск - в отличие от геологов и Перельмана.

И занятие исследовательской деятельностью приносит очень невысокий процент от общего дохода врачей.

Вообще общество - в цивилизованных странах - олбеспечивает весьма высокий доход наиболее ответственным своим членам. Например, доход судей в США вполне исключает самую мысль о коррупции. А врачи не менее нужны для общества , чем судьи.  А Перельман сам может решить, сколько ему зарабатывать.

Максим Никольский Комментарий удален

Хорошо ,Максим,  давайте пойдем по второму кругу.

1. Врачи в Америке , которые кончили медицинский институт, но не лечат людей, а занимаются исследовательской работой в академических учреждениях - не на людях - НЕ получают высокую зарплату. Они не работают в больницах, и из зарплата вполне соизмерима с зарплатой биологов, химиков и т.д.

2. Зарплата врача в Штатах никакого соотношения с его исследовательской работой не имеет. У так называемого Вами врача исследователя  львиная доля зарплаты приходит от лечения больных и преподавания, а не от исследовательской работы. Не в США - например в Израиле - зарплата врача в государственной системе здравоохранения соизмерима с зарплатой других высокообразованных госслужащих.  В Европе по-видимому ситуация та же.

3. Все вышесказанное основано на личном  опыте работы в Израиле и в США, и на попытке устроиться на работу в Великобритании. А на основании чего Вы делаете свои заключения ?

Максим Никольский Комментарий удален

Да, пожалуй. Но по крайней мере, я засыпаю с уверенностью, что мои возможности позволить себе вино и дорогих женщин  не вызывают Вашего беспокойства. Спокойной ночи.

Максим Никольский Комментарий удален

Это все вранье, господин Никольский.  Патент, полученный на основании работ, выполненных в засратом госпитале св. Елизаветы, имеет точно такую же легальную силу, как и патент , полученный в Гарварде. И  generic. лекарство появится точно через такой же промежуток времени. конечно, престижа у такого лекарства будет поменьше - сначала, пока его истинная эффективность не проявит себя.

Принцип разделения фарм. компаний и врачей - это сплошное словоблудие.

Эту реплику поддерживают: Денис Проценко

Максим Никольский Комментарий удален

1. Я не говорил о том что  патенты имеют различную легальную силу

Максим, ну перечитайте пожалуста то, что ,Вы сами написали, сравнивая программы А и Б... Я, ей-богу, ничего не придумал ...

2. А кто определяет, что есть "полезное для общества" - за пределами тщательного пережевывания пищи? Не требуйте невозможного от акул капитала ...

В общем, есть бизнес и есть благотворительность. Существует государство, Национальный институт здравоохранения в Бетезде, который распределяет колоссальные деньги в виде грантов - на те исследования, которые не приносят немедленной финансовой отдачи ... .

Максим Никольский Комментарий удален

спать, всем спать ...с общественной выгодой или без ...  вот почитайте на сон грядущий про женскую гомосексуальность ... какие потери для общества !!!

Ф.Ю., я плохо понимаю в клинической медицине и лишь остаточно - в фармацевтике. Гораздо больше я понимаю в инсайдер-трейдинге. Так вот проблема в финконтроле ВСЕГДА в том, что 1. контролеры понимают в сути процесса гораздо меньше участников рынка, т.е. менее квалифицированны 2. зарабатывают  по этой причине гораздо меньше 3. абсолютно не мотивированы смотреть на суть и разбираться 4. им проще всего сказать "нет, валите отсюда, вас много, а я одна". Между прочим, это главная претензия к обамовским планам по рынку: дать больше полномочий тем, кому квалификации не хватает и с нынешними полномочиями справиться.

Поэтому тут не все черно-белое (как Михаил видит): я могу себе представить, что, полностью искоренив всякую возможность коррупции, регулятор искоренит и сам производственный процесс. Это все описано тыщу лет назад фразой "вам шашечки или ехать?"

Эту реплику поддерживают: Илья Колмановский

Максим Никольский Комментарий удален

Спасибо, Максим - ждем!