Взгляд в «послезавтра». Медицина будущего

Объясните простыми словами: что такое ядерная медицина, чем она отличается от привычной медицины и где применяется?

Если говорить максимально просто, ядерная медицина — это методы диагностики и лечения, которые позволяют увидеть и воздействовать на болезнь на уровне клеточных процессов. В основе — радиофармпрепараты: это лекарственные вещества с микродозой радиоактивной «метки», которые вводятся в организм и ведут себя предсказуемо с точки зрения биологии.

Именно поэтому сегодня ядерную медицину чаще всего связывают с онкологией. Опухолевые клетки, как правило, отличаются изменённым обменом веществ, они по-другому потребляют глюкозу и другие соединения. Радиофармпрепараты позволяют эту активность «подсветить» — мы видим не просто сам орган, а то, как он работает и где именно происходит патологический процесс. Это принципиально важно как для диагностики, так и для контроля эффективности лечения.

Кроме того, в онкологии активно применяется и лечебная часть ядерной медицины — радионуклидная терапия. В этом случае препарат накапливается преимущественно в опухолевых клетках и доставляет излучение точно в зону поражения, минимально затрагивая здоровые ткани. Именно сочетание точной диагностики и целевого лечения сделало ядерную медицину одним из ключевых инструментов современной онкологии.

В одном из интервью вы сказали: КТ и МРТ показывают, «как орган устроен», а ядерная медицина — «как он работает». Можете объяснить, что имеется в виду?

Представьте, что мы знакомимся с человеком. Сначала мы оцениваем его рост, цвет глаз и то, во что он одет. Но для общения гораздо важнее другое: как он себя ведёт, что говорит и как поступает в разных ситуациях. С органами так же. Ядерная медицина видит «поведение» тканей и клеток: как они усваивают те или иные вещества, как их преобразуют. На основе этих данных врач понимает, нормально работает орган или в нём скрыта болезнь, которую на обычном снимке ещё не видно. Более того, сравнивая данные до и после терапии, мы можем точно сказать, подействовало лечение или нет. Ядерная медицина — это про характер, а КТ, МРТ или УЗИ — скорее про «внешность» и одежду.

Но диагностика — это только половина дела. Второй важнейший раздел — лечение радиофармпрепаратами. Здесь работает принцип избирательности: мы берём биологически активную молекулу, к которой «прикреплён» радиоактивный изотоп. Такая молекула находит поражённые клетки и накапливается только в них. Изотоп является источником лучей, которые бьют на ничтожно малое расстояние — от долей миллиметра до пары сантиметров. Этого достаточно, чтобы уничтожить патологию изнутри, не задевая здоровые ткани. Это и делает технологию практически безвредной для остального организма.

Говорят, что радионуклидная диагностика может поймать болезнь ещё до появления первых симптомов — например, увидеть рецидив опухоли. Это правда? И как это работает?

Всё верно. Существуют заболевания — чаще всего это злокачественные опухоли, — при которых только ядерная медицина может достоверно подтвердить факт рецидива и точно локализовать его. Другие методы диагностики в таких ситуациях могут лишь строить предположения, в то время как наши технологии позволяют увидеть проблему на молекулярном уровне, когда она ещё никак не проявляет себя внешне.

Андрей Мищенко в лаборатории Института ядерной медицины АО «Медицина» Фото: Денис Лапшин

Андрей Мищенко в лаборатории Института ядерной медицины АО «Медицина» Фото: Денис Лапшин

В Институте ядерной медицины АО «Медицина» Фото: Денис Лапшин

Андрей Мищенко в лаборатории Института ядерной медицины АО «Медицина» Фото: Денис Лапшин

Андрей Мищенко в лаборатории Института ядерной медицины АО «Медицина» Фото: Денис Лапшин

Андрей Мищенко в Институте ядерной медицины АО «Медицина» Фото: Денис Лапшин

Сегодня ядерную медицину чаще всего связывают с онкологией. Но она ведь на самом деле применяется гораздо шире? Какие направления сейчас растут быстрее всего — и что в этой сфере появится в ближайшие 5–10 лет?

Действительно, ядерная медицина сегодня на 60–90% работает на онкологию — точные цифры зависят от страны. Следующими по значимости идут кардиология, эндокринология и нейрохирургия. Это объяснимо: сердце, мозг и эндокринная система устроены крайне сложно, и другими методами их изучать трудно. Доля «неонкологических» направлений в каждой стране своя. Она зависит от того, как устроено финансирование, как готовят врачей и насколько развито производство изотопов. Трудно сказать, какое соотношение — «правильное». Каждое государство выбирает свой путь.

Какой путь выбрали в России?

Путь к мировому лидерству. Да-да, у нас мощнейшая база для производства радиофармпрепаратов. И здесь важно отметить достижения «Росатома». Сегодня госкорпорация полностью обеспечивает рынок уже доказавшими эффективность препаратами йода, радия, лютеция, актиния и тербия. А в ближайшие десятилетия этот список пополнят ещё десятки перспективных радионуклидов. Сейчас в Обнинске строится специализированный завод, который будет выпускать практически все известные в медицине изотопные препараты. Мы очень ждём этого запуска. Уже сегодня Россия входит в первую пятёрку участников мирового рынка изотопной продукции, а российские изотопы и радиофармпрепараты поставляются более чем в 50 стран, а в мире ежегодно проводится более 2,5 млн медпроцедур с применением российских изотопов. «Росатом» поставщик «самой широкой номенклатуры» радионуклидов. 

Параллельно в стране развивается и другой подход — создание клинико-производственных кластеров. В них препараты производят и применяют в одном месте, что особенно важно для лекарств с коротким «сроком жизни» (периодом полураспада). Наш Институт ядерной медицины — как раз такой пример. Мы не только лечим пациентов по полисам ОМС, но и сами производим все разрешённые препараты, ведём международные научные проекты и готовы обучать специалистов: от врачей и медсестёр до радиофизиков и радиохимиков, специалистов радиационной безопасности и других.

Справка «Сноба»:

Госкорпорация «Росатом» известна прежде всего атомными электростанциями. Но та же самая наука, которая даёт электричество миллионам людей, сегодня помогает лечить рак и диагностировать тяжёлые заболевания.

«Росатом» — один из крупнейших мировых производителей изотопов. Производственные мощности госкорпорации способны полностью обеспечить потребности российского рынка в промышленных и медицинских изотопах. На их основе для ядерной медицины производится радиофармацевтическая продукция, обеспечивающая диагностику и терапию примерно для 2,5 млн пациентов в год. Номенклатура поставляемой продукции насчитывает около 400 наименований. Среди наиболее востребованных медицинских изотопов — молибден-99, технеций-99m, самарий-153, йод-131, йод-125, лютеций-177, актиний-225, радий-223, торий-228, вольфрам-188, кобальт-60, иридий-192 и другие.

В научных институтах «Росатома» ведётся разработка новых радиофармпрепаратов. С 2021 года в России применяются инновационные радиофармацевтические решения для лечения рака предстательной железы, нейроэндокринных опухолей, рака кожи и других заболеваний. В Обнинске, на площадке НИФХИ им. Карпова, строится завод по производству продукции для радиофармацевтики. Реализация проекта позволит повысить доступность высокотехнологичной ядерной медицины в России. До 2030 года более 100 клиник получат новое оборудование для тераностики, также будут поставлены 17 циклотронов.

Научно-исследовательский институт атомных реакторов в Димитровграде Фото: «Росатом»

Защитный бокс с копирующими манипуляторами, Научно-исследовательский институт атомных реакторов в Димитровграде Фото: «Росатом»

Научно-исследовательский физико-химический институт имени Л. Я. Карпова Фото: «Росатом»

Научно-исследовательский физико-химический институт имени Л. Я. Карпова Фото: «Росатом»

Если смотреть шире, развитие ядерной медицины не ограничивается стенами отдельных центров. В России постепенно формируется система, в которой диагностика, лечение и долгосрочное сопровождение пациента объединяются в единую цифровую платформу. Один из таких проектов — платформа «Медскан», которую «Росатом» развивает вместе с партнёрами. Она соединяет сеть клиник и диагностических центров в единую систему и позволяет работать с жизненным циклом пациента, а не с разрозненными эпизодами болезни.

Клиника Медскан Фото: «Росатом»

В клинике Медскан Фото: «Росатом»

В клинике Медскан Фото: «Росатом»

В клинике Медскан Фото: «Росатом»

Медицина долгой жизни: взгляд за горизонт

Если от сегодняшней практики и выбранной модели развития посмотреть чуть дальше — за горизонт ближайших лет. Представим, что медицина действительно научится удерживать человека в активном состоянии намного дольше, чем сейчас. Что тогда станет главным «бутылочным горлышком» долголетия? Сердце, мозг, метаболизм — где тонко и что порвётся первым?

С одной стороны, важно помнить: наш организм — это не просто склад запчастей. Все органы связаны в единую сложную систему. Порой незначительный сбой в одной системе запускает цепную реакцию, которая приводит к тяжёлой болезни во всём организме. Поэтому сложно назвать одно универсальное «слабое звено» для всех. Конечно, есть жизненно важные органы, отказ которых смертелен. Современная медицина только учится поддерживать их функции или даже заменять их, но полноценного дублёра для созданного природой здорового органа пока не существует — даже трансплантация и так называемая регенеративная медицина не решают проблему на 100%. В настоящее время ведутся ряд международных исследований, направленных на поиск волшебной таблетки для замедления старения клеточного старения. С другой стороны, если заглянуть на несколько десятилетий вперёд, я рискну предположить, что проблему протезирования большинства органов мы более-менее решим. Но самым сложным вызовом останется головной мозг. Да, сейчас много говорят о попытках заменить отдельные нейронные связи — те же мозговые чипы, — но до полной замены функций мозга ещё очень далеко.

В конечном счёте всё упирается в метаболизм, причём индивидуальный. Очевидно, что обмен веществ у профессионального спортсмена и офисного работника настроен совершенно по-разному. Думаю, развитие пойдёт по такому пути: сначала врачи научатся влиять на базовые биохимические процессы, общие для всех, а следующим этапом станет «тонкая настройка» здоровья на основе личного метаболического профиля каждого человека.

Если мы будем жить сильно дольше, как будет выглядеть среднестатистическое лечение? Личный врач-навигатор, клиника как «центр управления здоровьем» и цифровой контроль за всеми показателями?

На самом деле мы уже движемся к этой модели. В будущем для каждого человека будет формироваться уникальный «цифровой двойник» или индивидуальный метаболический профиль.

В его основу ляжет не только генетический паспорт и психологический портрет, но и образ жизни в самом широком смысле: где человек учился, кем работает, чем питается, живёт он в мегаполисе или в деревне. Система будет учитывать всё, вплоть до климата.

На базе этих данных искусственный интеллект даст персональные рекомендации: насколько интенсивными должны быть тренировки сегодня, сколько воды нужно выпить, как скорректировать диету и стоит ли добавить в рацион витамины, БАДы или белковые смеси для поддержки обмена веществ. Медицина превратится из «службы ремонта» в систему тонкой настройки и мониторинга повседневной жизни.

Что из арсенала ядерной медицины войдёт в регулярный «чекап будущего»? Какие обследования станут рутиной, а какие останутся только для сложных случаев?

Если смотреть на ситуацию сегодня, ядерная медицина — это строго клиническая история: её используют только при обоснованном подозрении на болезнь или когда диагноз уже подтверждён.

Но если мы говорим о «чекапе будущего», то, думаю, в ближайшие десять лет появятся специфические маркеры метаболизма. Это молекулы, которые точно отражают работу определённых систем организма. Мы можем «прикрепить» к такой молекуле радиоактивную метку (радионуклид), а чувствительные сканеры — ПЭТ или ОФЭКТ — зафиксируют её излучение и покажут, где в организме произошёл сбой.

Однако на одной диагностике мы не остановимся. Сама по себе диагностика не решает проблему, она лишь подсвечивает её. И здесь вступает в дело принцип тераностики.

Работает это так: если мы обнаружили патологический процесс на ранней стадии, мы берём ту же «транспортную» молекулу, но меняем метку на более мощный радионуклид. Его излучение точечно разрушит больные клетки, не задевая здоровые. Таким образом, болезнь будет уничтожена в самом зародыше. Сегодня тераностика — одна из самых перспективных медицинских технологий в мире. Буквально пару лет назад настоящим клиническим прорывом стала технология лечения рака предстательной железы препаратами на основе лютеция и актиния на стадии метастазов, когда опухоль выработала устойчивость ко всем имеющимся противоопухолевым средствам.

Сегодня много говорят о «цифровых двойниках»: от модели здоровья конкретного человека  до модели целого города или даже нации. Насколько это реалистично и где здесь проходит граница между пользой и опасностью?

Без сомнений, мы к этому рано или поздно придём. Но важно правильно понимать, о чём идёт речь. Цифровые двойники — это прежде всего прогностические модели, а не инструменты управления поведением. Их задача — не «влиять» на человека или общество, а помогать лучше понимать риски и принимать более взвешенные решения.

В медицине такие подходы уже формируются. Речь идёт о создании рекомендаций по образу жизни и профилактике заболеваний для больших групп населения с учётом множества факторов: климата и сезона, уровня физической активности, возрастных и генетических особенностей, экологической обстановки. По сути, это развитие логики общественного здравоохранения, только на более высоком технологическом уровне.

Возникает вопрос: опасно ли это? Опасно ли, если человек или сообщество получают научно обоснованные рекомендации, которые позволяют снизить риски заболеваний, избежать неблагоприятных воздействий среды и в итоге прожить более долгую и качественную жизнь? Или, наоборот, более «естественным» состоянием следует считать жизнь без знаний, в условиях постоянного выживания и высокой смертности?

С моей точки зрения, здесь нет однозначной этической угрозы. Есть философский выбор между знанием и неведением. Цифровые модели сами по себе не лишают человека свободы — они лишь расширяют поле осознанных решений. А вот как эти знания будут использоваться, в каких рамках и с какими ограничениями, — это уже вопрос общественного договора, регулирования и зрелости общества, а не медицины как таковой.

Болезнь меняет не только тело, но и личность. Если медицина станет «пожизненным сопровождением», что будет считаться успехом через 50 лет? Просто количество прожитых лет или некое новое ощущение счастья и смысла?

Человек будущего будет сильно отличаться от нас: и возможностями своего тела, и образом мыслей, и ценностями. Но я верю, что технологический прогресс не изменит фундаментальные основы нашей природы. Биологически мы формировались миллионы лет, и за короткий (по меркам эволюции) период нашей истории мы вряд ли превратимся в другой вид. А значит, и в психологии всё останется прежним: мы всё так же будем искать путь к личному счастью и дорожить обществом других людей.

Конечно, арсенал инструментов для управления психикой станет огромным: от новых лекарств до аппаратной коррекции. Но самое интересное начнётся позже. Я думаю, мы научимся управлять порогами своей восприимчивости — это будет своего рода «превентивная настройка» чувств.

Представьте: перед тем как пойти в театр, вы заранее настраиваете свою чувствительность. Если это драма — выкручиваете эмпатию на максимум, чтобы прожить глубокое потрясение. Если комедия — настраиваетесь на лёгкое веселье. Мы научимся готовить свою психику к будущим стимулам, чтобы получать от жизни настоящий эмоциональный фейерверк. 

Послесловие редакции

В ходе беседы с Андреем Владимировичем Мищенко мы говорили о многом, что не вошло в окончательную версию интервью: о границах допустимого знания о человеке, о роли искусственного интеллекта в принятии медицинских решений, о неравенстве доступа к технологиям, о нейромедиаторах, эмоциях и о том, как далеко медицина может — и не должна — заходить в управление человеческим поведением.

Но сквозной мыслью всего разговора стала не технология и не конкретный метод. Речь шла о более глубоком сдвиге. По всей видимости, медицина будущего перестанет быть системой “ремонта” и всё меньше будет напоминать экстренную службу. Она станет инфраструктурой сопровождения человека на протяжении всей жизни — с его индивидуальным метаболизмом, психикой, уязвимостями и пределами.

В этой логике болезнь — уже не всегда катастрофа, а сигнал о сбое; лечение — не борьба, а настройка; долголетие — не просто продление биологического ресурса, а испытание для самой человеческой природы. Потому что чем больше медицина умеет, тем острее встаёт вопрос не о том, можно ли вмешиваться, а о том, зачем и до какой границы.

Беседовал Александр Ляпин