Карен Шаинян: 
Главная врачебная тайна

Почему именно в России врачи совершают настолько грубые ошибки в таких несметных количествах? Этим вопросом я пытал самих врачей, медицинских юристов и чиновников. И чем больше узнавал от них, тем очевиднее становилось, что речь идет не о врачебных ошибках, а о неотъемлемом фундаментальном свойстве системы

Фото: РИА Новости
Фото: РИА Новости
+T -
Поделиться:

Список причин, которые называют сами врачи, известен: отсутствие денег в здравоохранении, маленькие зарплаты, отсталость медицинской школы, устаревшие стандарты лечения. Однако они никак не складываются в общую картину и не согласуются со многими случаями, описанными в предыдущих постах онкогинекологом Владимиром Носовым и юристом Александром Саверским. К тому же, при ближайшем рассмотрении некоторые очевидные ответы оказываются ложными.

На самом деле, денег в системе здравоохранения последние пять лет — залейся. В 2006 году на национальный проект «Здоровье» выделили 79 млрд. рублей, в 2007 году — 131 миллиард рублей, в следующие два года — почти 350 миллиардов. Президент Медведев объявил еще более смелые суммы: в этом и следующем году на модернизацию здравоохранения из бюджета пойдет 618 миллиардов. Эти деньги, с трудом поддающиеся осмыслению, выделяются помимо текущего финансирования здравоохранения, между прочим. Другой вопрос, что они не часто доходят до врачей и больниц, оседая в министерствах, ведомствах и страховых компаниях. И понятно, что редкие известные истории вроде недавней, с закупкой томографов по ценам втрое выше рыночных — это мелкие брызги по сравнению с реальными потоками денег, уходящими из бюджета в неизвестном направлении.

Из колоссальных денег, которые пятый год кряду вливаются в здравоохранение, до рядовых врачей едва ли что-то доходит. Тем не менее, бедностью честного доктора объяснить врачебные ошибки невозможно. Просто не сходится. Хотя бы потому что ошибки, послужившие поводом для громких судов, совершали сотрудники федеральных центров и коммерческих клиник, в которых все в порядке с финансированием, зарплатами и «конвертами». Несмотря на это (или поэтому?) там часто делают такое, за что в цивилизованных странах докторов отстраняют от практики.

Отсутствие профессионализма — аргумент более весомый. Отчасти он связан с тем, что даже в самых престижные медицинских ВУЗах страны покупается все — от поступления до выпускного госэкзамена. Этим летом дошло до того, что был уволен ректор «Второго меда» Николай Володин, и прокуратура начала расследование дела о продаже мест для абитуриентов в университете.

Другая проблема состоит в том, что старшие коллеги не хотят учить молодых. «Закончив медицинскую академию, я поступил в ординатуру по акушерству и гинекологии при Академии имени Сеченова, — рассказал мне доктор Носов. — Вскоре стало ясно, что учить меня там никто не собирается. Однажды я попросил дежурного доктора взять меня на операцию, и она прямо сказала: извини, я не буду тебя ничему учить, потому что ты потом придешь и будешь конкурировать со мной».

И наоборот, многие молодые врачи не хотят развиваться. «Во всем мире специалисты двигаются из клиники в клинику, из университета в университет, постоянно совершенствуются и растут, — говорит травматолог Андрей Королев. — Наши врачи годами сидят на одном месте и не получают новые знания. Они не знают иностранных языков, а медицинской литературы на русском явно не достаточно. Они даже не посещают конгрессы, которые проходят в России и на русском языке. По моим подсчетам, на конгрессы приезжает максимум 15% практикующих ортопедов, и это каждый год одни и те же люди. Врачи в массе не заинтересованы в профессиональном развитии, потому что за последние пятнадцать лет главным критерием отбора стал не профессионализм, а лояльность к руководству. Я не исключаю здесь и финансовые схемы: чтобы попасть на работу, нужно заплатить главврачу взятку».

Если вдуматься, молодые доктора утратили желание учиться, а опытные — учить  ровно по той же причине, по которой большие деньги не доходят до больниц и не отражаются на зарплатах врачей. Все это проявления одной и той же системной ошибки.

Российская система здравоохранения, несмотря на все реформы и изменения последних двадцати лет, гораздо ближе к советской и дальше от мировой, чем можно предположить. Российский врач, в отличие от адвоката, бизнесмена или плотника, не имеет права заниматься профессиональной деятельностью сам по себе. Он обладает сертификатом, который подтверждает квалификацию, но не лицензией, которая есть у его западных коллег, и которая позволяет практиковать. Лицензия на оказание медицинских услуг есть только у юридического лица, то есть клиники или медицинского центра. Выходит, никаких формальных отношений между пациентом и врачом как бы нет. Только когда врач покалечит или убьет пациента, между ними появляются отношения, причем сразу в уголовном правовом поле. А в поле гражданского права врача нет, есть только организация, в которой он работает. Соответственно, за все ошибки или дефекты медицинской помощи, которые не тянут на уголовщину, перед пациентом отвечает больница, а не врач. Поэтому и груз ответственности давит на каждого врача ровно настолько, насколько силен его внутренний нравственный закон.

С другой стороны, врач не получает деньги за лечение конкретного пациента. Страховая компания платит не ему, а больнице. Врач получает только зарплату. Которая, во-первых, невелика, во-вторых, не зависит от качества работы. Поэтому у него нет никаких стимулов стараться, кроме того же нравственного закона. Ну, или желания получить «благодарность». «Например, так, — рассказывает мне Сергей Лазарев, вице-президент НП "Содействие объединению частных медицинских центров и клиник". — Пациент поступает с тяжелым сердечным приступом, его обследуют и назначают стентирование - это операция, во время которой в закупоренный сердечный сосуд вставляют каркас, чтобы возобновить кровоток и питание сердечной мышцы. По показаниям пациенту могут поставить только один стент. Однако гораздо лучше прооперировать несколько сосудов, чтобы риск повторных осложнений был меньше. И на Западе, где страховая платит врачу за каждое действие, он заинтересован в том, чтобы все сделать как следует. Более того, страховые постоянно проверяют, не сделал ли врач чего-то лишнего, не "перелечил" ли больного. У нас доктор не обязан делать ничего сверх минимума. А за то, что он делает сверх своих обязанностей, доктор потребует благодарность. Он объяснит пациенту все плюсы и минусы, и что он вообще-то не обязан, но может... То есть, по сути, будет вымогать деньги».

В каждом солидном медицинском учреждении есть негласный прейскурант, и каждый доктор в лучшем случае с благодарностью принимает благодарность от пациента после лечения, в худшем — вымогает до. Не так давно во всех новостях гремел скандал с профессором Раули Пичхадзе, экс-заведующим отделением в Центральном Институте Травматологии и Ортопедии, который вымогал у пациентов по 2-3 тыс. долларов за лечение. Причем скандал вряд ли случился бы, если бы Пичхадзе не покалечил пациентку. И этот случай, как и история с томографами, один из миллионов.

Благодарность пронизывает систему во всех направлениях: от пациента к врачу, от ординатора к заведующему отделением, от заведующего к главврачу и так далее. Мой друг  сразу после ординатуры поступил на работу в гинеколоническое отделение московской городской больницы. Чтобы попасть на это место, он заплатил 600 тыс. рублей главному врачу. И оно того стоило: молодой врач заработал эту сумму через пол года. По его словам, средний доход заведующей его отделением составляет 2 миллиона в месяц. Эта история подтверждает слова Андрея Королева.

Многие врачи считают работу за конверт чем-то вроде аналога частной практики на базе государственного учреждения, а «благодарность» — справедливой и даже законной частью своего дохода. Это извращение картины мира на грани абсурда, в ней нет ни развития, ни долгосрочной перспективы. Потому что богатых пациентов, готовых приносить толстые конверты, мало, на всех не хватает, и за них идет ожесточенная борьба. Именно поэтому опытным врачам невыгодно воспитывать молодых, а чтобы попасть в больницы, где водятся такие пациенты, нужно заплатить главврачу. Кроме того, в отсутствие формальных отношений, система «благодарности» накладывает обязательства только на пациента — он должен платить. А врач как бы ничего не должен — ему же заплатили не за услугу или конкретный результат. Мы находимся в той точке развития, когда внутренний нравственный закон  если не исчез, то порядком мутировал.

Впрочем, здоровая система и не должна строиться на эфемерных моральных законах. Как показывает мировой опыт, здоровая система — это та, в которой у врача есть финансовая и юридическая заинтересованность в профессиональном росте и добросовестной работе с пациентом. Положение вещей может измениться только тогда, когда врачу будет предоставлена свобода частной практики (со всей вытекающей ответственностью и выгодой), а пациенту — свобода выбора врача (когда страховые компании привязаны к пациенту и обслуживают его, а не поликлиники и больницы).

Но эта грустная сага никогда не закончится, потому что среди тех, кто что-то решает, нет никого, кому было бы выгодно что-то менять. Деньги национальных проектов и программы модернизации успешно осваиваются, врачи не чувствуют ни ответственности перед конкретным пациентом, ни финансовой отдачи от него, а главное, не представляют, что можно было бы изменить.

Впрочем, существовать вечно эта система тоже не может, поскольку она не способна к самовоспроизведению. Истории вроде вымогательства Раули Пичхадзе возможны только тогда, когда врачи теряют не только профессиональное или человеческое достоинство, но и ощущение перспективы с чувством самосохранения. Нам лишь остается ждать, когда закончатся деньги, питающие систему. Говорят, ждать осталось пару лет.

Комментировать Всего 10 комментариев
Куда ни кинь, всюду клин.

Ты большой оптимист, Карен. То о чем ты пишешь сформировалось и вползло в души всех - врачей, медицинских чиновников, пациентов ещё в период "развитого социализма" и выкорчевать эту рабскую пихологию сможет только герой равновеликий Моисею, да и то если будет сорок лет гонять кругами по пустыне весь советский народ. Я с ужасом думаю о неизбежно наступающем времени болезней и немочей. У меня нет недостатка в средствах для лечения, я повсеместно и от всего застрахован. Но как мне застраховаться от тотального непрофессионализма, неорганизованности лечебного процесса, от необходимости унижаться и унижать. Желаю всем и себе быть абсолютно здоровым до самой смерти. Если же придется лечиться, то это все равно уже не жизнь.

Эту реплику поддерживают: Катерина Инноченте

Павел, знаете, я действительно считаю, что все может измениться довольно быстро, если кто-то что-то будет менять. Когда мы последний раз говорили об этом с доктором Королевым, он привел отличный пример. Со здравоохранением все сейчас обстоит так, как в советском союзе обстояло с автосервисами. В 80х годах затеяли модернизацию государственных сервисов, но очереди никуда не исчезали, люди ждали по 2-3 месяца. Потому что система финансирования не изменилась. Почему сейчас нет проблем с автосервисами? Потому что человек платит за услугу. Если он недоволен, он может пойти в другое место. В здравоохранении это не так, человек не может сам выбрать, куда ему идти. Причем даже в системе добровольного страхования. Исключение - это стоматология, которая редко включена в страховки. Пациент платит за себя сам, и врач в нем напрямую заинтересован. И все кардинально отличается: очередей нет, уровень обслуживания растет.

Мне кажется, так может быть и в других областях медицины, если только деньги, которые сливаются бог знает куда, направить непосредственно от пациента к врачу через адекватную, прозрачную систему страхования.

Эту реплику поддерживают: Александр Мансилья-Круз

Я и говорю, что оптимист.

В этих стоматологиях, Карен лечат за очень хорошие деньги и позволить себе такое могут очень немногие. А зубы есть у всех, в отличие, от денег. Почему дорого? Врачам частных практик приходится платить за дорогостоящее оборудование, спецпомещения, достойную зарплату врачам и персоналу, обучать, командировать на конференции и cetera. А тем временем бюджетные и страховые миллиарды обогащают кого- то другого. Медицина не может существовать только на частной основе. Врачам надо давать бесплатные клиники и больницы, бесплатное современное оборудование, а эксплуатацию всего этого осуществлять по системе частной практики. Но так все равно не будет, потому что коррупция расцветет еще более махровыму цветком.

Эту реплику поддерживают: Татьяна Пастухова

Полностью согласен, невозможно, чтобы была только частная медицина. Но если бы фонды ОМС оплачивали человеку лечение в пределах определенной суммы в любом лицензированном медицинском учреждении (частном или государственном - не суть), то появилась бы здоровая конкуренция. Более того, если учесть масштабы денег, которые получают фонды обязательного страхования (ОМС) из бюджета на "бесплатное" лечение, и прибавить к ним суммы добровольных страховок (ДМС), которые есть у большинства работающих в приличных оганизациях людей, то выйдет сумма, которой хватит на лечение даже в дорогих коммерческих клиниках Москвы. 

То, что должны быть государственные больницы, живущие за счет бюджета, - я ни в коем случае не спорю. У меня горазо больше претензий к системе страхования ОМС и ДМС, а также к юридической системе. 

Эту реплику поддерживают: Семён Гальперин

врачи такие же люди как и все остальные. И одна из причин - равнодушие, которое, к сожалению, становиться последнее время чуть ли не основной характеристикой общества.

Я сталкивалась с врачами, которым абсолютно всё равно то что они поставили не правильный диагноз, и то, что это стоило пациенту жизни. Абсолютно всё равно.

Не ездят на конгрессы, не хотят, не лечат... да вы шутите? Деньги не влияют на ошибки? Снова шутите...

Я нашла  интересный блог одного доктора... http://onoff49.livejournal.com/

Волосы шевелятся, от того как и что на что влияет.

Карен, прежде всего спасибо за этот текст - впервые за долго время что-то дико интересное для меня (ну, простите) на СНОБе.

Во-вторых, сразу оговорюсь - когда кто-то в компании, за рюмкой вина, начинает, к примеру ругать власть, а просто бешусь от комментариев в духе "ну зато смотрите сколько всего в магазинах, и заграницей мы сколько раз бывали, а вот наши деды..". 

Но.

Как ты знаешь, почти 3 года назад моего 11-летнего племянника сбила машина. По его мобильному (на котором чудом были деньги и который чудом не был разряжен, как это бывает с этим телефоном примерно всегда) врачи скорой, которую вызвал 19-летний дагестанец Гаджи, который сбил Алешу, позвонили Алешиной маме - моей сестре.

Пока она бежала от дома к тому пешеходному переходу, где все произошло, они позвонили в больницу доктора Рошаля, на Полянке. Без всякого блата, без всяких денег, без каких-либо документов этого мальчика сбитого. Находясь на Новослободской улице, где вокруг больниц - ну, в общем, они там есть.

Они привезли его в эту клинику, и это не просто и не только спасло ему жизнь, после двухнедельной комы итд итп.

Это изменило, очень в большой степени, мою жизнь и жизнь всей нашей семьи.

Потому что я думала, такие больницы бывают только в кино. Причем в глупом таком, в сказочках.

Больницы с потрясающими врачами,  которые РЕАЛЬНО, а не показушно, совершают подвиг каждый день, спасают детей,  врачами, которые очень близко к сердцу все это принимают, как к родным, вправду, больница с дико клевым дизайном, с разноцветными полами, с роскошной игровой комнатой (в которой мальчик без рук (только до локтей) которые ему оторвало от сильнейшего удара током резался в монополию с моим идущим на поправку племянником, хохотал и выигрывал). С ласковыми медсестрами. С несколькими (а не 1) холодильниками на кухне каждого отделения, чтобы родители могли приносить свою еду. С возможностью навещать тогда, когда удобно тебе. С возможностью находиться хоть все время рядом с ребенком.

С врачами, которых нам так и не удалось отблагодарить (их было около десятка, несколько дежурных, медсестер и проч), потому что они все - ВСЕ отказались категорически принимать какую-либо помощь.

Недавно моя младшая сестра (10 лет) упала с лошади. Она оказалась в Филатовской больнице с диагнозом компрессионный перелом позвоночника.

Филатовская больница - казалось бы, не село в Сибири, известнейшее место. Место с историей.

Я не буду описывать отношения врачей и сестре к ней и не буду описывать условий, в которых она лежала, она уже вышла, идет на поправку и слава Богу.

Но когда я вижу количество усилий, которые конкретный человек - доктор Рошаль - направляет на то, чтобы что-то изменить, и когда я вижу конкретный результат этих усилий - например его больницу - я понимаю, что отчаиваться рано. Черт возьми, рано отчаиваться.

И мне все равно в этот момент - в каких доктор Рошаль отношениях с Путиным, Хуютиным, со всеми на свете властями, потому что этот человек идет к своей цели, прямо, и не сворачивая, своим путем.

Этот путь спас жизнь моему племяннику, моему яблочному пирожку, моему Алеше.

Эту реплику поддерживают: Карен Шаинян, Павел Рабин

Варя, спасибо!

На самом деле, я не имел ввиду отчаяние. Не случайно я так много разглагольствую о нравственных принципах врачей как последней надежде пациента. На них многое держится. Но система устроена таким образом, что все хорошие примеры  - это исключения, появившиеся вопреки системе. И я говорю только об этом.

А отчаиваться вообще никогда не надо, это понятно. Надо шевелиться и что-то менять.  

Система, построенная на нравственных принципах без опоры на экономическую обоснованность, называется утопией. Мы все прекрасно знаем, во что выливаются попытки создать такую структуру. Неужели, история нас так ничему не научила?

Можно понять, когда попавший в беду пациент или его родственник взывает к нравственности врачей - он стремится извлечь максимум их тех условий для выздоровления, которые ему предоставило общество.

Но, когда те же призывы к медработникам соблюдать гуманистические традиции в работе мы слышим из уст чиновников, можете быть уверены, за ними скрывается только что украденная из бюджета кругленькая сумма.

Эту реплику поддерживают: Карен Шаинян

Констатировать очевидные вещи очень просто, сложнее предложить выход из сложившейся ситуации. Попробуйте предложить модель, применимую к нашей действительности