Как понять, что вы унаследовали рак — отвечает онколог

В каком случае онкологическое заболевание считается наследственным?

Как и любое наследственное заболевание, оно должно происходить из генетической мутации, которая передаётся из поколения в поколение. Если на этапе формирования эмбриона такая мутация возникла, то она уже никуда не денется. Однако есть наследственные заболевания, вроде гемофилии, которые мы чётко знаем, когда проявятся, поскольку это такой тип мутации. Онкология — немного другой случай.

У человека, как известно, парные хромосомы: так вот, одна из них может иметь мутацию, а вторая — не иметь. В таких ситуациях мы говорим, что человек является носителем наследственной мутации. Определённый образ жизни может усугубить ситуацию и привести к развитию онкологического процесса. Однако большее клиническое значение имеют ситуации, когда есть генетическая поломка в двух хромосомах. В таком случае риск определеных онкозаболеваний выше, чем в среднем в популяции, и мы можем принять какие-либо профилактические меры. 

И в таком случае мы тоже можем предугадать, когда болезнь возникнет?

Да, мы можем примерно прикинуть, когда этот онкологический диагноз наступит — в каком примерно возрасте это может произойти и в каком органе. Но таких мутаций очень мало.

Наследственная мутация может не приводить к онкологии?

Конечно: если мутация есть, это ещё не 100% вероятность, что она обязательно приведёт к злокачественному процессу. Если взять ту же самую BRCA-мутацию у женщин, решающим фактором здесь будет возраст: чем ты старше, тем выше риск рака молочной железы. То есть в 70 лет, при наличии такой мутации, с вероятностью в 60-70% онкологический диагноз может наступить. И он наступит вне зависимости от того образа жизни, который человек вёл: просто время подошло. Понятный пример здесь — синдром Линча: это когда образуются множественные полипы в кишечнике и не только. Не у всех эти полипы становятся злокачественными. Почему? Вопрос открытый. 

Если у родителя было онкологическое заболевание, то всё понятно — вот звоночек пойти провериться самому. А что, если родитель до своего онкологического заболевания не дожил? 

Такое, конечно, случается. Допустим, есть BRCA-мутация, которая у женщин повышает риск рака молочной железы и яичников, а у мужчин — риск рака простаты и грудной железы. Рак простаты, даже если мы говорим про агрессивную форму, в среднем наступает где-то в диапазоне от 52 до 56 лет. Некоторые мужчины до этого возраста не доживают: из-за кардиологических осложнений, например. Ну, или подрались неудачно — причины могут быть разные. И в таком случае, понятно, что наследственная мутация всё равно никуда не девается. 

Какие виды рака чаще всего бывают наследственными?

Синдром Линча — один из них. К нему приводят мутации в генах MSH2, MLH1. Когда есть семейный полипоз (это отдельное заболевание), когда в толстом кишечнике большое количество полипов, то мы понимаем, что у человека высокие риски их малигнизации, озлокачествления. Среди таких пациентов частая ситуация, когда родственник первой линии (папа или мама) имел рак кишечника до 50 лет. И здесь важный момент: даже если рак кишечника родителю поставили, скажем, в 48 лет, а ребёнку в этот момент 20, он должен будет раз в год проходить колоноскопию, начиная с данного возраста. Не когда ему самому будет за 40, а прямо со своих 20 лет. Довольно часто проявляет себя наследственный синдром рака молочной железы или рака яичников, который ассоциирован с BRCA-мутацией 1 и 2.

Если эта мутация выявлена, у нас есть превентивная возможность наблюдать за этими людьми: и женщинами, и мужчинами — потому что у мужчин риск рака молочной (грудной) железы при наличии такой мутации будет даже выше, чем у женщины. Эти три заболевания мы чаще всего и пытаемся предупредить с помощью ежегодных чекапов: рак молочной железы, рак яичников и колоректальный рак. Их можно «поймать».

Вы упомянули, что онкология, обусловленная наследственной мутацией, скорее возникает в раннем возрасте (то есть примерно до 50 лет). Если пациенту, например, не 48 лет, а 54 — это всё равно может быть «наследственный» рак?

Любой рак имеет разные подтипы, то есть разное гистологическое строение. Когда мы смотрим в микроскоп, мы видим, какие там клетки, и по этим клеткам можем определить в том числе и «наследственность» опухоли. Даже если рак возник в 54 года, это будет какой-то другой гистологический подтип, который реже встречается в популяции. В большинстве случаев они оказываются более агрессивны: то есть для того возраста, в котором мы обнаруживаем опухоль, скорее характерно другое течение болезни. 

Допустим, BRCA-мутация может вызывать так называемый «трижды негативный» рак молочный железы — он не гормоночувствительный и агрессивный. При BRCA-мутациях мы чаще всего видим именно этот подтип опухоли. Считается, что он чаще встречается у молодых женщин, которые находятся в репродуктивном возрасте, но возникнуть может уже и в постменопаузе — то есть, например, в 70 лет.

Чтобы было понятнее, приведу пример из практики: у меня есть две пациентки, мама и дочь. Маме — 75 лет, у нее гормоночувствительный рак молочной железы — и она, понятное дело, в менопаузе. Дочке — 45 лет. Когда мама лечилась, дочка решила тоже пройти маммографию — и у неё на ранней стадии выявили рак молочной железы.

Трижды негативный?

Да, этого гистологического типа. Затем мама и дочка обе сдали генетику: у 75-летней мамы есть BRCA-мутация, а у дочки — нет. Хотя картина такая, как будто всё наоборот. Знаете, что было дальше? Когда мы вылечили 75-летнюю маму, у неё появилась вторая опухоль в другой груди — и вот она уже была не гормоночувствительной. Эта вторая опухоль была связана с её BRCA-мутацией. А первая — неизвестно.

То есть у людей с наследственной мутацией «обычная» онкология может возникнуть раньше, чем унаследованная?

Да, представьте себе. Хотя, конечно, в этом случае велика вероятность, что и первая опухоль была связана с BRCA-мутацией: просто мы её поймали на ранней стадии, до того, как она мутировала внутри себя. Возможно, что точно так же можно было поймать и вторую. Нужно иметь в виду, что при BRCA-мутации риск возникновения рака молочной железы в обеих молочных железах намного выше, чем в общей популяции. Чаще страдает одна грудь, а при BRCA-мутации могут и сразу две.

Допустим, что этот текст сейчас читает какой-нибудь ипохондрик: никто из близких родственников онкологией не болел, но всё равно страшно. Можно ли сдать какие-нибудь тесты, увидеть, что всё в порядке — и успокоиться? И сколько таких тестов потребуется сдать, прежде чем спокойствие наступит?

Это довольно сложный вопрос. И ChatGPT вам здесь тоже не скажет, какой именно тест нужно сдавать. Если хочется проверить себя, сначала нужно посетить онколога, который чуть больше вашего соображает в плане генетических рисков. Он вас осмотрит, опросит и обязательно обратит внимание ещё и на внешние факторы: солнечное излучение, например, к меланоме приводит и без наследственности. Если у человека, например, большой стаж курения, то мы можем ему вместо флюорографии или рентгена лёгких раз в год предложить пройти компьютерную томографию. Как такового «скрининга» на рак лёгких нет, но КТ лёгких можно использовать, чтобы «поймать» рак на ранней стадии. 

Если анализ крови на онкомаркеры показывает, что рака нет — его нет?

Чаще всего люди сдают серологический маркер — анализ крови, который показывает, есть у вас рак в данный момент или нет. Этих маркеров очень много, но сразу скажу: нельзя просто сдать кровь и определить, есть ли у вас онкология — тем более по серологическим маркерам. Они бывают повышены и вне онкодиагноза. И наоборот: у многих пациентов онкологического профиля, которым диагноз уже поставили, эти маркеры могут не повышаться, то есть они часто бывают ложноотрицательными.

То есть лучше сдать генетический тест?

Здесь свои нюансы: у нас же есть два варианта сдачи генетических тестов. Первый — это ПЦР-метод. Он дешевый: 5-6 тысяч, если мы говорим о BRCA-мутации. Но он и не очень точный. Если у человека есть наследственная поломка, такой тест может её не найти. Нам нужен другой метод — NGS, и он уже значительно дороже. Кроме того, в идеале, чтобы узнать, есть мутация у человека или нет, сдавать нужно не кровь, а кусочек ткани, то есть кусочек самой опухоли, чтобы определить мутацию. Кровь в этом случае — ну, so-so. Понимаете, даже если сделать самый дорогой анализ, геномное секвенирование всего тела, мы всё равно получим самые общие данные. Бывает такое, что к нам приходят люди уже с результатами анализа за 300 тысяч на все мутации, какие только есть, и по итогам этих тестов мы видим, что у человека есть риск рака молочной железы, который составляет, например, 2%. Ну и что? 

Наверное, это успокаивает.

Кого-то успокаивает, а кого-то начинает ещё сильнее штормить: потому что вот, есть мутация — но мы не знаем, что с ней делать дальше. Можно, конечно, посоветовать вести здоровый образ жизни, но это как будто понятно и без анализов за 300 тысяч. 

Так что всё-таки делать ипохондрикам?

Вместо того, чтобы сдавать генетические тесты и анализы крови, я бы рекомендовала проходить определённые чекапы: где-то колоноскопию, где-то маммографию. Но вы же прекрасно понимаете: на сдачу крови среднему пациенту согласиться сильно проще, чем на колоноскопию. Если мы говорим о каком-то одном анализе, который хочется сдать, чтобы «всё сразу понятно», то так не получится. По крайней мере, пока.

Какие способы профилактики «наследственного» рака существуют?

При наличии положительной BRCA-мутации у пациентки, мы можем предложить удалить молочные железы, подкожно сделать мастэктомию. Это снизит риск возникновения рака молочной железы. Если эта женщина уже выполнила свои репродуктивные планы, мы можем предложить превентивно удалить яичники (при BRCA-мутации риск рака яичников тоже вырастает). Но даже если мы удалим всё, что необходимо, это не значит, что у такой пациентки не возникнет какой-то другой рак. Здесь мы по крайней мере можем как-то предупредить его развитие: в других случаях никаких превентивных методов просто нет. Даже если мы уже выяснили, что у человека есть мутация, дальше с ней делать нечего. Мы же не удалим всё.

Пациентки часто соглашаются на удаление?

За последние 10 лет соглашаться стали гораздо чаще. Причины разные: у кого-то есть дети, хочется предупредить риски. Кто-то помнит, как у её мамы был рак молочной железы, и хочет избежать этого сценария для себя. Это всё равно трудное решение, потому что мы не можем дать 100% гарантии: всегда 50 на 50 — будет рак или нет. Но если удалить, например, молочную железу, риск снижается на 99%. И в России сейчас уже есть прослойка населения, которая к такому решению готова. Чаще всего это женщины, которые уже выполнили свои репродуктивные планы, у которых есть опыт с пациентами онкопрофиля (чаще всего с мамой или отцом), и они осознают последствия. Можно и не удалять: тогда мы просто договариваемся, что наблюдаем внимательнее, встречаемся почаще, любое образование биопсируем — и так далее.

Получается, опыт Анджелины Джоли — сегодня уже общее место?

Да, она же рассказала про BRCA-мутацию, удалила молочные железы — и яичники, полагаю, тоже удалила, потому что в её возрасте это предлагают. И я заметила, что после этого случая люди стали легче относиться к операции. За последние 5 лет у меня появился пул пациенток, которые прямо говорят: «Я пришла, чтобы вы мне назначили операцию. У меня BRCA-мутация, я хочу удалить молочные железы». Но это женщины. С мужчинами тяжелее: при BRCA-мутации риск рака простаты повышается, но мужчина вряд ли захочет превентивно удалить себе простату, он скорее предпочтёт за ней наблюдать. С грудной железой, казалось бы, проще, но мужчины часто даже не понимают, что им надо её удалять. Даже не так: не все мужчины знают, что у них есть молочные железы (смеётся) Но это тоже вопрос распространённости: у японцев, например, вследствие изоляции есть свои мутации по части рака желудка, и у них хорошо развита профилактическая гастроэктомия.

Они предлагают профилактически удалить желудок?

Да. И многие соглашаются: потому что у них в роду у мамы, папы, бабушки или дедушки был рак желудка. У нас просто эти мутации реже встречаются.

Допустим, пациентка приняла решение удалить яичники по ОМС: сколько времени это займёт?

В среднем — 6-12 месяцев: но здесь я целиком опираюсь на опыт пациенток, с которыми общалась на эту тему. Необходимо ещё учитывать то время, которое девушки решаются на эту операцию: пока соберут документы, пока подумают, пока решат какие-то женские вопросы (войдут в климакс, например). Многие ещё подают заявку сразу в несколько учреждений, потому что количество квот ограничено. И нужно иметь в виду, что квота распространяется только на мастэктомию, на удаление молочной железы. Некоторые, конечно, сразу хотят провести ещё и пластику, но это уже отдельная операция, и оплачивается она тоже отдельно. Многих это останавливает. Но я знаю пациенток, которые просто сделали мастэктомию — не оставили ни кусочка молочной железы: тогда всё получалось за 6 месяцев. 

Существуют другие способы профилактики рака молочной железы?

Есть химиопрофилактика — приём препаратов тамоксифен или анастрозол. Это не химия, а гормональная терапия, но за всю мою практику ещё никто не соглашался пить эти препараты просто так: там большое количество побочных эффектов. Волосы, конечно, не лезут, но люди всё равно боятся их пить, потому что назначают их в том числе и при наличии рака молочной железы. То есть это полноценная терапия. 

Коррекция образа жизни никак не поможет? Понятно, что для здоровья вообще хорошо не пить, не курить и не употреблять наркотики, но есть ли какие-то «домашние» способы предупредить онкологию?

К сожалению, нет. Некоторые говорят, например, пить аспирин или есть большое количество витамина D — это всё недоказанные штуки, и риск возникновения опухоли они не снижают. Поэтому, да, только то, что вы перечислили: не пить, не курить…

Или всё это делать — чтобы не дожить! Тоже профилактика.

(смеётся) В каком-то смысле, да. Но мы этого делать не советуем.