Онколог Владислав Евсеев: Существует 5 видов рака, которые имеет смысл искать на ранней стадии
Существует логичная и понятная рекомендация по профилактике онкологии — чекапы. Человек обследуется и повышает шансы выявить опухоль на ранней стадии. Насколько я понимаю, вы к таким проверкам относитесь не стопроцентно положительно и считаете, что не всем это нужно. Объясните свою позицию.
Есть понятие скрининга онкологических заболеваний, а есть так называемые чекапы. Проблема в том, что они перекликаются и неспециалисту сложно разобраться в нюансах…
Это не одно и то же?
Не совсем. Под скринингом понимаются попытки выявить или предотвратить весьма конкретные заболевания. Их список очень небольшой. А чекап — это способ проверить состояние здоровья в целом. Программ чекапов огромное количество, они абсолютно разные и варьируются в зависимости от того бюджета, который вы готовы потратить. Он может стоить 20 тысяч, а может 120. В этом и заключается мой скепсис. Почему туда пытаются запихать все подряд? Давайте сдадим гормоны, давайте сдадим миллион онкомаркеров, сделаем кучу обследований…
Скрининг устроен не так. Это научно обоснованная история, где есть абсолютно четкий регламент, кому, что, когда, с каким интервалом делать. И как лечить в зависимости от полученных результатов. Скрининги не сильно отличаются от страны к стране. То есть минздравы всех стран выдают примерно один и тот же список обследований.
Как человеку отличить одно от другого?
Вот в этом-то и проблема, что чекапы могут очень легко подменить скрининг. У нас любят диспансеризацию ругать, но в диспансеризации, по сути, заложены все необходимые обследования для скрининга. Если предлагают что-то сверх, должен возникнуть вопрос: а зачем это надо, почему вы так решили?
То есть тактика поведения такая: смотрим, что прописано в диспансеризации, и если видим, что назначенное врачом отличается, — настораживаемся и спрашиваем почему?
Да, абсолютно верно. Потребность сделать что-то дополнительное или одно вместо другого действительно может возникнуть. Например, я как врач могу быть не согласен с тем, что нужна рентгенография органов грудной клетки, есть много исследований, которые говорят, что это бесполезно, но она прописана в диспансеризации. Зато есть такой метод исследования, как низкодозная компьютерная томография. Ее в диспансеризации нет, а она реально нужна. Но тогда по-хорошему врач должен объяснить,почему он так решил, есть ли какие-то дополнительные документы, которые это регламентируют, делают ли так в других странах, например.
Кто в основном грешит необязательными чекапами? Частные клиники?
Для многих частных клиник это механизм заработка, естественно. Людей легко в это завлечь, особенно после коронавируса. Для многих стало логичным пойти и сдать какие-то анализы на всякий случай, потому что «мало ли что». Пользуясь этими страхами, частные клиники выкатывают огромные программы обследований. Но я это в последнее время замечаю и во многих государственных клиниках. Федеральные центры, городские больницы тоже начали предлагать пациентам: ложитесь к нам на два дня, мы вас обследуем с головы до пят и расскажем, что у вас со здоровьем. Потому что это механизм привлечения дополнительных средств для любой больницы, будь то частная или государственная. Драйвер для бизнеса, скажем так. И в этом самая большая проблема: если ты не специалист, ты никогда в жизни не отличишь то, что надо, от того, что не надо.
И как быть?
В российской медицине есть клинические рекомендации — свод документов, где написано, что, если у человека, предположим, гипертоническая болезнь, врач должен сделать то-то и назначить то-то. Это не всегда непреложные правила. Ну, собственно, для этого и есть образование у врачей, клиническое мышление и так далее. Тем не менее формально государство дает указания о том, что и в какой ситуации нам делать.
Однако самому пациенту это проверить затруднительно, это первое. Второе — никто не проверяет, что происходит внутри частных клиник или в платных отделениях в государственных клиниках, если не возникает никакой жалобы. Хотя сейчас во многих клиниках появляется внутренний контроль качества, руководство старается следить, чтобы назначения не были избыточны. Для пациентов, например, есть сервис фонда «Не напрасно»: их тест «Скрин» придуман для того, чтобы подсказать, кому и когда необходимо пройти обследование.
А если возникает жалоба, у человека есть возможность вернуть деньги, которые были потрачены на ненужные исследования?
В теории, да. По жалобе назначается определенная медицинская экспертиза, которая оценивает избыточные или недостаточные назначения. Но в случае с чекапом кто будет писать такую жалобу? Ты сам пришел, сам решил обследоваться, тебе обследование провели, результаты дали. Для большинства людей не возникнет вопрос «а не многовато ли я сделал».
5 разновидностей рака, которые можно обнаружить заранее
Что выявляет скрининг? Какие конкретные виды рака можно поймать на ранних стадиях?
Есть несколько основных опухолей:
- Рак шейки матки. У этой болезни очень долгий период развития от так называемого предракового состояния, когда мы видим, что ткань уже ненормальная, она вполне вероятно станет раком через какое-то время, но сейчас им не является. И вот такие ситуации можно лечить и полностью предотвращать.
- Колоректальный рак, то есть рак толстой прямой кишки. Часть случаев в принципе профилактируется, потому что многие из них возникают из полипов, а полипы растут долго. Соответственно, во время колоноскопии эти полипы удаляются, рак не возникает.
- Рак молочной железы. При помощи маммографии мы можем его выявить у женщины на чуть более ранней стадии. Поэтому раз в год или даже раз в два года маммографию нужно делать.
- Рак легкого. Людям, которые активно курят или курили более 20 лет, нужна та самая низкодозная компьютерная томография. Она действительно помогает выявить опухоль раньше и провести эффективное, более щадящее лечение.
- Рак предстательной железы. Хотя этот скрининг спорный: от него есть небольшая польза, но и вред определенный тоже. В ряде стран он проводится, в том числе у нас, а где-то не проводится.
В чем конкретно спорность скрининга на выявление рака предстательной железы?
Большинство выявляемых случаев — достаточно благоприятные опухоли, которые по сути не представляли бы никакой опасности для человека. В итоге это приводит к избыточному стрессу и необходимости проведения наблюдения или лечения.
Получается, что есть всего пять видов рака, которые можно обнаружить на ранней стадии с помощью скрининга? Остальные виды не ловятся?
У остальных видов есть две крайности — или мы находим то, что на любой стадии лечится хорошо, или то, что лечится крайне плохо. И смысл скрининга теряется. В Японии и в Южной Корее в начале XXI века всем делали УЗИ щитовидной железы, находили кучу случаев, но было это бестолково. Потому что большинство образований никакой угрозы для человека не несли. То есть человек никогда бы о них не узнал, ничего бы у него не выросло, не убило бы его. А тогда какой смысл искать заболевание, которое не опасно?
Рак щитовидной железы не опасен?
Он в большинстве случаев настолько хорошо лечится, настолько хороший прогноз, что нет смысла выявлять его заранее. При этом за счет скрининга мы находим кучу случаев, которые раньше бы никогда не нашли, люди стрессуют, получают ненужное, по сути, лечение. А бывает обратное, когда заболевание лечится плохо. Ну, найдем мы его раньше… Все равно ничего с этим сделать не сможем. Например, глиобластома, злокачественная опухоль головного мозга — прогноз при ней крайне плохой, если она выявляется, то лечится практически всегда одинаково. Ничего в жизни человека не изменится от ранней диагностики, он проживет столько же, сколько и прожил бы. В общем, скрининг не для всего подходит и не всегда идет на пользу пациенту.
По поводу глиобластомы. От этого рака умерла актриса Анастасия Заворотнюк, а в 2015 году Жанна Фриске. Обе женщины до выявления диагноза делали процедуру экстракорпорального оплодотворения. Есть ли какая-то причинно-следственная связь между ЭКО и онкологией?
Нет, это совпадение. Было несколько очень крупных исследований, которые показали, что связи между ЭКО и онкологическими заболеваниями нет. Причем если еще можно каким-то образом притянуть сюда гормонозависимые опухоли типа рака молочной железы, то опухоли головного мозга никак от обмена и количества гормонов не зависят, поэтому ответ однозначный: нет.
С какого возраста нужно делать скрининг?
Рак молочной железы — не раньше, чем в 40. Если мы берем колоректальный рак, то средняя отсечка сейчас — это 55. В некоторых странах, например в США, сейчас опустили до 45, но это очень спорно. Рак предстательной железы — 50. Рак легкого у курильщиков — 55. С раннего возраста ищется только рак шейки матки — с 25 лет, а в некоторых странах еще раньше. По сути, если вам меньше сорока пяти и вы мужчина, то вам делать ничего не надо. Если вы женщина, то с двадцати пяти лет необходимо ходить к гинекологу, а с сорока делать маммографию.
Иммунотерапия и российские лекарства
Есть ли какой-то прогресс в лечении рака, если взять общую картину?
По некоторым опухолям — раку поджелудочной железы, глиобластоме — особого прогресса нет. Но в целом — однозначно лучше, да. Рак молочной железы, предстательной железы, некоторые варианты рака легкого — колоссальная разница, даже сравнивать нельзя. Особенно меланома кожи, всегда этот пример привожу. Раньше меланому называли черная смерть, она очень плохо лечилась. 15 лет назад пациенты на четвертой стадии, у которых есть метастазы, погибали в первый год лечения. После того как появилась иммунотерапия, современный способ лечения, половина таких пациентов живет более пяти лет, то есть вот такой скачок в качестве лечения.
Иммунотерапия — это разновидность химиотерапии?
Да, но традиционная химиотерапия — это, грубо говоря, клеточный яд. Мы его ввели — клетки повреждаются, погибают. А при иммунотерапии мы вводим вещество, которое помогает нашему организму выявить опухоль и начать с ней бороться. Это принципиальное отличие.
То есть иммунотерапия воздействует не на раковые клетки, а на иммунитет, а он уже делает ту работу, которую должен делать по задумке природы?
Не совсем. Она воздействует на клетки опухоли, но не убивает их, а блокирует их способность уворачиваться от иммунного ответа — такой механизм.
Это новый метод лечения? Сколько ему лет?
Исследования появились около 10 лет назад. В 2018 году американцу Джеймсу Эллисону и японцу Тасуке Хондзё вручили Нобелевскую премию за открытие этого метода лечения. В нашей клинической практике, прямо ежедневной, иммунотерапия используется последние пять-шесть лет.
Используется в каких-то крутых клиниках?
Нет, это протокол, это уже стандарт.
А препараты для иммунотерапии импортные?
Раньше были исключительно импортные, но появились оригинальные российские, и российские дженерики. Большая часть этих препаратов сейчас производится внутри страны.
Есть ли проблемы с медикаментами для лечения онкологии после 2022 года?
Если честно, не то чтобы. Иногда случаются так называемые дефектуры, когда какого-то препарата нет. Он исчезает на какое-то время, его не заказать, не купить, но обычно это решаемый вопрос. Проблема в том, что старые препараты, которые были до 2022 года, — они зарегистрированы и в целом доступны. Я бы даже сказал, что их доступность увеличилась. Но новые молекулы, которые появляются, не имеют адекватного механизма регистрации в России. Просто за последние два года каких-то новых препаратов практически не было, да и, по правде сказать, на таком коротком интервале эта проблема никак нашу медицину от североамериканской или европейской не отодвигает. Если обстановка будет сохраняться дольше, существует определенная вероятность, что мы начнем отставать. Но, насколько я знаю, сейчас этот механизм урегулируется, и скорее всего, все обойдут и все решат.
Почему люди, имеющие финансовые возможности, уезжают в Израиль, США или Германию, чтобы лечить рак? По крайней мере раньше уезжали. В чем плюсы лечения за границей?
В России не очень равномерная помощь. В Питере и Москве большие шансы получить очень хорошую помощь, но есть и другие города. В США и Европе это все намного более ровно между больницами организовано. То есть, условно, в какой-нибудь местечковой больнице в каком-нибудь немецком городе будет все примерно так же, как в крупной берлинской клинике. У нас это не так. При этом большого смысла ехать лечиться именно за границу я не вижу. Намного более рационально получить у западных врачей второе мнение. В России есть большое количество центров, где экспертиза врачей ничуть не хуже немецкой или американской. И, если быть честным, я иногда смотрю, как проходило лечение людей в Турции, в Израиле, в Германии, и думаю: ну, это очень странное врачебное решение, зачем люди за это деньги отдавали.
Сколько в России стоит лечение от рака? Можете дать хотя бы примерные рамки?
Самое интересное, что, по сути, все доступно в рамках ОМС и по квотам. Иногда требуются дополнительные расходы. На что? Например, надо быстрее сделать обследование. У тебя КТ запланировано через две недели, а врач хочет, чтобы это было завтра, например. В большинстве случаев за это придется заплатить. Стоимость компьютерной томографии грудной, брюшной полости, малого таза стоит, ну, 20 тысяч рублей. Пусть 25. То есть это не космические цифры. Иногда возникает необходимость какие-то противотошнотные, противорвотные препараты купить. Они в пределах от 100 до 5000 рублей стоят. Значительных доплат зачастую не требуется. Иногда, действительно, бывает так, что нужно вдруг купить какой-то препарат, который не покрывается ОМС, но таких препаратов не очень много. Тогда это может стоить космических денег, вплоть до миллионов в месяц. Но это ситуации крайне редкие. И, в основном, они касаются тех препаратов, которые либо только-только прошли регистрацию и просто еще не успели распространиться по системе ОМС, либо вовсе не зарегистрированы, и тогда вообще много вопросов, как их купить, если их нет в стране.
Сигареты, мясо и родственники — факторы риска
Сколько курильщиков заканчивают раком легких?
Есть версия, что чуть ли не каждый четвертый человек — заядлый курильщик. Буквально недавно читал новое исследование, в котором приводятся именно такие цифры. Мне кажется, там не очень правильная методика подсчета, и в реальности цифры ниже, но они все равно очень высокие, это не проценты и тем более не доли процентов, как думают многие.
Заменители сигарет — вейпы, низкотемпературные системы нагрева табака — насколько они снижают риски?
Пока нет адекватной статистики, все это пришло в нашу жизнь не так давно. Есть исследования, что эти системы точно повышают риск онкологии относительно тех людей, которые не курят. Так что идея бросать курить через курение чего-то другого — плохая, это не очень помогает. Плюс есть риск так называемого двойного курения, когда люди потребляют и парилки, и обычные сигареты — это самый плохой вариант для здоровья. Лучшее, что можно сделать курящему человеку, — бросить эту привычку прямо сейчас.
Алкоголь — это, потенциально, рак печени?
Пищевода, ротоглотки, желудка, толстой и прямой кишки. И печени в том числе, да. Но в первую очередь это опухоли ротовой полости: гортани, глотки, носовых пазух — вот этой зоны.
Процент онкологии, связанной с алкоголем, такой же, как у курильщиков?
Нет, однозначно ниже.
Родственники, болевшие онкологией в анамнезе, — серьезный фактор риска?
Смотря какой онкологией. Рак легкого — это курение, родственники там особой роли не играют. Если мы берем рак молочной железы, яичников, толстой и прямой кишки — риски повышаются. Если в семье было хотя бы два случая рака поджелудочной железы, риски заболеть примерно в пять раз выше, чем в среднем по населению.
Дают ли онкологи какие-то рекомендации по питанию?
Максимально скучные, никаких секретов. Меньше красного мяса, особенно обработанного — сосиски, бекон и так далее. Ограничить алкоголь, а по возможности исключить. Отказ от курения. Больше овощей, больше фруктов. Снижать избыточную массу тела. Всё.
Избыточная масса тела ведет к онкологии?
Да, есть несколько механизмов, как ожирение ведет к большому количеству опухолей. К тому же раку молочной железы, матки и так далее. То есть ожирение — это фактор риска не только с точки зрения сердечно-сосудистой системы, но и с точки зрения онкологии.
А что не так с красным мясом?
Исследования показали, что при избыточном потреблении красного мяса риски рака толстой и прямой кишки возрастают примерно в полтора-два раза.
Что такое «избыточное»?
Свыше 500 граммов за 7 дней. Скрепя сердце это говорю, потому что сам очень люблю мясо. Но формально вот так — не более двух полноценных приемов в неделю.
Беседовал Чермен Дзгоев