Точка зрения. Интервью с офтальмохирургом Кириллом Першиным о современных методиках исправления зрения и инновациях медицины

Все мы помним, как раньше проходило обследование у офтальмолога: нужно было читать строчки с буквами, закрыв один глаз, и смотреть в щелевую лампу. Однако диагностика зрения ушла далеко вперед. Расскажите, пожалуйста, что проверяют врачи сегодня? 

Офтальмология — пожалуй, единственная отрасль в медицине, где можно напрямую увидеть живые ткани в процессе работы. Глазные среды прозрачны, и через них видны сосуды, нервная ткань, сетчатка. Сегодня при обследовании мы можем измерить более 100 параметров зрительной системы.Причем вся диагностика безболезненная, к ней не надо специально готовиться. Единственный момент — иногда требуется расширение зрачка, для этого в глаза капают специальные капли, и некоторое время человек видит хуже. 

Перечень обследований зависит от особенностей конкретного пациента и от наших целей. Глазная хирургия очень технологична, применяется множество разных имплантов, дополнительных приспособлений, которые позволяют улучшить зрение. Чем более точную диагностику мы проведем, тем лучше будет эффект от операции.

С какими современными диагностическими приборами вы работаете? 

Сегодня существует много уникального оборудования. Например, есть бесконтактный прибор OCT (оптическая когерентная томография), который позволяет с высокой частотой сканировать сетчатку. Мы можем увидеть все ее слои в высочайшем, микронном разрешении. Это быстрое исследование позволяет осмотреть задний отрезок глаза, зрительный нерв, определить, есть ли атрофия, рассчитать ее площадь. И что особенно важно — все зафиксировать, чтобы в перспективе сравнить результаты исследования и сразу увидеть, есть ли ухудшение или все стабильно. Можно исследовать и переднюю поверхность глаза, роговицу, вплоть до клеток: посчитать их количество, определить, где они находятся, какую форму имеют, как функционируют. 

Есть суперсовременный компьютерный топограф, который позволяет изучать поверхность роговицы. Обычные приборы измеряют три-четыре параметра, на их основании достраивают математическую модель органа, и по ней мы можем судить о форме. Современные топографы позволяют сделать миллион измерений и увидеть реальную поверхность, составить топографические карты, которые покажут толщину роговицы в любой точке, кривизну, высоту и так далее. 

Интересно, что принцип действия прибора основан на триангуляции — измерении одного показателя с помощью не менее трех методов. Так же работают навигаторы GPS. Как они определяют местоположение абонента на Земле? Ваш сигнал должны зафиксировать не менее трех спутников. И они это делают довольно точно, хотя находятся в космосе, — с такого расстояния ошибка бывает плюс-минус метр. Теперь представьте, что у нас роговица, здесь ошибка измерения — это уже микроны. 

Как часто нужно проходить профилактическую диагностику зрения? 

В молодом возрасте, если нет проблем со зрением, достаточно посещать офтальмолога примерно раз в три года. Если есть нарушения рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм), то лучше показываться раз в год. А после 40 лет ежегодная проверка зрения обязательна, так как начинаются изменения тканей. Раньше это называлось «возрастная дальнозоркость», сегодня есть красивое слово «пресбиопия». Она неизбежна, как смерть и налоги, — так шутят коллеги. 

Что происходит с глазом при пресбиопии?

Пресбиопия — неспособность глаза фокусироваться на близкое расстояние — постепенно развивается у всех. Бывает, что человек после 45 лет не носит очки для близи, но это не значит, что у него идеальное зрение. Просто есть какие-то другие особенности, например близорукий астигматизм, или анизометропия — один глаз немного близорукий, другой нет, — человек просто об этом не знает. Поэтому после 40–45 лет осмотр у офтальмолога должен быть регулярным. Кроме того, возрастает риск развития серьезных возрастных проблем: катаракты, глаукомы, заболеваний сетчатки. Эти заболевания зачастую развиваются бессимптомно, выявить их на ранних стадиях помогают плановые проверки зрения. 

Раньше проблемы со зрением решали с помощью очков, потом появились линзы. Сегодня все чаще люди выбирают лазерную коррекцию зрения. Расскажите, в чем ее суть? Что происходит за 15 минут операции, после которой человек со зрением –10 получает 100% зоркость?

Примерно до 1970-х годов в мире работало всего несколько рефракционных хирургов, которые с помощью инновационных методов помогали пациентам исправить дефекты зрения и снять очки. Одним из таких избранных людей был Святослав Николаевич Федоров. Он разработал, научно обосновал и стандартизировал метод кератотомии — первый массовый метод коррекции зрения. Конечно, по сегодняшним меркам, это все равно что ездить на машине начала ХХ века. Сейчас не слишком комфортно, но тогда было очень круто. И без тех машин не появились бы современные. То же самое и с кератотомией — благодаря тому, что был разработан и внедрен этот метод, впервые рефракционная хирургия стала массовой, появились критерии оценки качества, начали развиваться и диагностические приборы, и сами виды воздействия. Неудовлетворенность результатами привела к тому, что у нас сейчас есть эксимерные, фемтосекундные лазеры и другие современные технологии. 

То есть с тех пор развились технологии, а основные принципы лазерной коррекции остались?

Да. Смысл операции в том, чтобы изменить кривизну поверхности роговицы. Она работает как линза: мы плохо видим вблизи из-за того, что световые лучи преломляются не в центре сетчатки, а в плоскости за ней. У близорукости обратный принцип — свет проецируется в плоскости перед сетчаткой. Главная задача лазерной коррекции зрения — изменить преломляющую силу роговицы так, чтобы свет фокусировался строго в центре сетчатки. Сначала такого эффекта добивались с помощью насечек, — роговица уплощалась. Но на результат операции влияло много дополнительных факторов — насколько точно удалось сделать насечки, как прошел процесс заживления и так далее. 

Какие современные технологии применяют для лазерной коррекции зрения?

Сегодня используется эксимерный лазер — это космические технологии. Он не делает насечки, а испаряет часть роговицы, тем самым меняет кривизну ее поверхности и исправляет зрение. Сначала была ФРК (фоторефракционная кератэктомия) — когда выравнивалась поверхность роговицы. Процесс заживления занимал три-четыре дня, могли быть неприятные ощущения, слезоотделение, а послеоперационный период мог растянуться на месяцы. Потом появился LASIK — новая технология, при которой вмешательство проводится на внутренних слоях  роговицы. C помощью специального хирургического инструмента врач формирует роговичный поверхностный лоскут — он как крышечка толщиной всего в 100 микрон. Врач сдвигает лоскут, выпаривает необходимый объем следующих слоев роговицы, а затем «крышечка» возвращается на место. 

Процесс заживления занимает всего несколько часов, на следующий день человек уже хорошо видит. Сегодня роговичный лоскут научились формировать фемтосекундным лазером, что позволило выйти офтальмохирургии на новый уровень.

А есть еще более продвинутая методика — Custom Vue (или «Супер-ЛАСИК»). Дело в том, что качественная характеристика зрения — это не только острота, существует много дополнительных параметров, например контрастность или способность видеть при разном освещении. Custom Vue учитывает все особенности глаза, рельефа роговицы — на основе как раз тех точных исследований, о которых я рассказывал. То есть можно не только улучшить зрение, но также исправить некоторые другие дефекты.

Всем ли показана лазерная коррекция зрения? 

Человек сам решает — носить ли ему очки, подобрать контактные линзы или пойти на коррекцию. Но бывает, что выбора нет, и зрение можно исправить только хирургическим путем. Например, если один глаз –2, а другой –10, то нет таких очков, которые помогут хорошо видеть. А контактные линзы, например, пациент не носит, так как у него аллергия. Тогда операция проводится по медицинским показаниям.

Какие есть альтернативы для тех, кому нельзя делать лазерную коррекцию зрения, помимо ношения очков и линз? 

Есть факичные линзы, которые имплантируют внутрь глаза. Кстати, появились они опять же благодаря Федорову. Иностранные компании, которые сейчас занимаются выпуском этих линз, купили у нас патент в 1980-х годах. Принцип такой: через самогерметизирующиеся маленькие разрезы на роговице линза при помощи специального инжектора вводится внутрь глаза в скрученном состоянии, а потом хирург специальными инструментами ее расправляет и располагает на нужном месте. По сути, это своего рода контактная линза, которая постоянно находится внутри глаза. 

Имплантация факичных линз считается полостной операцией, делается по показаниям и требует дальнейшего наблюдения. То есть пациент с такой линзой, даже если у него нет жалоб, ежегодно должен наблюдаться у врача, потому что в зрительной системе с возрастом происходят изменения. Преимущество этой операции в том, что она обратима, то есть факичную линзу можно и удалить, если нужно, и заменить.

По данным ВОЗ, в мире около 2,2 млрд человек имеют нарушения зрения. Из них 94 млн страдают катарактой. Почему появляется это заболевание и чем оно опасно?

Катаракта — это не заболевание, а возрастное изменение тканей глаза. Хрусталик растет всю жизнь, находясь в замкнутом пространстве (капсуле). С возрастом хрусталик перестает быть эластичным, зрение вблизи ухудшается, приходится надевать очки. Дальнейшее уплотнение ведет к потере прозрачности — по мере прогрессирования катаракты хрусталик мутнеет, постепенно перестает пропускать свет, и зрение ухудшается вплоть до полной потери. Кому-то везет больше, и прозрачность теряется по периферии хрусталика, а центр остается чистым. Человек говорит: «Мне 90, а катаракты нет». На самом деле она есть, просто не сильно влияет на зрение. А бывает, что уже в 40 лет появляется начальная катаракта, маленькое пятнышко, но оно находится в центре глаза и мешает видеть. 

То есть получается, что катаракты никому не избежать?

Да. Продолжительность жизни увеличивается, и если у нас люди начнут жить до 100 лет, то все будут прооперированы. Но операция позволяет не только устранить катаракту, но и улучшить оптику глаза. Допустим, человек всю жизнь носил очки с толстыми линзами, у него был астигматизм, никогда хорошо не видел. Потом развилась катаракта. Мы провели операцию, поставили торическую линзу, а она еще и мультифокальная, то есть человек начинает отлично видеть и вдали, и вблизи, читает без очков, да вообще про них забывает. В общем, это уникальная операция, которая позволяет не только устранить проблему, но и дать человеку то, чего он раньше не имел.

Раньше считалось, что нужно ждать, когда катаракта «созреет», чтобы ее лечить. Сейчас ситуация изменилась? 

Технологии прошлого века позволяли удалить плотный и мутный хрусталик, поэтому для эффективной хирургии катаракты было действительно важно, чтобы она «созрела». Сегодня лечить катаракту можно уже на ранней стадии, не дожидаясь ухудшения зрения. Мы исходим из качества жизни человека — если катаракта мешает, то надо оперировать. 

При операции «родной хрусталик» заменяют на искусственный — интраокулярную линзу. Может ли человек сам выбрать тип хрусталика и на что при этом нужно ориентироваться?

Искусственные хрусталики бывают разные, их выбор зависит от целей пациента. Например, водителю-дальнобойщику важно, чтобы два глаза видели одинаково и вечером фары машин, которые едут навстречу, не слепили. Читает он мало и может пользоваться для этого очками. Значит ему показана монофокальная линза с максимальным зрением вдаль. Есть мультифокальные линзы — они имеют несколько фокусов, и мозг сам решает, каким в данный момент воспользоваться. Трифокальные линзы обладают тремя диапазонами фокуса — ближний промежуток, среднее расстояние и даль. Есть много разных вариантов. Например, мы можем сделать глаза немного разными — один будет максимально хорошо видеть вдаль, а другой — немного хуже (–0,5 или –0,75). В итоге двумя глазами человек будет видеть и вдаль, и на среднем расстоянии. А если еще поставить линзы с расширенной глубиной фокуса, то он будет видеть и далеко, и близко без очков. Однако нужно помнить, что изображение воспринимается нашим мозгом. И не каждое улучшение сможем комфортно перенести. Полная диагностика, обследование и грамотный врач нужны именно для того, чтобы подобрать оптимальное решение.

А бывает так, что зрение исправили, а человек недоволен? 

Бывают разные ситуации, иногда они связаны с психологией мышления. Например, человек всю жизнь думал, что исправление зрения сделает его более привлекательным и поможет найти спутника жизни. Но операция никак не повлияла на отношения. Или такой случай: к нам обратилась одна известная актриса, у нее было зрение –8, поправили. Сначала она радовалась: все стала видеть, машину водила без очков, а потом выяснилось, что ей сложно играть на сцене. Ведь раньше она не замечала лиц зрителей!

Как вы думаете, в какую сторону будет развиваться офтальмологическая хирургия?

Операции становятся все более массовыми: например, высококлассный хирург проводит более 1000 операций в год, тогда как в других сферах врач делает 50 операций, и считается, что это много. В офтальмологии очень быстро внедряются новые технологии: появилась новая линза — и через полгода их уже тысячи установлены. А ведь запуску предшествуют серьезные исследования, предклинические, клинические испытания и так далее.

А что будет со зрением людей в будущем? Ведь сегодня мы все время смотрим в гаджеты, начинается это уже в детстве, и нагрузка на глаза растет.

Человек вообще не был рассчитан на то, чтобы доживать до 60 лет и уж тем более читать. Это не так давно происходит. За 12 тысяч лет, в течение которых развивалась наша цивилизация, на уровне генетики ничего нового для улучшения зрения не появилось. Поэтому ученым приходится придумывать технологии, создавать импланты. Мир развивается, а вместе с ним прогрессируют и методы коррекции зрения. Так и будет продолжаться дальше — в зависимости от потребностей человека будут появляться все новые способы видеть лучше.

У методик имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом перед любыми процедурами

Беседовала Ирина Федотова