Витамин D: пить или не пить?

Строго говоря, корректнее называть витамин D гормоном. Витамины — это вещества, которые поступают к нам в организм с пищей извне (например, как аскорбиновая кислота из лимона). Гормоны же синтезируются в организме самостоятельно. А витамин D попадает и так, и так: одна его форма, D2, поступает с растительными продуктами, а D3 — с животными, но также вырабатывается под действием ультрафиолета в коже. Затем эти две формы проходят биологическую активацию и превращаются в гормон D. По мнению антропологов, «двойственная» природа витамина D объясняется его жизненной важностью: у жителей южных регионов он больше синтезируется на солнце, а в северных широтах в основном поступает с пищей (рыба, грибы, жирные молочные продукты).

Главная задача витамина D — участие в регуляции обмена кальция и фосфора, который обеспечивает рост и прочность костной ткани. Этот эффект витамина D был признан еще в 1920-х годах. С начала 2000-х стали говорить о связи дефицита витамина D с десятками заболеваний — от инфаркта миокарда до болезни Паркинсона, от эндометриоза до сахарного диабета. Как один витамин может быть таким всемогущим?

Этот гормон воздействует на работу клеток через рецепторы. Процесс несложно представить: рецептор — это замок зажигания, который запускает экспрессию того или иного гена. Гормон (в нашем случае витамин D) — ключ к замку зажигания. Нет гормона — нет ключа в замке зажигания и нет правильного метаболического процесса в клетках. И неважно, какой системе принадлежат эти клетки: сердечно-сосудистой, иммунной, нервной или какой-либо еще.

«Рецепторы к витамину D были найдены чуть ли не во всех тканях организма, что послужило поводом начать исследования его роли в целом спектре различных заболеваний, — говорит Марина Свиридонова, к.м.н., врач-эндокринолог клиники “Огни Олимпа”. — В ходе этих исследований установили взаимосвязи между дефицитом витамина D и ожирением, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, иммунным ответом, онкологическими и неврологическими заболеваниями».

Нехватка витамина D — пандемия XXI века, считает Ованес Давидян, научный сотрудник НИМЦ «Геронтология» и гендиректор фармкомпании «Авиценна». Миллиард людей в мире испытывает дефицит этого витамина, и во многом виноват образ жизни. Работа переместилась в офисы, встречи с друзьями — в рестораны. Небо мегаполисов затянуто дымкой смога, а кожу в солнечную погоду покрывает слой солнцезащитного средства (он на 95–98% блокирует синтез витамина D в коже).

Есть и географический фактор. Россиянам солнце не светит в буквальном смысле: вся страна, включая Краснодарский край, лежит севернее 35-й широты — именно она считается границей зоны, где достаточно УФ-облучения для круглогодичной выработки витамина D3. Как итог, осенью и зимой у 84,3% россиян его уровень опускается ниже нормы.

Также в группе риска:

• люди с ожирением: витамин D — жирорастворимый, и при избыточной массе тела он «оседает» в жировой ткани;
• люди старше 60 лет: с возрастом снижается способность к синтезу витамина;
• люди со смуглой и темной кожей: пигмент «блокирует» УФ-лучи;
• больные с синдромом мальабсорбции, у которых нарушена всасывающая способность кишечника;
• люди с почечной недостаточностью и заболеваниями печени;
• беременные женщины.

Уровень витамина D оценивается по анализу крови. Российская ассоциация эндокринологов предлагает следующую классификацию:

• 30–100 нг/ мл — адекватный уровень;
• 20–30 нг/ мл — недостаточность витамина D;
• 10–20 нг/ мл — дефицит витамина D;
• Ниже 10 нг/ мл — выраженный дефицит.

При этом целевые значения — от 30 до 60 нг/мл. Эти нормативы установлены после анализа результатов многочисленных исследований, в которых изучались риски переломов и падений (они возрастают при дефиците витамина), гормональные параметры и характеристики костной ткани, отмечает Марина Свиридонова.

В детстве это типичные проявления рахита: костные деформации («башенный» череп, дугообразно изогнутые длинные кости ног, реберные «четки», деформация грудной клетки и другие). У взрослых тяжелый дефицит витамина D может проявляться повышенной ломкостью костей, болями в костях и мышцах, мышечной слабостью и склонностью к падениям.

И дефицит, и недостаток витамина D проявляются в виде утомляемости, говорит Ованес Давидян. Установлена связь дефицита с развитием депрессии. Витамин D участвует в процессе выработки серотонина, а это важнейший нейромедиатор системы вознаграждения мозга, проблемы с которым приводят к депрессии.

Да, это значится в клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов и соответствует стандартам зарубежных медицинских сообществ. Круглогодичный прием нужен и взрослым, и детям. В наших широтах солнца зимой так мало, что витамин D почти не вырабатывается на солнце. Добрать суточную норму с пищей, скорее всего, не получится: в основном витамин содержится в рыбе, причем в дикой. Для сравнения: в порции дикого лосося — до 1000 МЕ витамина, а в выращенном на ферме — 250 МЕ. Чтобы получить суточную норму, придется съесть четыре куска рыбы.

Точка зрения, представленная в различных клинических рекомендациях, — нет. «Всеобщий скрининг на дефицит витамина D — дорогостоящее начинание, его целесообразность не доказана. Поэтому скрининг предлагается проводить только среди групп лиц с повышенным риском дефицита витамина D. При лабораторном подтверждении дефицита назначаются лечебные дозировки», — объясняет Свиридонова.

Однако Давидян считает, что анализ на витамин D должен войти в ежегодный план диспансеризации. Пока же контроль за его уровнем остается ответственностью пациента. По мнению эксперта, сдавать анализ следует минимум раз в год, чтобы вовремя корректировать дозировку препарата: «Каким бы прекрасным ни был витамин D, самопроизвольный прием и бесконтрольное назначение необходимо пресекать. Прием должен происходить под контролем лечащего врача: он проверит уровень витамина D в крови, при необходимости проведет другие исследования и даст четкие рекомендации по дозировке и срокам приема».

Безопасной верхней границей считается уровень 100 нг/мл в крови. Дальше витамин D может стать токсичным: под его влиянием возможно повышение кальция в крови и образование камней в почках. Именно поэтому не следует самостоятельно и без сдачи анализа принимать лечебные дозы. Профилактическая дозировка признана безопасной, за исключением редких ситуаций: у пациентов с туберкулезом, саркоидозом, хроническими грибковыми инфекциями, лимфомами и наследственными нарушениями метаболизма витамина D.

Недавно в научном журнале NEJM вышла статья о том, что прием витамина D не предотвращает переломы костей. Это вызвало волну публикаций в СМИ с заголовками о бесполезности витамина. «Для более или менее вдумчивых врачей результаты данного исследования большого интереса не представляют. В него принципиально не включали пациентов с ранее выявленным дефицитом витамина D, поэтому в изучаемой популяции его средний уровень оказался в норме (30 нг/мл). Неудивительно, что и положительных эффектов витамина D не обнаружили», — объясняет Марина Свиридонова.

В 2018 году в New York Times вышло расследование о профессоре Майкле Холике, главном исследователе и популяризаторе витамина D в мире. Издание уличило ученого в конфликте интересов и получении миллионных грантов от фармкомпаний. Ованес Давидян считает, что выступление против Холика инициировано так называемой «биг фарма» — мировыми фармацевтическими гигантами, «которым не понравилось, что пациенты стали отдавать предпочтение профилактике и тратить меньше средств на прием лекарственных препаратов».

В то же время нельзя отрицать, что исследования витамина D нередко финансируются фармкомпаниями и медицинскими холдингами. Например, единственное масштабное измерение уровня витамина D у россиян, которое мы упомянули выше, проходило при поддержке известной сети биохимических лабораторий.

Так или иначе, вопросу о связи между дефицитом витамина D и различных заболеваний посвящено больше 100 тысяч научных публикаций. И хотя не все исследования обладают достаточным уровнем доказательности, в зарубежных и российских гайдлайнах положительные эффекты витамина D на самые разные системы и органы признаны, пусть и с осторожными замечаниями о необходимости дальнейших исследований.

Автор: Ольга Хардина