Реабилитолог Дмитрий Кухно: Мы используем даже самый маленький шанс

Светлые стены, стол у окна, книжный шкаф и макет позвоночника на полке: маленький кабинет главврача центра «Три сестры», одной из ведущих реабилитационных клиник Москвы, вмещает минимум вещей и много зимнего солнца. Дмитрий Викторович прикрывает окно, чтобы резкий свет не мешал разговору, садится и с улыбкой поправляет очки в тонкой оправе.

За пять лет своей работы он превратил центр «Три сестры» в передовую реабилитационную клинику, к специалистам которой с большим вниманием относятся в медицинском сообществе. Для этого ему самому пришлось пройти путь длиной более двадцати лет. Второе образование, ординатура, работа в американском госпитале и стажировка в «Сестрах Кенни» — реабилитационном институте США — в итоге и привели его в «Три сестры». Уже несколько лет он живет в Москве и успешно внедряет западные восстановительные методики в практику российской реабилитации, а еще любит рыбалку и Валдай — говорит, что природа там напоминает ему Америку, куда Дмитрий Викторович всегда рад слетать на очередную медицинскую конференцию. Для него такие поездки — не только повод обсудить важные вопросы с коллегами, но и возможность снова увидеть страну, за годы ставшую домом. Правда, надолго центр «Три сестры» он не оставляет: этот проект сейчас тоже его дом, который требует внимания, любви и ответственности.

В «Трех сестрах» у каждого пациента по 6 часов реабилитационных процедур в день — этого требуют американские стандарты, многим из которых главный врач продолжает следовать. При этом в Германии с пациентами занимаются только 2 часа, а в Англии — всего лишь 40 минут в день.

— Мы не даем нашим пациентам расслабляться. Они все время занимаются один на один с физическим терапевтом, поэтому восстанавливаются быстрее и эффективнее, — рассказывает Дмитрий Викторович. — Можно сказать, что здесь и в Америке реабилитация сильнее, чем в Европе, именно благодаря количеству часов персональной работы со специалистом.

За каждым из тех, кто проходит реабилитацию в «Трех сестрах», закреплена собственная команда, для которой восстановление пациента — настоящий проект с задачами, целями и оцифрованными результатами.

[blockquote]Знания реабилитолога — это знания сразу нескольких докторов. Процентов сорок неврологии, процентов двадцать — общей медицины, десять — урологии, еще десять — травматологии и так далее[/blockquote]

— Цели мы ставим на неделю, и они всегда реалистичные — это то, чего человек действительно может достичь: перевернуться и сесть в кровати, заново научиться одеваться, концентрировать внимание, готовить еду, самостоятельно справляться с гигиеной, — продолжает Дмитрий Викторович. — Так вперед, по чуть-чуть, и выстраивается это «дерево»: система реабилитации, которая должна максимально приблизить человека к самостоятельности.

СВы заинтересовались реабилитацией в Америке?

Да. До этого я работал общим хирургом в больнице скорой помощи в Донецке.

СКак вы оказались в США?

А в Америку я уехал в девяностые. Когда развалили больницы и в принципе все, что только можно было развалить, абсолютно ни у кого не было денег — не на что было существовать. Так что экономический выбор у меня был небольшой: либо оставить профессию и идти заниматься бизнесом, как многим тогда диктовала жизнь, либо же как-то сохранить специальность и уехать. Я выбрал последнее, и в 1992 году уехал в США, а обратно вернулся около пяти лет назад по семейным обстоятельствам.

СА что насчет советской реабилитологии? Она вообще существовала?

В СССР реабилитации как таковой не было, было только санаторно-курортное лечение. После травмы человек проходил врачебно-трудовую экспертную комиссию, ему ставили инвалидность и сразу же о нем забывали. Потом уже ему предлагалась поездка в санаторий, и он должен был ехать, если вообще мог. А самих реабилитационно-восстановительных отделений у нас не существовало. При этом после хирургического вмешательства человек часто может возвратиться к труду, но ему необходимо вернуться и функционально, то есть вернуть наибольшее количество прежних навыков. Здесь и помогает реабилитация.

[blockquote]У людей выясняли, чем они занимались до травмы: если раньше человек работал плотником, его пытались вернуть к жизни посредством базовых занятий этой работой в условиях госпиталя[/blockquote]

СА можете объяснить, кто вообще такой врач-реабилитолог? 

Знания реабилитолога — это знания сразу нескольких докторов, пять-шесть специальностей в одной. Процентов сорок неврологии, процентов двадцать — общей медицины, десять — урологии, еще десять — травматологии и так далее. То есть можно, конечно, иметь нескольких врачей, но для пациента это сложно: получается, что он должен обойти их всех, чтобы получить комментарий по поводу своего состояния, которое включает много специфических проблем. Для этого и существует наша специальность. Так что получается, что терапевт — общий врач здорового человека, а реабилитолог — врач человека с ограниченными возможностями. Реабилитация тем и интересна, что сочетает в себе множество всего — и хирургию, и медицину, и какие-то философские вещи.

СИ когда в России появились первые отделения реабилитации?

Они начали появляться около 5–7 лет назад — довольно поздно. Дело в том, что для того, чтобы реабилитация работала, нужен мультидисциплинарный подход: пациентом должна заниматься команда разнопрофильных специалистов, которая состоит из реабилитологов, психологов, физических терапевтов, эрготерапевтов, афазиологов, психологов. А в российской сетке некоторые нужные дисциплины даже не были прописаны, например, та же эрготерапия. Этому просто-напросто не учили.

СА как сейчас обстоят дела в отечественной реабилитологии? 

На реабилитологов и сопутствующих специалистов по-прежнему не учат. Но сейчас Галина Иванова, главный российский специалист по медицинской реабилитации, существенно сдвинула дело с мертвой точки. Обычно я критично отношусь к чиновникам, но она большая молодец и заслуживает уважения. Она разрабатывает программу подготовки специалистов, стандарты отделений, фазы реабилитации — это очень важно.

СА что насчет США? Сколько лет американской реабилитации?

Там-то дело происходит давно: история реабилитации в США началась после войны. Многие солдаты возвращались ранеными — это и взрывные ранения, и ампутации… По возвращении они попадали в госпитали, которые назывались «госпиталями скуки», потому что молодые люди находились там по несколько месяцев безвылазно. И вроде бы все хорошо: у него здоровое сердце, здоровые почки, раны зажили, но он просто-напросто не может заново начать двигаться после долгих недель в больнице, и поэтому его не отправляют домой. Тогда врачи стали думать, что же нужно сделать, чтобы как можно быстрее вернуть человека к самостоятельной жизни. Начали появляться новые специальности, которые помогали восстановить двигательную активность и мобильность пациента — например, физическая терапия.

СИ как это заработало на практике?

У людей выясняли, чем они занимались до травмы: если раньше человек работал плотником, его пытались вернуть к жизни посредством базовых занятий этой работой в условиях госпиталя. Потом к физической терапии присоединилась так называемая «дневная рутина», то есть все то, чему мы учимся в детстве: одевание, умывание, прием пищи и прочее. После черепно-мозговой травмы это в мозгу слетает, как будто стирается, и нужно всему учиться снова. Либо же тогда, когда у пациента появился какой-то анатомический дефект — ампутация, парез, паралич одной части тела. Человек учится управляться при помощи одной здоровой части. Вернуть ему базовые навыки и помогает эрготерапия.

СА здесь, в «Трех сестрах», вы тоже делаете что-то подобное?

Конечно. Как только человек начинает выполнять какие-то вещи, которые он выполнял раньше, мы стараемся по возможности смоделировать для него рабочую среду. Музыканту — музыкальный инструмент, компьютерщику — клавиатуру и прочее. Но обычно у нас в основном острая реабилитация: как только пациент начинает быть более-менее самостоятельным, он выписывается домой.

СНо как вы понимаете, что пациента можно выписывать? Кажется, что прогресс в реабилитации трудно оценить, особенно после тяжелых травм.

На самом деле реабилитационный прогресс вполне поддается оценке. Мы используем шкалу функциональной диагностики FIM (Functional Independence Measure. — Прим. ред.). Медицинское сообщество испробовало много вариантов, но в итоге большинство зарубежных реабилитационных учреждений используют именно ее. Она не такая громоздкая, как остальные, и, если можно так сказать, чувствительная.

СВ каком смысле «чувствительная»?

Она измеряет именно то, что ты хочешь измерить: функции самообслуживания, перемещения, социальные функции, сам ход реабилитации. Всего в ней 18 пунктов. Есть еще расширенная шкала — там 36 пунктов, и она в последнее время используется для людей с черепно-мозговой травмой. Там очень много когнитивных моментов: память, калькуляция, выражение эмоций и прочее, за чем необходимо наблюдать.  

СИ какие критерии оценки по такой шкале?

Все оценивается от нуля до семи. Проще говоря, ноль — шкала не используется, один  балл — у человека два помощника, два балла — один помощник, три балла — пациент действует без помощника, но с подсказками. Если мы ставим пять и выше, то человек может сам жить дома в модифицированной среде и с минимумом помощи. Семь — полное выздоровление. Эти оценки позволяют нам оцифровать результат реабилитации, то есть оценить состояние пациента объективно. Мы все сопровождаем тестами, выясняем, как человек действует, как ему будет безопаснее, и, если ему нужна помощь, узнаем, в чем и сколько.

[blockquote]У нас есть специально оборудованный под городскую среду коридор, называется «Легкая улица», где мы можем провести тесты на ориентацию и дать развернутый ответ на то, насколько человек функционально адекватен, самостоятелен и безопасен для самого себя[/blockquote]

СМожете привести какой-нибудь пример таких тестов?

Вы наверняка видели объявления вроде «пропал человек, помогите найти» — особенно часто такое случается с пожилыми людьми после инсульта, при Альцгеймере, деменции. Человек выходит из дома и не может вернуться, так как не удерживает в памяти ориентиры и теряется. Здесь у нас есть специально оборудованный под городскую среду коридор, называется «Легкая улица», где мы можем провести тесты на ориентацию и дать развернутый ответ на то, насколько человек функционально адекватен, самостоятелен и безопасен для самого себя. При оценке разных параметров мы и можем увидеть весь прогресс. При этом в зависимости от состояния человека в каких-то функциях мы ожидаем быстрого прогресса, а в других знаем, что все будет идти медленно. И если в течение двух недель этот ожидаемый быстрый прогресс не происходит, мы задаем вопрос всей команде специалистов: почему так? Что такого происходит, чего мы не видим? И FIM часто помогает получить ответ.

СНаверное, и в контакте с родственниками шкала помогает?

Мы в любом случае даем каждому развернутый ответ. Шкала позволяет родным визуализировать то, что происходит с пациентом, понять, что вообще собой представляет реабилитационный прогресс. Вот мы скажем им: «наступило динамическое улучшение». Что это такое? А тут все конкретно и по пунктам — в чем прогресс, в чем проблема, над чем надо работать. Думаю, что в конце концов вся Россия придет к FIM, так как такая шкала и удобнее, и понятнее. К тому же важно, чтобы все медицинское сообщество говорило на одном языке.

СКогда вы внедряете какие-то новые медицинские разработки, вы сталкиваетесь с бюрократическими проблемами?

Нет, потому что Ассоциация реабилитации еще развивается. Пока что нет никаких общих стандартов и требований Минздрава. Но даже тогда, когда такие требования появятся, мы будем соответствовать им юридически, а шкалу FIM оставим для внутреннего пользования.

СНесмотря на то что стандартов и программ подготовки нет, вы же должны откуда-то брать специалистов. Как это происходит? Вы обучаете новичков?

Если к нам приходит доктор — а чаще всего идут неврологи,—  знаний из других областей медицины у него нет. Здесь он доучивается, его консультируют специалисты смежных специальностей: кардиологи, урологи. Но когда реабилитолог работает у нас некоторое время, он уже гораздо реже обращается за консультацией к коллегам. Он сам справляется с менеджментом сахара, артериальным давлением, уровнем холестерина, следит за осложнениями хронических заболеваний, которые появляются после травм, — в общем, обрастает знаниями. Что касается физических терапевтов, которых сейчас называют кинезиотерапевтами или инструкторами ЛФК, мы тоже учим их сами. К нам приходят ребята из физкультурных институтов или других учебных заведений, где изучают анатомию и движение. Для них мы приглашаем зарубежных специалистов и проводим тренинги на нашей базе. Мы с удовольствием отправляли бы специалистов на стажировки в США и Европу, у нас есть там все контакты для организации обучения. Но для этого нужен хороший уровень английского. К сожалению, немногие владеют им на достойном уровне. С эрготерапией, которой в России пока нет, то же самое. Какой-то специальной школы реабилитации, в которую можно пойти учиться комплексно, в России пока нет.

СА в чем отличие между вашим подходом и американскими стандартами?

В «Трех сестрах» мы полностью берем американские протоколы реабилитации. Разница в том, что мы частный центр, а в Америке вся система завязана на системе страхования. Например, у нас пожилой человек с инсультом. По всем данным, в его состоянии, следуя правилам доказательной медицины, у него в результате терапии есть всего 15% на успех. Что делает американский врач? Он звонит в страховую. Где, скорее всего, скажут: слишком мала вероятность успеха, стоит дорого, мы это лечение не оплатим, зато покроем содержание в немобильном состоянии в доме престарелых. А мы будем использовать любой, даже самый маленький шанс. Потому что статистика дает точное, но усредненное знание. А каждый человек уникален, может, он попадет в эти 15%?

СПомимо профессионализма и нужной базы, какой для вас главный критерий при выборе будущих сотрудников центра?

Коммуникабельность, способность учиться, способность к самокритике. Чем больше человек знает и чем более он профессионален, тем более он самокритичен.

СВы самокритичны?

Да! Я никогда не боюсь сказать: «Я не знаю, позовите кого-то еще». Я всегда буду рад, если мне кто-то расскажет и покажет то, чего я не могу. Потому что учиться нужно уметь — это понимаешь уже потом, когда начинаешь работать.

СНо при этом у всех бывают ошибки. Как вы с ними справляетесь, если они случаются?

Мы их анализируем. У нас позиция какая: мы разбираем вопрос и принимаем какое-то решение для того, чтобы ошибка не произошла снова. Ни о каком наказании речи не идет. Есть казусы, да, и есть стечения обстоятельств: скажем, человек упал. Как бы ты ни старался обезопасить все вокруг, стопроцентной гарантии нет — ты просто намного уменьшаешь шанс падения по сравнению с другими учреждениями. Но это случается. Гарантировать, что человек не упадет, — это держать его в кровати, чтобы он не вставал. Но в реабилитации нужна максимальная самостоятельность, для прогресса пациент должен стараться держать себя у самой черты. Поэтому мы разбираем ситуацию, смотрим на ключевые моменты, определяем, где был мисменеджмент или другой фактор, а потом стараемся его изменить.

СНе секрет, что в частных реабилитационных центрах находятся как очень обеспеченные люди, так и те, кто получил квоту или спонсорскую помощь. Сталкиваетесь с какими-то капризами?

Я даже не думал об этом. У нас это не то чтобы закрытая вещь, но персонал обычно просто не знает таких подробностей. Иногда, конечно, мы натыкаемся на капризы некоторых пациентов. Но я обратил внимание, что требовать больше начинают те, кто проходит реабилитацию по квотам. Оно ему не надо, но хочется, потому что наконец-то дорвались. Мы объясняем, что все максимально нужное уже делаем, и люди соглашаются. На самом деле у нас мало жалоб. Мы стараемся для них, и люди это понимают — понимают эмоции и честность. В отличие от государственных учреждений, у нас совсем другая философия. Там же как: вот поступила тысяча рублей на пациента, и если я все эти деньги потрачу на его лечение, то у меня не будет зарплаты. У нас же наоборот: если человек платит тысячу рублей, мы стараемся дать ему гораздо больше, чтобы потом он вернулся к нам или рассказал другим, как у нас хорошо. Но на самом деле я всегда рад жалобам, потому что, если они есть, я всегда знаю, что происходит. Если жалоб нет, я начинаю думать, будто что-то может идти не так. Слишком тихо. Тогда приходится отправляться на разведку, делать мини-аудит.

[blockquote]Один мой учитель, шведка, которая сорок лет проработала с травмами, однажды ответила на мой вопрос о нейролептиках для пациента так: «Он буянит, но и дети тоже плачут. Относитесь к нему как к ребенку»[/blockquote]

СИсходя из вашего опыта в США, вы видите какую-то разницу менталитетов, которая влияет на процесс реабилитации?

Люди одинаковые. Мы все, особенно в любви и страдании, равны по своей природе. Там, в Америке, вас ждут такие же Веры, Сергеи, Иваны, как и здесь. Но есть один интересный момент: там докторам доверяют больше. Мой учитель, заведующий кафедрой реабилитации в Миннесотском университете, говорил: «Если ты хорошо осмотрел пациента, ты увеличил вероятность его выздоровления на пятьдесят процентов». Здесь, в российском обществе, в связи с большим недоверием к официальной медицине сильно развита медицина народная. Иногда люди хотят ставить пиявки, верят еще в какие-то вещи. Мы понимаем, что это довольно далеко от доказательной медицины, но и эффект плацебо никто не отменял.

СА что самое сложное в работе над реабилитацией больных?

Иногда люди с черепно-мозговой травмой ведут себя очень агрессивно, даже деструктивно. Естественно, чтобы успокоить такого пациента, хочется применить какие-то успокоительные препараты. Но другой мой учитель, шведка, которая сорок лет проработала с травмами, однажды ответила на мой вопрос о нейролептиках для пациента так: «Он буянит, но и дети тоже плачут. Относитесь к нему как к ребенку». И я это запомнил. Это и правда работает.

СНа мой взгляд, область реабилитации — одна из самых визуально страшных. Вы, конечно, хирург, вас ничем не удивить, но все же: как вы с этим справляетесь?

Я уже долго работаю, так что прошел эти стадии «притравки». Страшны не сами травмы, а их последствия. Но это моя специальность, я это изучаю, пытаюсь делать свою работу хорошо. Уровень эмоционального сострадания, в общем-то, такой же, как и в других медицинских специальностях. Да, путь реабилитации — это тяжелый путь, сложный путь, впереди бывает много разочарований. Но мы пытаемся донести до людей, что за них его никто не пройдет. А мы будем помогать и направлять. А эмоциональное выгорание врачей, это, что называется, same shit every day, уж извините. Здесь мы создали довольно комфортные условия работы для всех, так что стараемся, чтобы этого не было.

СКак вы думаете, у российской реабилитации светлое будущее?

Несмотря на то что реабилитология развивается гораздо медленнее, чем та же хирургия, — определенно. Это неотъемлемая часть медицины. Ведь что такое лечение? Нужно сделать человека таким, каким он был до болезни, или улучшить качество его жизни. Я рад, что частная медицина в России развивается, а государство хорошо делает, что не мешает этому. Даже поддерживает: на этот год в качестве эксперимента «Трем сестрам» выделили грант для детей — почти три миллиона рублей. Фактически нам этого хватит на десять пациентов, но надеемся, что в следующем году будет больше. Мы — одни из немногих, кто получил такую возможность.С

Записала Марина Рунович