Екатерина Кронгауз /

В поисках доктора Хауса

Каждая мать вынуждена выбирать для своего ребенка тактику лечения, но как с ней определиться, если не имеешь медицинских знаний, а врачам не доверяешь?

Иллюстрация: Corbis/Fotosa.ru
Иллюстрация: Corbis/Fotosa.ru
+T -
Поделиться:

Впервые мне пришлось всерьез столкнуться с врачами только во время беременности. Я сразу пошла к хорошему частному врачу, который посоветовал параллельно встать на учет в женскую консультацию, чтобы бесплатно получить бумаги на декрет и обменную карту. В районной женской консультации мне сообщили, что у меня предраковое состояние, а еще плохо дело с гормоном, отвечающим за интеллектуальное развитие плода. Несколько часов рыданий — и больше я к государственной медицине не обращалась. А частный врач за частные деньги, как в том анекдоте, честно говорила мне, что все у меня хорошо. А что еще нужно беременной женщине? 

Я всегда считала, что не надо обременять человека врачами и таблетками при каждом чихе. И уж тем более антибиотиками, которые впервые в жизни мне пришлось пить при воспалении легких во время второй беременности. Поэтому и педиатра я выбирала соответствующего.  

Весь первый год к Леве ходил отличный врач, работающий детским онкологом на Каширке и справедливо считающий, что большая часть стандартных детских проблем — ерунда. Когда-то он работал в Африке, поэтому при встрече с ребенком он всегда говорил: «Нормальный белый мальчик».  

На вопросы, надо ли делать пюре ребенку из свежих овощей или можно покупать баночное, он отвечал: «Вы знаете, что продают на рынке? Вы видели, откуда эти кабачки и яблоки? Ну, а компании, делающие эти баночки, проходят сотни проверок. Нет, если вам, конечно, нечем заняться, можете отбирать продукты и готовить — дело ваше». По поводу преимуществ грудного вскармливания перед молочными смесями говорил: «Вы работать собираетесь вообще? В Африке, конечно, детей за спину сажают, грудь за спину кидают и идут работать. Оно вам надо? Это раньше эти смеси из коровьего суррогата делали, а теперь отличные смеси. Но дело ваше». Плохо спит? Ну а взрослые что, все хорошо спят? Ну, и все в таком роде.  

Поскольку основная моя материнская идеология — «никакой идеологии», мне он очень подходил. Единственная проблема с этим доктором была в том, что он считал: без особого повода нельзя звонить ему в выходные и поздно вечером. Еще он считал, что на каждый чих не наздравствуешься и приезжать смотреть на каждую тревогу матери — лишняя трата времени. Он по фотографиям какой-нибудь сыпи отвечал, что это ерунда и пройдет, а это потница, а это аллергия. По телефону подробно выспрашивал про кашель и определял, что это просто кашель, а не бронхит. Все это сближало его с доктором Хаусом и очень успокаивало. 

Но «особый повод» для детского онколога и для молодой матери — понятия совершенно разные. Теперь я понимаю, что не стоило звонить ему в три часа ночи, когда 10-месячный Лева с температурой 39 лежал у меня на животе, закатив глаза, и подвывал. Теперь я более-менее знаю, что делать в таких случаях. А тогда не знала. Ему же казалось очевидным, что необязательно его будить, чтобы услышать, что надо вкатить ребенку нурофена. Ну, или он просто спросонья не очень добр. В общем, у нас слегка разладилось, и с тех пор я боялась ему звонить. А когда под Новый год у 11-месячного Левы температура 39-40 не сбивалась ни нурофеном, ни анальгином, ни водкой в течение недели, он и вовсе умудрился оказаться в отпуске и не брать трубку.  

Даже скорая помощь, которая доехала к младенцу с температурой 40,1 за 5 минут от звонка до укола, звонила с дороги и давала указания. И эта расторопность испугала меня, надо сказать, больше, чем сама температура. 

В общем, с моими представлениями о врачах и антибиотиках в тот раз пришлось распрощаться довольно быстро. Представления представлениями, а ощущение, что у твоего ребенка вскипают мозги, а сам он перестал вставать, ходить и агукать, а может только слегка привстать и тихонько выть, когда просыпается на 15 минут в день, — это неприятно. Температура прошла, а преданные представления не вернулись. 

Под новые задачи был найден другой педиатр — пожилая женщина старой хорошей советской школы из тех, что воспаление легких умеют определять на слух и стук. Она не любила антибиотики, но отдавала им должное в некоторых случаях, а в остальных предлагала всякие безопасные способы сбивания температуры, в том числе ванной и льдом на печень. Всегда приезжала послушать Леву, была очень обстоятельна, мила и напоминала мне моего собственного детского врача из районной поликлиники. К сожалению, что-то там приключилось с ее сыном, на долгое время ее отправили сидеть с внуком на дачу, и она выпала из нашей жизни. 

Дальше были эксперименты с районными педиатрами из поликлиники, с какими-то советами знакомых.  

И вся стройность моих представлений о взаимодействии с детским здоровьем рассыпалась. Не так, как у одной моей подруги, которая умудрялась лечить ребенка одновременно гомеопатией, волшебницей, антибиотиками и народными средствами, но как-то похоже.  

Я знаю, что нет ничего живее и яростнее, чем спор о том, делать ли детям прививки. Защитники обеих сторон испытывают столь сильную взаимную ненависть, что, кажется, запретили бы противникам вообще иметь детей, дай им волю, потому что без всяких шуток считают друг друга убийцами.  

Я завидую тем, кто истово придерживается любой из сторон. Я с интересом читаю горячие дискуссии фанатов грудного вскармливания до 5 лет и гомеопатии, но не имею по этому поводу никакого мнения. А есть ведь еще остеопаты. И ведь если во все это верить, то как-то легче справляться хотя бы с собственным незнанием. Что-то происходит, и ты бежишь за белым шариком — это не лишает тебя тревоги за больного ребенка, но хотя бы приглушает страх, что ты должен что-то сделать и не знаешь что. 

Главная моя проблема в том, что теперь я никому не доверяю или не нашла еще того, кому могу доверять, а это самое худшее, что может случиться в отношениях с врачами. Потому что с врачами, как с автомеханиками: каждый следующий считает, что предыдущий все испортил, — и надо просто один раз определиться, кому из них ты веришь. А я вместо этого любую врачебную инструкцию оцениваю самостоятельно. Сама решаю, стоит начать антибиотики или нет. Брать выписанные капли или пока пренебречь. Лечить ли кашель компрессом из картофельных очисток, как делала моя бабушка, или мороженым, как делают англичане. Вызывать сейчас врача или обойдется.  

Я понимаю, что это довольно опасная стратегия, потому что мои медицинские познания ограничиваются стандартным набором медицинских сериалов. Но как еще поступать людям, не имеющим четких медицинских взглядов?

Комментировать Всего 22 комментария

Как поступать - слушать сначала сигналы ребенка, а потом - сигналы себя. Я верю в материнскую интуицию. Любое врачебное мнение - частное, и оно - не чистое мнение, а итог инфраструктуры, в которой функционирует врач. Поэтому если компания, производящая смеси, вывозит врача в Турцию, то, конечно, смеси просто отличные.

Про прививки - страшно сложная тема. Я поняла, что ничего не понимаю и не могу разобраться и сделала ребенку все прививки согласно расписанию.

Да, но не всегда есть, что услышать внутри себя. В каких-то случаях, когда нет никакой позиции, типа прививок - нечего слушать. Или про капли в нос. Или про сиропы

Эту реплику поддерживают: Светлана Кузнецова

...страх, что ты должен что-то сделать и не знаешь что

придется, Катя, к этому привыкать: о детях, даже взрослых, у матери остается постоянная почти тревога, когда "нужно что-то делать, и не знаешь что".

Я знаю только одну мать, которая говорит, что не боится за своих уже взрослых детей. Только одну.

1. Нет идеальный врачей.

2. Мне кажется, что современная женщина, имеющая среднее образование, доступ к интернету, здравый смысл и желательно опыт ( не первый ребенок) вполне может руководиться собственным чутьем в плане медицинских вопросов вокруг в общем здорового ребенка с банальными детскими заболеваниями. 

3. Какого врача выбирать - зависит от Вашего уровня комфорта. Конечно, он не должен быть откровенным жуликом, и должен быть доступен ( лично или через партнеров ) 24 часа в день семь дней в неделю.

вот женщина со средним образованием, имеющая доступ к интернету и сама решающая что пить а что не пить - нет хуже зверя во вселенной для врача. 

Сама решающая что пить

Совершенно ничего страшного. Надо просто привыкнуть к мысли, что пациент - это взрослый, дееспособный человек, который несет ответственность за свою жизнь и свое здоровье сам. Я , как врач, могу рекомендовать что пить или не пить, но я не могу и не хочу решать за него. 

Если он не следует моим рекомендациям, но почему то ходит ко мне опять - я буду готов терпеть это до определенного предела, за которым просто укажу на дверь и порекомендую найти себе другого врача.

Элементарно, дорогой Ватсон.

Я с Вами не совсем согласен, коллега. То, о чем Вы говорите - это та позиция, которая диктуется скорее прокурорским надзором, нежели врачебным предназначением. Врач - это третья сила, между болезнью и пациентом, решать, чем будет лечится больной - его задача, а не интернета. 

Давая бумажку с информированным согласием на лечение, в которой пациент расписывается, Вы снимаете с себя ответственность, что, конечно, хорошо для Вашей семьи и зарплаты, но отвратительно тем, что по сути мы снимаем с себя не только юридическую, но и моральную ответственность лечить - дескать, он же сам выбрал. 

И конечно, вопрос о том, какое лечение выбирать - это хорошо, скажем, в дерматовенерологии, когда болезнь может и подождать, и совсем плохо, когда речь идет об ургентных состояниях, в которых ждать, пока пациент примет для себя решение лечится совсем не выгодно.

А Ваша позиция - это прикрытие как раз многих "задерганныч нищих участковых терапевтов с убогим советским образованием и с убогим инвентарем", дабы не учить, не лечить и не, простите, любить. 

Боюсь, коллега, что Ваш поток благородного негодования совершенно не по теме.

Мы обсуждаем ситуацию, когда пациент не выполняет мои ( Ваши) предписания, пропускает мимо ушей мои ( Ваши)  рекоммендации.

При чем здесь ургентные состояния ? 

Потом, медицина не делится на травматологию и дерматовенерологию. Между полюсами лежит много всего, где есть время, и где пациент вполне имеет право голоса. 

Например онкология. Согласиться на операцию? Начать химиотерапию стандартную? Подписаться на экспериментальное лечение ? Тут все не так просто. 

Кроме того, человек хозяин своего тела и в ургентных ситуациях. 

Если человек не хочет быть реанимирован ни при каких обстоятельствах, и не хочет подвергаться никаким операциям, то проведение самых неоложных и благородных травматологических операций на нем есть уголовное преступление. 

Ну так если такое отношение к предписаниям, то такое же отношение к лечению? я немного идеалист, мне нравится и хочется думать, что у врачей (как и у учителей) своя особая миссия. и я не негодую, а скорее грущу. 

Кстати, отвлеченный вопрос. В российском законодательстве такой норма пока нет, да и в американском, если мне не изменяет память, если врач не знал (не имел документов, не получил устных указаний от больного/его близких родственников) про отказ, то уголовки не должно быть, не?

1. Конечно, при отсутствии четких инструкции мы действуем согласно презумпции того, что пациент хочет жить, и согласен подвергнуться любым вмешательствам с этой целью. Если потом выяснится, что он этого не хотел, возможен крупный разговор с семьей, но никаких организационных последствий не будет.

2. Насчет идеализма. Поскольку, как я понимаю, Вы избрали местом своей работы Москву, где и без Вас врачей как собак нерезаных, а не деревню за Тверью или в Зимбабве, где от Вас пользы человечеству было бы не  в пример больше, то я бы предложил исключить слова идеализм, миссия и прочую громкую мишуру из наших бесед.

3. Я полагаю, что Вам хочется быть полубогом, вершащим судьбами коленопреклоненных пациентов, которых Вы несомненно осчастливите своими единственно правильными решениями. 

Ну, это возрастное. У меня прошло и у Вас пройдет.

Увы, времена патерналистской модели медицины канули в лету. 

В общем, если мы будем относиться к нашим пациентам, как к  равным нам человеческим существам, и слегка манипулировать ими для их же блага - в нашем понимании- , это будет совершенно замечательно. Заставлять же кого-то... Увольте. Это взрослые люди в свободной стране, которые могут крушить свою жизнь по собственному разумению во всех сферах, включая здоровье.

Эту реплику поддерживают: Светлана Кузнецова

Доступ к интернету, Иосиф, обычно все только портит. Что ни гугльни про ребенка - все смертельно опасно. То же самое с беременностью. Один раз я прочла, что во время беременности нельзя пить чай с малиной. И картофельные чипсы — там даже была такая фраза "все больше больных детей, рождается у женщин, которые ели картофельные чипсы во время беременности"

А про идеальных - нет, конечно, но есть те, кому веришь

Насчет интернета, Катерина, мне кажется что Вы прекрасно различаете там откровенную чушь. Единственный мой совет будет перестать ходить в русский интернет и в освободившееся время выучить английский. Сейчас практически все приличные медицинские организации в Штатах имеют популярные странички для пациентов. Например, клиника братьев Мейо, госпиталь Джона Хопкинса. Там все очень разумно и понятно написано.

Насчет всего остального - Вы Катерина такой человек, который не может слепо верить ничему. И это нормально. Вы просто должны понять&, что Вам не удастся найти гуру никогда и придется всегда поверять рекомендации врачей своим разумом.

ностальгия же по врачам старого образца, которые все знали, все понимали и все диагностировали голым стетоскопом, не имеет никакого рационального обоснования. Не было таких врачей. Были задерганные нищие участковым терапевты с убогим советским образованием и с убогим инвентарем - знаний, диагностических тестов и возможностей лечить. И им так же не верили, как сейчас.

Понимаете, Иосиф, отличить откровенную чушь можно лишь в той сфере, в которой ты более-менее хоть ориентируешься. Про малину и чипсы простой человек, допустим, просечет. А когда он, взвинченный одышкой любимого чада за спиной, судорожно лазит по интернет-ресурам, где изложены диаметрально противополножные мнения по одному вопросу, а протом натыкается на статью по этому же поводу какого-нибудь известного врача, в которой ему понятны лишь предлоги и запятые, волком завоешь.

Это непростой вопрос даже для довольно образованных людей, пытающихся руководствоваться здравым смыслом.

Если у любимого чада одышка, то надо не лазить по интернетам, а звонить в скорую, или врачу, с которым гарантирована прямая связь немедленно, или тащить в приемный покой. 

Если же ситуация менее срочная, то интернет возможен, но что делать с русским интернетом я не знаю. Возможно есть сайты на русском , аналогичные клинике братьев Мейо, и их надо просто найти. В англоязычном интернете просто  - я уже писал здесь. 

Вот смотрите на примере.

Молоденькая девушка беременна. Она ходит в женскую консультацию, делает все анадизы и обследования. Вроде все ОК. За неделю до родов она замечает водянистые выделения в промежности. Идет в консультацию, там гинеколог даже не смотрит ее и отправляет домой со словами "все в порядке, нанутся схватки - ехай в роддом или вызывай скорую помощь". Она почитала интернет, где пишут как о возможности подтекания околоплодных вод, так и о расслаблении тазового дна перед родами, в связи с чем сдавленный маткой мочевой пузырь слегка может подтекать. Девушка считает врача консультации достаточно компетентным, ходит еще дней 5, наконец у нее начинаются первые схватки, и она едет в роддом. В роддоме ее чуть не убили за такую беспечность: плод уже почти в безводном состоянии испытывает гипоксию. К счастью заканчивается все хорошо, все живы-здоровы. Роженицу и ребенка в роддоме накалывают антибиотиками и выпинывают домой. Никто не говорит ей о необходимости восстановления флоры кишечника. Далее молодая кормящая мамочка и малышка маются от дисбактериоза. Приходящий по графику на дом педиатр (каждый день в первый месяц) тратит на осмотр ребенка минуты по 2 и бегом дальше. На вопросы молодой мамы о своих запорах и коликах у ляльки завуалированно бормочет, что все еще наладится. А при осмотре полости рта ребенка ни разу не замечает молочницу во рту и насморк у ребенка. Круто?

Наконец молодая семья не выдерживает, выделяет из небогатого бюджета денег на платных врачей, находит причины своих бед (и тоже не так просто) и очень постепенно налаживает свою жизнь.

Не у всех в России есть деньги на платных врачей, т.е. на альтернативные мнения врачей. А по обязательному медицинскому страхования услуги предоставляются вышеописанного качества. Такая фигня, Иосиф...

Очень хороший текст и очень правильный вопрос.

В идеале, в тех случаях, когда есть какое-то пространство для выбора, врачи должны объяснять, на основании каких исходных данных они делают выводы и какие риски есть в случае разных подходов к лечению.

Многие хорошие врачи искренне стараются именно так и поступать, но проблема в том, что и сами они многие решения принимают на интуитивном уровне, а не потому, что у них в голове есть ссылка на какой-то double blind clinical trial. С одной стороны потому, что double blind trial не на каждую ситуацию существует, а частично потому, что всех их прочитать, понять и сравнить тоже редко когда под силу.

Эта ситуация вряд ли изменится принципиально в ближайшее время. Поэтому в советах врачей всегда есть некоторая неопределенность, и в предложенных ими стратегиях лечения всегда есть определенный риск.   

И как мне кажется (и не только мне), как минимум, что имеет смысл сделать пациентам - это научиться как можно лучше обращаться с понятиями неопределенности и риска как таковыми.  Потому что роль пациента в принятии решений, наверное, прежде всего заключается именно в его собственной оценке неопределенности и готовности идти на тот или иной риск, а человеческий ум "по умолчанию" не очень-то заточен под работу с этими понятиями.

Есть отличный сайт на английском - UnderstandingUncertainty.org - имеет смысл его посмотреть, даже если он поначалу может показаться нерелевантным. 

Эту реплику поддерживают: Екатерина Кронгауз

Нельзя научиться оперировать в условиях неопределенности. То есть можно - как часть профессиональной деятельности, но научиться делать это в отношение своего ребенка нельзя - слишком высока эмоциональная вовлеченность. 

другое дело, можно осознавать уровень своего дискомфорта от неопределенности и предупреждать окружающих, когда вы готовы завизжать. Впрочем, обычно это достигается при наборе жизненного опыта без специальных усилий.

У меня родная сестра - врач. Она всегда говорит так: если в тебе нет уверенности, что этот врач дает тебе правильные рекомендации, сходи к другому. Послушай несколько точек зрения специалистов и выбери ту, что тебе кажется наиболее приемлемой. Я примерно так и делаю, если честно. И со своим здоровьем, и с ребенком.

Мария, а чем Вы руководствуетесь, выбирая из мнений разных врачей?

Вот словами как раз и сложно объяснить. Приходится чаще видеть разную полноту предоставления информации и демонстрацию больному возможных вариантов лечения (если они есть)  и их последствий. Например: у человека порваны крестообразные связки. Один врач скажет: надо делать оперцию по протезированию обязательно. Второй: если Вы не собираетесь вести сильно активный образ жизни, то можно и не оперировать. Третий: если не оперировать, нужно постоянно "закачивать" прилежащие мышцы, чтобы сустав держать в правильном положении. Четвертый: без восстановления связок хирургическим путем никакие мышцы не удержат сустав даже при бытовом спотыкании, не говоря уже о более серьезных нагрузках. Кроме того, со временем кости будут истирать мениск и друг друга, что приведет к необратимым измнениям в суставе. Поскольку Вам не 70 лет, я бы рекомендовал восстановить первоначальную конструкцию сустава путем протезирования порванных связок, и тогда эта нога прослужит Вам до смерти. А еще потребуется подготовка перед операцией и серьезная тренировочная реабилитация, т.к. восстановление исходной свободы действия сустава не только повышает качество жизни, но и снижает вероятность повторных разрывов в будущем. Вот примерно так. Подкупает последний врач, хотя и первый своим вердиктом вел больного туда же - в операционную. Может быть, по реабилитацию он собирался сказать уже после операции, а забивать голову больного остальными подробностями просто не счел нужным.

Однако если строение сустава и его компонентов еще как-то можно разобрать неспециалисту, то более "тонкие материи" представляют большую сложность. И возникают такие ситуации, когда более грамотный врач предполагает еще один возможный диагноз (более редкий, допустим) и предлагает больному дифференцировать его с изначально предполагаемым, для чего следует сделать такие-то обследования. Часто больной уже устал от хождения по больницам, потратил кучу денег и воспринимает эту рекомендацию в штыки.

Наибольший разброс мнений обычно бывает по таким распространным ситуациям как детский энурез, например. Вот родители и мечутся между невропатологом, рекомендующим годами поить ребенка седативными препаратами; хирургом-ортопедом, объясняющим энурез родовой травмой шейного отдела, вследствие которой весь позвоночник слегка искривлен, что привело к несимметрии положения тазобедренных суставов и отсюда энурез; нефрологом, который гоняет постоянно на УЗИ почек и заставляет собирать анализы в невероятных комбинациях, что само по себе нелегко с маленьким ребенком. Причем попробовано все и подолгу, но существенных изменений нет - ребенок дудонит каждую ночь. А "знающие" соседки шепчут в уши про своих родственников, которые свозили ребенка к бабушке-знахарке, та пошептала над ребенком, и энурез пропал навсегда. Плюс немалое количество специалистов нетрадиционной медицины от гомеопатии до биорезонансной терапии тоже обещают чудесное исцеление (и имеют, кстати, свой % излеченных). Часто люди пробуют все по очереди - что поможет.

Основная проблема больного в России - отсутствие комплексного подхода к больному как к единому организму. У Вас нога болела, мы Вам ее вылечили. А то, что теперь от лечения ноги у Вас  стала болеть голова - это в соседний кабинет. "К пуговицам претензии есть?" Его футболят от одного специалиста к другому, предлагая сводить их мнения и анализировать их самостоятельно. А как должен это сделать человек без мед. образования? Результат зависит от того, какие статьи в интернете ему попадутся и чей личный опыт ему покажется наиболее применимым к своей ситуации.