Компьютерное зрение, роботы и новые виды терапии. Как сегодня лечат рак

Таргетная и иммунная терапия 

Мануэль Руис-Эчарри, онколог:

Каждая опухоль — это по сути набор специфических мутаций, возникший у конкретного человека. Так как у каждого он индивидуален, современные онкологи делают большую ставку на генетический анализ злокачественного новообразования. Изучив природу мутаций, они, если это возможно, предлагают пациенту индивидуальное лечение, которое будет работать именно у него. Такая терапия называется таргетной (от англ. target — цель, мишень). Она особенно нужна тем, кому не помогли стандартные схемы лечения. Определение генетического «портрета» опухоли, или профилирование новообразования, занимает около 7 дней. Также проводятся специфические обследования, которые позволяют обнаружить микроскопические очаги опухоли или метастазов. Все уточняющие исследования занимают один день. После этого можно начинать лечение. К сожалению, многие раковые клетки во время лечения эволюционируют и меняют свою ДНК, поэтому такой метод не является универсальным, стандартные схемы лечения все еще остаются актуальными.

Еще один новый метод в онкологии — иммунная терапия. Разработке этого вида лекарственного лечения способствовало недавнее раскрытие механизма иммунного ответа при онкологических заболеваниях, за что в 2018 году американец Джеймс Эллисон и японец Тасуку Хондзе получили Нобелевскую премию. Иммунная терапия активизирует собственные защитные силы организма для борьбы со злокачественными клетками. Ее эффективность высока, переносится она удовлетворительно, а побочные эффекты легче, чем у химиотерапии. Иммунотерапевтические препараты стали важной частью противоопухолевого лечения меланомы, рака почки, рака печени, разных подтипов рака легкого, опухолей ЖКТ и других онкозаболеваний. При лимфоме Ходжкина иммунотерапия показывает высокую эффективность даже после трансплантации костного мозга. К сожалению, эффективно применять эту терапию ко всем видам рака невозможно, поскольку иммунная система человека может справиться не со всеми типами опухолей. Поэтому она изначально показана не всем пациентам.

Одно из передовых направлений в иммунотерапии — это CAR-T-клеточная терапия, одобренная для лечения некоторых форм онкогематологических заболеваний (острого лимфобластного лейкоза, крупноклеточной В-клеточной лимфомы). Здесь все начинается с выделения Т-лимфоцитов пациента, их размножения и генетической модификации, в результате которой они начинают «узнавать» опухоль. Далее активированные и модифицированные Т-лимфоциты возвращают в организм пациента, они находят и уничтожают опухоль. Однако есть проблемы, которые ограничивают применение этого эффективного вида лечения. В частности, CAR-T-клеткам довольно трудно попасть к опухоли из-за ее иммуносупрессивного (угнетающего иммунитет) микроокружения. В перспективе решением может стать региональное, а не системное введение CAR-T-клеток (то есть вводить их можно будет непосредственно в опухоль), а также активация Т-клеток на несколько антигенов опухоли. 

Технология RapidArc и высокоточная аппаратура для радиохирургии

Нидаль Салим, радиационный онколог:

Во многие протоколы лечения рака наряду с хирургией и химиотерапией входит радиотерапия. Современные лучевые методы позволяют пациенту сохранять социальную активность, ходить на работу. На смену технологиям облучения 2D пришли 3D, а сегодня используются подходы 4D и выше. В основном это два метода — Rapid Arc и Gated Rapid Arc. Это переводится как «быстрая дуга», что отражает суть работы аппарата. Ранее установку для облучения нужно было вручную расположить под определенным углом по отношению к телу пациента — это занимало много времени и не исключало неточности в наведении. Система Rapid Arc сама вращается вокруг пациента, «находя» опухоль в любом ее положении. А Gated Rapid Arc используется при лечении опухолей тех органов, которые находятся в безостановочном естественном движении (легкие, сердце, печень).

Еще одна область радиационной онкологии — стереотаксическая радиохирургия. Роль скальпеля здесь выполняет пучок радиационных лучей, которые называют гамма- или киберножами. Существует и еще более новое оборудование — аппарат Varian EDGE, отличающийся максимально высокой точностью. Его можно сравнить с острейшим лезвием. Таких установок пока очень мало — единицы во всем мире. Одна из них установлена в EMC.

Дозы облучения при применении стереотаксиса в несколько десятков раз превышают дозы при лучевой терапии, но это позволяет практически избавиться от опухоли или единичных метастазов всего за один-три сеанса. При этом часть клеток может оказаться устойчивой даже к очень высоким дозам облучения, поэтому такая терапия тоже подходит не для всех случаев.

Применение искусственного интеллекта

Алексей Кривошапкин, нейрохирург:

Глиобластома — одна из самых злокачественных опухолей головного мозга. Средняя продолжительность жизни людей с таким диагнозом составляет 14 месяцев. Врачи давно изучают это агрессивное заболевание, но за последние полвека удалось продлить жизнь таким больным в среднем всего на два месяца. Тем не менее, благодаря внедрению технологий, появились пациенты-«долгожители»: три, пять, семь и даже восемнадцать лет жизни с подтвержденным диагнозом глиобластомы.

Почему с глиобластомой так трудно бороться? Потому что она развивается чрезвычайно быстро. Если выполняется лишь частичное удаление такой опухоли, операция может подстегнуть ее рост и даже сократить продолжительность жизни пациента. В настоящее время разработанные алгоритмы компьютерного зрения помогают врачам рассчитать риски математически. Благодаря этой возможности выяснилось, что если оставить опухоль после ее хирургического удаления объемом менее 2,5 кубических сантиметров, то больной достоверно проживет дольше. Остаток опухоли большего размера очень быстро перестраивается и превращается в еще более агрессивную опухоль.

Радикальное удаление опухоли — наилучший шанс для больного стать долгожителем среди людей с аналогичным диагнозом. Для максимально полного удаления новообразования нужны современные технологии. Это операционные микроскопы, оснащенные флуоресцентными блоками для определения границ злокачественной опухоли, методы нейронавигации и интраоперационной визуализации (магнитный резонанс, позитронно-эмиссионная томография).

Около двух лет назад специалисты нашей клиники запатентовали новый метод лечения пациентов с рецидивом глиобластомы. Сейчас его начинают применять нейрохирурги Европы и Америки. Суть заключается в том, что после хирургической резекции опухоли в образовавшейся полости размещают мягкий пластиковый баллон, который раздувают в соответствии с границами опухоли. Затем после контроля его позиции с помощью ультразвукового сканирования в баллон вводится источник электронного облучения. Медицинские физики могут быстро и точно рассчитать необходимую лечебную дозу. Этот метод называется баллонная электронная брахитерапия. Он не требует значительного операционного времени, безопасен для больного и медицинского персонала. Метод используется в общей онкологии. Усовершенствование технологии для нейроонкологии и внедрение методики в процесс лечения рецидива глиобластомы в рамках клинического исследования показали впечатляющие результаты, которые дают надежду пациентам на значительную прибавку в продолжительности и качестве жизни после операции.

Персонализированное лечение в онкогинекологии и роботизированные операции

Владимир Носов, хирург-онкогинеколог:

Среди последних достижений онкогинекологии стоит отметить прогресс онкогенетического тестирования. Большие надежды возлагаются на персонализированную медицину, а также на выявление конкретных молекулярных поломок и таргетную терапию.

Еще одно современное направление развития онкогинекологии связано с сохранением возможности иметь ребенка. Многим молодым женщинам неоправданно рекомендуют радикальное лечение, будь то хирургия или лучевая терапия, хотя современная медицина имеет достаточный инструментарий для сохранения гормональной и репродуктивной функции, возможности биологического материнства. Эти варианты лечения не ухудшают прогноз и не ведут к потере драгоценного времени. Речь в том числе о щадящих операциях, сохраняющих орган или его часть. Так, например, роботизированные операции (с использованием робота «Да Винчи») при раннем раке шейки матки позволяют наиболее аккуратно удалить шейку с образованием и окружающими тканями, не затрагивая матку и придатки. При более поздних стадиях яичники можно предварительно разместить выше области будущего облучения или даже удалить и заморозить, а затем пересадить яичниковую ткань обратно при достижении стойкой ремиссии. Таким образом, у женщины остается высокий шанс впоследствии, когда заболевание отступит, стать матерью. Очень важно, чтобы разговор о сохранении способности иметь детей состоялся на первой консультации онколога. Маловероятно, что у женщины будет готовность и возможность отступить от уже начатого плана онкологического лечения позже.

Щадящие операции при раке груди

Искра Даскалова, хирург-маммолог:

В последние десятилетия проблема рака молочной железы все реже решается объемным хирургическим вмешательством. Многие пациентки имеют возможность сохранить и грудь, и качество жизни без ухудшения прогноза заболевания. Уже давно доказано, что для пациенток с ранней стадией болезни щадящие (органосохраняющие) операции и последующая лучевая терапия ничем не уступают радикальной мастэктомии. Данные последних лет показывают, что онкологический прогноз у таких пациенток даже лучше.

Одновременно уменьшается и травма в подмышечной области. Раньше при раке молочной железы удаляли все подмышечные лимфоузлы. Сейчас для того, чтобы определить наличие метастазов — а это один из важнейших этапов установления стадии рака, — удаляют только так называемые сторожевые лимфоузлы — ближайшие на пути распространения опухоли, обычно от одного до трех. Пациентам с «чистыми», «свободными» от опухолевых клеток сторожевыми лимфоузлами не нужно удалять остальные лимфоузлы. Их сохранение помогает избежать серьезных осложнений, таких как отек руки (лимфедема). Таким образом, органосохраняющие операции имеют меньше послеоперационных осложнений, итоговый результат лучше, а качество жизни пациентки гораздо выше. При выборе клиники нужно иметь в виду, что для обнаружения сторожевых лимфоузлов в ней должно быть отделение ядерной медицины и возможность провести лимфосцинтиграфию.

В радикальном удалении молочной железы нуждаются около 30 процентов заболевших женщин, часто это связано с неблагоприятным соотношением размера груди к размеру опухоли, поскольку удалить новообразование нужно в пределах здоровых тканей. Даже когда речь идет об удалении груди, остаются возможности для последующей реконструкции с хорошими косметическими результатами.

Автор: Касатонова Елена

Институт онкологии Европейского медицинского центра EMC — экспертная клиника международного уровня. Здесь пациенты могут получить весь комплекс услуг в одном здании: диагностику, таргетную терапию, иммуно- и химиотерапию, хирургию любой сложности, лучевую терапию, реабилитацию, психологическую поддержку пациента и его семьи. Лечение проводится по современным международным протоколам. Клиника оборудована по последнему слову техники: диагностическое оборудование экспертного уровня, 12 операционных блоков, хирургический робот последнего поколения da Vinci Si HD, отделение ПЭТ/ ОФЭКТ-диагностики с собственной лабораторией по производству радиофармпрепаратов, единственная в России сверхточная система для радиохирургии и лучевой терапии Varian EDGE, система для проведения интраоперационной лучевой терапии. Для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план лечения, согласованный несколькими специалистами в области онкологии, радиологии, лучевой терапии, онкохирургии из США, Европы, Израиля и России.