«Органы теряются, пациенты умирают».‎ Как бюрократия не дает трансплантологам лечить детей

Как хирургам пришлось 11 часов согласовывать пересадку почки ребенку

13 мая хирург Надежда Бабенко уволилась из НЦЗД. Решение она приняла после того, как ей пришлось 11 часов согласовывать с руководством центра операцию по трансплантации почки ребенку.

Врач рассказала «‎Снобу», почему на согласование ушло столько времени:‎ «Администрация НЦЗД ‎обязала нас взять медикаменты в аптеке центра и провести операцию с использованием именно этих лекарств. Но в аптеке эти препараты предназначались для абсолютно другого ребенка, находившегося в листе ожидания. Мы созвонились с его родителями, поняли, что администрация не согласовала с ними использование его лекарств для другой пациентки — девочки, которую мы и должны были оперировать. Если бы мы без согласования ввели ребенку лекарства‎, предназначавшиеся для другого пациента, то нарушили бы приказ администрации, который вышел примерно за две недели до случившегося». При этом, по словам врача, представители администрации не давали письменных распоряжений, а «‎только на словах» говорили, что лекарства нужно взять именно из аптеки НЦЗД, хотя у врачей были препараты, предоставленные другим благотворительным фондом для лечения девочки — их, как утверждает Бабенко, руководство запретило использовать для операции.

Мать ребенка, чьи препараты руководство НЦЗД приказало использовать для лечения девочки, попросила Надежду Бабенко не делать этого. «‎Я пообещала не трогать препараты ее сына, — рассказывает "Снобу" хирург. — В итоге мы взяли лекарства, которые предназначались девочке, — не из аптеки НЦЗД — и пересадили почку. Вместо проведения операции в 6:00, мы смогли приступить к ней только в полдень. Слава богу, все прошло хорошо. Ребенок сейчас находится в другой клинике, куда его перевели под расписку родителей».

Всю ситуацию Бабенко считает «‎мракобесием, не имеющим ничего общего с медициной»: «‎Администратор, который давал распоряжения, как сидел в своем кресле, так и сидит. А я беру ребенка в двенадцать часов дня в операционную, и Михаил Михайлович пришивает ему трансплантат, который имеет увеличенный из-за долгого согласования срок консервации. Кто в итоге отвечает за жизнь пациента? Администратор или врач? Почему он позволяет себе так наплевательски относиться к судьбе ребенка?» ‎ ‎ ‎ ‎

«‎В центре стало небезопасно оперировать детей»‎

Михаил Михайлович, о котором говорит Надежда Бабенко, — это хирург-трансплантолог Михаил Каабак. Он тоже решил уволиться из НЦЗД: «‎18 мая я написал заявление об уходе в связи с невозможностью исполнять должностные инструкции. Спустя два дня меня уволили за неоднократное нарушение трудовой дисциплины. В центре стало небезопасно оперировать детей после распоряжения администрации от 20 апреля о запрете на использование лекарств, которые не прошли через аптеку института. Лечение 300 детей, которых мы обследуем, оказалось “вне закона”, поэтому мы написали заявление об уходе. Им нужно либо заменять лекарства, либо продолжать давать подобранные медикаменты нелегально, не фиксируя это в истории болезни. И то, и другое нарушает безопасность лечения пациентов». ‎

Бабенко и Каабаку не первый раз приходится покидать Национальный центр здоровья детей. Осенью 2019 года Михаил Каабак и его команда ушли из НЦЗД после того, как глава учреждения Андрей Фисенко заявил, что хирургов не будут оформлять на полную ставку из-за применяемого ими во время операций препарата — алемтузумаба (используется для подавления иммунной системы, чтобы пересаженные органы прижились. — Прим. ред.). Такого наименования нет в относящихся к пересадке органов протоколах Минздрава.

В 2019-м увольнение Михаила Каабака и его команды вызвало большой скандал. Тогда из-за вынужденного ухода хирургов одна из пациенток Каабака, годовалая Анастасия Орлова не дождалась операции и умерла. 26 ноября 2019 года по поручению тогдашнего министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой Каабака и других врачей вернули в НЦЗД. Но на этом конфликты с администрацией центра не закончились.

«Спустя всего три месяца после восстановления, в ‎феврале 2020 года администрация НЦЗД попыталась уволить ключевых сотрудников нашей команды: моего заместителя и специалиста по диализу. Тогда снова вмешался Минздрав и разрешил ситуацию, — рассказал ”Снобу” Михаил Каабак. — Дальше начались другие проблемы — центр ‎неэффективно взаимодействовал с благотворительными фондами, которые закупают для нас необходимые препараты. В частности, перед летними отпусками 2020 года мы оформили медицинские комиссии и консилиумы для 18 пациентов, чтобы администрация обратилась в фонды для закупки препаратов. По окончании отпусков выяснилось, что ни один препарат не был закуплен. Тогда мы самостоятельно обратились в фонды и продолжили оперировать. В апреле 2020 года вышло распоряжение о том, что препараты можно покупать только через аптеку НЦЗД. Это стало блокировать нашу деятельность не только по трансплантации органов, но и по амбулаторному сопровождению детей после операции».

В чем особенность протокола, по которому команда Каабака проводит операции

Михаил Каабак и врачи, работающие с ним, при операциях по пересадке почки используют препарат алемтузумаб. Он не предназначен для проведения таких операций, обычно его применяют для лечения рассеянного склероза. Но алемтузумаб позволяет подавлять иммунную систему, повышая таким образом приживаемость пересаживаемых органов. То есть в операциях Каабака алемтузумаб был препаратом «офф-лейбл» — использовался по показаниям, которые не были упомянуты в инструкции. Такой подход разрешен законом «Об основах охраны здоровья граждан». Используемый протокол проведения операций, по словам самого Каабака, одобрен международным сообществом. С ним согласен руководитель отделения трансплантации почки и поджелудочной железы НИИ скорой помощи имени Склифосовского Алексей Пинчук. Он утверждает, что схема команды Каабака хоть и не считается основной, но «в мире достаточно широко используется».

Схему по пересадке почки на основе алемтузумаба использовали в нескольких клинических исследованиях, которые проводят с 2010-х годов. Подобные исследования проводили и Михаил Каабак вместе с Надеждой Бабенко — в 2013 году они опубликовали статью в журнале Pediatric Transplantation, где описывается 101 случай пересадки почки у детей. Работу российских хирургов активно цитируют коллеги.

При этом главный трансплантолог Минздрава Сергей Готье заявлял, что знает пациентов, которым после операций по схеме Каабака из-за осложнений приходилось делать повторную пересадку почки. Еще один врач — заведующий отделением трансплантации почки Российской детской клинической больницы Алексей Валов — рассказывал, что использование алемтузумаба приводит к бактериальным и вирусным осложнениям, но не сразу, а через какое-то время после операции.

«Управление трансплантологией у нас в стране получается не очень качественным»‎

По словам Михаила Каабака, в России нет официальных критериев, по которым можно было бы в масштабах страны оценить процент выживаемости пациентов после пересадки органов с учетом использованных технологий: «Без этих данных Минздрав не сможет понять, одобрять ли тот или иной протокол. Из-за отсутствия такого инструмента управление трансплантологией у нас в стране получается не очень качественным. Ярче всего это иллюстрирует законопроект “О донорстве органов и их трансплантации”, который Минздрав готовит уже восемь лет и никак не закончит». Подготовка нового закона «‎О донорстве органов человека и их трансплантации» началась в 2012 году. ‎Он так и не был внесен в Госдуму.

Решением проблемы, как отмечает Каабак и специалисты в области медицинского права, могло бы стать принятие регистра доноров и трансплантаций — системы, позволяющей врачам получать нужную информацию о донорах, пациентах с трансплантированными органами и о самих органах на едином ресурсе. О подобном регистре говорится, например, в законопроекте «О регулировании трансплантации костного мозга и стволовых клеток», который внесли в ГД 13 апреля 2021 года. Но в этом документе задается только рамка для последующего определения данных, которые будут вносить в регистр.

Сейчас Минздрав пользуется тремя регистрами: первый фиксирует лекарства, которые люди получают бесплатно после трансплантации органов, второй включает персональные данные пациента, дату трансплантации и институт, где сделана операция, третий содержит данные о пересаженных органах и центрах трансплантации, но не включает персональные данные пациента и тем самым нарушает установленные рамочные правила. Таким образом, ни один из трех регистров не позволяет вычислить выживаемость пациентов после операции по пересадке органов. Михаил Каабак сказал «‎Снобу»‎, что из-за этого и возникают «‎кризисы» вроде скандальных увольнений хирургов: «В России около 50 трансплантологических центров, и в каждом из них своя методика проведения операций. Оценить их эффективность без общепринятого регистра невозможно. Никто из специалистов не удовлетворен результатами трансплантации органов, которые работают не вечно. Органы теряются, пациенты умирают. Поэтому работа над улучшением протокола идет постоянно, каждый день».‎ При этом сам Каабак вместе с коллегами разработал свой прототип регистра и представил его в Минздраве, но, по словам хирурга, это ни к чему не привело — работу над его предложением отложили до конца пандемии.

«Сотрудники центра заперли в одном крыле неугодных пациентов‎»‎

«Состояние родителей детей, ожидающих операции, можно назвать отчаянием. У всех сдают нервы. Они не намерены отказываться от своих врачей. Вопрос в том, как мы будем добиваться возвращения хирургов. Никто не хочет идти обратно в НЦЗД, потому что то, что они делали с нами на протяжении двух лет, и то, как они поступают по отношению к нам сейчас, — это фашизм в натуральном виде. Мы не доверяем этому центру‎»‎, — рассказала «‎Снобу» представитель инициативной группы родителей пациентов Михаила Каабака Марина Десятская. Ее ребенок — один из 300, нуждающихся в обследовании после пересадки: «Ни в одном из существующих центров нас не могут принять в таком количестве без каких-то последствий. В НЦЗД уволили наших врачей, остались два нефролога. В центре не осталось ни одного человека, который хоть раз в жизни проводил операцию по пересадке. Кто всех нас будет лечить?»‎

Родители обратились с жалобами на ситуацию в Минздрав, к председателю комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрию Морозову, советнику российского президента Александре Левицкой, а также в московскую прокуратуру. В НЦЗД родителям сообщили, что центр исполняет свои обязательства по оказанию медпомощи в полном объеме. В Минздраве им сказали, что 21 апреля посетили НЦЗД и выяснили, что «все необходимые лекарственные препараты для лечения детей в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами медпомощи в центре имеются».

Мария Десятская рассказала «‎Снобу»‎, что 26 мая в НЦЗД пришла с проверкой прокуратура: «‎Сотрудники центра заперли в одном крыле неугодных пациентов — прооперированных или нуждающихся в более дорогостоящей помощи детей. Им было запрещено выходить. Пришел врач, попросил не высовываться. Соответственно, прокуратура увидела только тех пациентов, которые находятся в НЦЗД неделю-полторы. Они еще не нуждаются в помощи, с которой у центра проблемы. Понятно, что у родителей этих детей пока претензий нет. Затем помощника прокурора отвели в аптеку при НЦЗД, где показали наличие препаратов. Они могут физически продемонстрировать бутылек, но нашим детям лекарства не дают. Есть лекарства, которые предоставляют благотворительные фонды, но, по словам сотрудников, использование препаратов, взятых не из аптеки НЦЗД, нарушает федеральный закон (в распоряжении "Сноба" есть аудиозапись со словами сотрудницы центра об этом. — Прим. ред.)». Всего, по словам родительницы, запертыми в отделении остались четыре человека: двое сопровождающих — мать и бабушка — и двое детей в дневном стационаре. Десятская утверждает, что у пациентов не было возможности выйти в коридор и добраться до туалета.

«‎28 детей нужно обязательно прооперировать»‎

Михаил Каабак остается в НЦЗД до 31 мая. Пока он ходит на работу, читает лекции, общается с медиа и госорганами, чтобы разрешить сложившуюся ситуацию. Надежда Бабенко уже ушла из НЦЗД, теперь она консультирует пациентов и врачей на всей территории страны.

Команда Михаила Каабака, по его словам, единственная в стране проводит операции детям весом до девяти килограммов. «‎Коллеги из других учреждений сказали, что будут пытаться взять наших пациентов, за что мы им очень благодарны. Но пациентов пугает перспектива того, что ребенку попытаются пересадить почку по другой технологии, которая пока не доказала свою эффективность. Трудно объяснить им, почему не получается использовать эффективную методику, но Минздраву предстоит это сделать. 28 детей из листа ожидания находятся на диализе. Они не погибнут от почечной недостаточности, но могут пострадать от осложнений тех методов лечения, которые применяются. Вероятность неприятных событий для ребенка на диализе выше, чем для пациента с почечным трансплантатом. 28 детей нужно обязательно прооперировать. Сложно сказать, когда у них могут произойти осложнения. Речь идет о месяцах, но не о днях. Делать точные прогнозы невозможно»‎.

Подготовили Асхад Бзегежев, Александра Юдина

Больше текстов об экономике, политике и обществе — в нашем телеграм-канале «Проект “Сноб” — Общество». Присоединяйтесь