Врачи не выгорают, они страдают от моральной травмы

Врачи не выгорают, они страдают от моральной травмы

Саймон Дж. Талбот и Уэнди Дин

Врачей на передовой здравоохранения сегодня сравнивают с идущими в бой солдатами. Это хорошая метафора. Врачи, как и солдаты, часто сталкиваются с серьезной и нераспознанной угрозой их благополучию — моральной травмой.

Моральную травму часто неверно характеризуют. У ветеранов боевых действий ее диагностируют как посттравматическое стрессовое расстройство, а у врачей ее принимают за выгорание. Но без понимания ключевой разницы между выгоранием и моральной травмой раны никогда не исцелить, и врачи и пациенты будут и дальше страдать от последствий.

Выгорание — это сочетание симптомов, к которым относятся истощение, цинизм и пониженная продуктивность. Более половины врачей находят у себя хотя бы один из них. Но суть выгорания плохо соотносится с врачами: она предполагает утрату ресурса и устойчивости, качеств, которые большинство врачей хорошо отточили за десятилетия интенсивного обучения и изматывающей работы. Даже в клинике Майо, которая отслеживала, исследовала и предпринимала меры против выгорания более десяти лет, треть врачей находят у себя его симптомы.

Термин «моральная травма» впервые был применен для описания состояния солдат, возникающего в ответ на их действия во время войны

Мы верим, что выгорание само по себе является симптомом чего-то большего — нашей сломанной системы здравоохранения. Все более усложняющаяся сеть глубоко противоречивых обязательств врача — перед пациентами, перед собой и перед работодателями — и сопровождающая их моральная травма ведут экосистему здравоохранения к критической точке и вызывают крах сопротивляемости.

Термин «моральная травма» впервые был применен для описания состояния солдат, возникающего в ответ на их действия во время войны. Он означает «совершение, неспособность предотвратить, наблюдение или узнавание о действиях, которые нарушают глубоко укорененные моральные убеждения и ожидания». Журналистка Дайен Сильвер описывает его как «глубокую душевную травму, которая пронизывает личность человека, его чувство морали и отношение к обществу».

Моральная травма в здравоохранении — это не угроза убийства другого человека в условиях войны. Это неспособность обеспечить наилучшую помощь и исцеление в условиях здравоохранения.

Большинство врачей идут в медицину по зову сердца, а не из карьерных соображений. Они идут в профессию, желая помогать людям. Многие подходят к этому с почти религиозным рвением, перенося нехватку сна, потерянные годы молодости, огромную цену упущенных возможностей, напряженные отношения в семье, финансовую нестабильность, невнимание к собственному здоровью и множество других трудностей. Каждое препятствие дает урок выносливости во имя цели, которая, начиная с третьего года в мединституте, призвана обеспечить наилучшую помощь пациентам. Неспособность постоянно отвечать на нужды пациентов сильно влияет на благополучие врача — это суть последующей моральной травмы.

Постоянная угроза судебного преследования заставляет врачей чрезмерно обследовать и чрезмерно реагировать на результаты обследования, иногда нанося вред пациентам, чтобы избежать исков

В условиях все более бизнес-ориентированного и направленного на получение прибыли здравоохранения при принятии медицинских решений врачи должны держать в голове множество факторов, не связанных с наибольшей пользой для их пациентов. Финансовые соображения — больниц, систем медицинского обслуживания, страховых компаний, пациентов, а иногда и самого врача — приводят к конфликту интересов. Электронные истории болезни, которые отвлекают от общения с пациентом и фрагментируют его, но которые чрезвычайно эффективны для отслеживания продуктивности и других бизнес-метрик, перегружают врачей задачами, не имеющими отношения к высококачественному личному взаимодействию. Постоянная угроза судебного преследования заставляет врачей чрезмерно обследовать, чрезмерно интерпретировать и чрезмерно реагировать на результаты обследования, иногда активно нанося вред пациентам, чтобы избежать исков.

Рейтинг удовлетворенности пациентов и сайты с рейтингами врачей и отзывами дают пациентам больше информации о выборе врача, больницы или системы медицинского обслуживания. Но эта практика может привести к тому, что врачи не будут давать необходимые, но нежеланные советы пациентам, а также к чрезмерному лечению ради удовлетворения некоторых пациентов. Интересы бизнеса могут стимулировать врачей направлять пациентов внутри своего медучреждения, даже зная, что это отсрочит оказание помощи или что оборудование или уровень коллег внутри этого медучреждения не наилучшие.

Прокладывание этического пути через эти чрезвычайно противоречивые стимулы эмоционально и морально выматывает. Постоянное лавирование между клятвой Гиппократа с десятилетиями обучения и реальной необходимостью извлекать прибыль из людей в их самом больном и уязвимом состоянии — порочно и неразумно. Ежедневно испытывать страдания от невозможности оказать пациенту необходимую помощь очень больно. Эти рутинные, непрерывные предательства доверия и нужд пациентов служат примером «смерти от тысячи порезов». Каждый из них, нанесенный по отдельности, может зажить. Но повторяемые ежедневно, они сливаются в моральную травму здравоохранения.

Врачи — это канарейки в угольной шахте здравоохранения, и они убивают себя с ужасающей скоростью

Врачи — это умные, крепкие, выносливые, находчивые люди. Если бы был способ вытащить себя из этой ситуации, работая усерднее, умнее или просто по-другому, они уже давно бы это сделали. Многие врачи обдумывают уход из здравоохранения, но большинство этого не делает по множеству причин: мало навыков для смены профессии, долги и верность своему призванию. И они остаются — раненые, отстраненные и все более несчастные.

Чтобы лечением пациентов занимались сострадающие, вовлеченные и высокообразованные врачи, управленцы здравоохранения должны понимать и признавать, что это не выгорание. Врачи — это канарейки в угольной шахте здравоохранения, и они убивают себя с ужасающей скоростью (вдвое чаще, чем служащие военные), сигнализируя, что с системой отчаянно что-то не так.

Простое решение в виде введения программ благополучия врачей или найма сотрудников по благополучию не разрешит проблему. Также не разрешит ее перекладывание решения на самих врачей: вводя командную работу, создавая гибкие расписания и ротацию «по необходимости» в экстренных ситуациях, стимулируя врачей практиковать ментальные практики, медитации и релаксационные техники, а также проходить когнитивно-бихевиоральную терапию и тренинги выносливости. Нам не нужна команда «Лавандового кода» ¹, которая распространяет «информацию по профилактической и текущей поддержке и раздает такие вещи, как ингаляторы с ароматерапией, здоровые снэки и воду» в ответ на эмоциональный срыв. Эти команды обеспечивают такую же поддержку, как службы экстренного реагирования оказывают в зонах бедствий, но «зона бедствий», где действуют эти команды, — это ежедневная рутина во многих крупных медицинских центрах страны. Ни одна из этих мер не способна изменить институциональные модели, наносящие моральные травмы.

Что нам нужно, так это руководство, желающее признать человеческие затраты и моральные травмы в результате множества противоречивых обязательств. Нам нужно руководство, имеющее смелость противостоять этим противоречащим запросам и минимизировать их. Врачам нужно обеспечивать уважение, автономию и полномочия принимать рациональные, безопасные, доказательные и финансово ответственные решения. Навязывание решений руководством в медицинской практике приводит к деградации и в конечном счете неэффективно.

Нам также нужно, чтобы пациенты спрашивали, что будет для них лучшим лечением, и требовали, чтобы их страховая компания, больница или система медобслуживания обеспечили это

Нам нужны руководители, которые понимают, что забота о врачах приводит к вдумчивому, сострадательному подходу к лечению, что в конце концов хорошо для бизнеса. Со старшими докторами, чьи знания и умения превосходят следующий бизнес-цикл, следует обращаться лояльно, а не как с заменимым, расходным активом.

Нам также нужно, чтобы пациенты спрашивали, что будет для них лучшим лечением, и требовали, чтобы их страховая компания, больница или система медобслуживания обеспечили это — цифровую маммографию, опытного хирурга, своевременный перевод, визит без отвлечения на электронную историю болезни, — чтобы интересы бизнеса (страховой компании, больницы, системы медобслуживания или врача) не перекрывали интересы пациента.

Поистине свободный рынок страховых компаний и медучреждений, свободный от финансовых обязательств, накладываемых на врачей, обеспечил бы саморегуляцию и медицинскую помощь, направленную на интересы пациента. Именно на эти цели следует ориентироваться, чтобы создать обоюдно выигрышную ситуацию, где благополучие пациента коррелирует с благополучием врачей. Таким путем мы сможем избежать существующей моральной травмы, связанной с бизнес-составляющей здравоохранения.

Саймон Дж. Талбот — пластический хирург из Brigham and Women’s Hospital и доцент хирургии в Гарвардской медицинской школе. Уэнди Дин — психиатр, вице-президент по развитию бизнеса и начальник медицинской службы в Henry M. Jackson Foundation for the Advancement of Military Medicine. Перевод статьи: Федор Катасонов.

Федор Катасонов, педиатр Центра врожденной патологии GMS Clinic, автор книги «Федиатрия. Нетревожный подход к ребенку»:

На первый взгляд, эта заметка имеет мало отношения к российскому здравоохранению. Здесь упомянуто множество нюансов, по которым наши системы не совпадают: выбор программы медицинского обслуживания, качество подготовки врачей, степень их самоотверженности и устойчивости, меры по борьбе с выгоранием (программы благополучия, «лавандовый код» и прочие изобретения медицины первого мира), а также — до недавнего времени — постоянные судебные разборки. (До недавнего времени — потому что в последние несколько лет судебное преследование врачей стало любимым видом спорта наших ведомств.)

Однако этот текст актуален и у нас. Во-первых, он ставит важный вопрос дифференциальной диагностики. Выгорание и моральная травма имеют разное происхождение, разные проявления и по-разному профилактируются и лечатся. Их объединяет какой-то набор общих симптомов, который может вводить в заблуждение. И если работа с выгоранием — это уже рутина многих психологов, то работа с моральной травмой может быть куда сложнее и дольше.

Есть множество клиник, где врачей заставляют брать анализы и проводить дорогостоящее обследование, чтобы увеличить прибыль

Во-вторых, если посмотреть глубже, то оказывается, что проблема моральной травмы точно так же касается и наших врачей. На моих глазах, когда я работал в городской больнице, перекраивалась работа в медучреждениях Москвы. От врачей стали требовать выполнения как клинических (часто устаревших или избыточных), так и медико-экономических стандартов (из-за невыполнения которых медучреждение может недополучить денег от страховой компании). Но эти стандарты часто не соответствуют интересам конкретного пациента. Избыточное обследование или избыточная продолжительность госпитализации ради выполнения стандартов — точно такая же головная боль российских врачей, как и американских. Однако первых часто спасает то, что они даже не догадываются, что вредят пациенту. Незнание современных доказательных методов и тактик ведения пациентов уберегает многих врачей от моральной травмы. Однако те, кто понимают абсурдность ситуации, сильно страдают, находясь в рамках государственной системы здравоохранения.

Вне этих рамок есть другая крайность — жесткий бизнес многих частных клиник. Лично мне повезло работать в условиях, где рубль не ставится во главу угла. Такие клиники понимают важность репутации и уделяют главное внимание качеству помощи, а не лишней копейке. Однако есть множество клиник, где врачей заставляют брать анализы и проводить дорогостоящее обследование, чтобы увеличить прибыль. При этом не всегда можно придраться к их назначениям, если подходить с точки зрения тех же устаревших, принятых Минздравом, стандартов. Но с точки зрения помощи пациенту эти обследования часто приносят больше вреда, чем пользы. То же самое, аналогично описанному в статье, касается направления к другим специалистам. Врач как никто другой знает своих коллег и, направляя к единственному в клинике ЛОРу или неврологу, он может наносить себе очередной «порез», понимая, что уровень компетентности коллеги не оптимален, что есть возможность помочь пациенту лучше, но эта возможность ограничена внутренними инструкциями клиники, запрещающими рекомендовать сторонних специалистов, если в клинике есть свои. Необходимость лавировать между пользой для пациента и пользой для работодателя — это причина моральной травмы в частной медицине.

_______________

1 Лавандовый код — по аналогии с Синим кодом, сигналом экстренной ситуации в американских больницах, — сигнал, требующий незамедлительного реагирования команды специалистов, когда пациент,  член его семьи или врач достигли эмоционального предела (примечание переводчика).